Рецидивный и метастатический рак молочной железы

фото Рецидивный и метастатический рак молочной железы
При рецидивах и отдаленных метастазах рака молочной железы, несмотря на расширяющиеся возможности химиотерапии, роль лучевой терапии в их комплексном лечении достаточно велика.
Локальный рецидив на грудной стенке после мастэктомий является обычно признаком значительного распространения заболевания. Рецидивы на грудной стенке размерами менее 3 см, в подмышечные или парастернальные лимфатические узлы, срок возникновения рецидива более 2 лет после основного лечения — являются прогностически благоприятными.

При возникновении рецидива на грудной стенке в зоне бывшего операционного поля вопрос о возможности проведения лучевой терапии решают индивидуально, в зависимости от количества очагов, спаивания их с грудной стенкой, наличия или отсутствия инфильтративного роста, с учетом характера проводимого ранее лучевого лечения. При возможности их хирургического удаления в дополнение может быть проведено облучение зоны рубца электронами 6—9 МЭВ или гамма-лучами, фотонным пучком с касательных полей, РОД 2 Гр и СОД 44—46 Гр, если ранее лучевая терапия не применялась или подводилась доза не более 46 Гр. При множественных очагах или инфильтративном росте наиболее рационально широкое облучение грудной стенки обычным фракционированием дозы. Суммарная доза определяется предшествующим лечением и остаточной толерантностью нормальных тканей и колеблется в пределах 30—60 Гр.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах также подлежат лучевому или комплексному лечению.


Если зона метастаза ранее не облучалась, то на всю область подводится суммарная доза 50 Гр, и локально на метастаз — до 60—65 Гр. Повторное облучение следует проводить осторожно, с учетом предыдущей дозы.
Большое значение имеет лучевая терапия влечении гематогенных метастазов. Показаниями к ее проведению являются костная боль, нерезектабельные метастазы в головном, спинном мозге, сдавление метастатической опухолью бронхов и боль в грудной клетке.

Наиболее часто лучевая терапия используется в лечении костных метастазов, которые оказываются достаточно высоко радиочувствительными. В связи с тем, что метастазы РМЖ редко бывают солитарными или единичными, лучевое лечение их имеет свои особенности. Облучение проводится не только зоны рентгенологически определяемого метастаза, а практически всей анатомической зоны, в которой это поражение расположено. Методы более ранней диагностики метастазирования в кости, такие, как радиоизотопное сканирование скелета, свидетельствуют обычно о наличии многих очагов поражения как в разных костях, так и в пределах одной пораженной кости. Поля облучения формируются с учетом включения всей анатомической зоны поражения.

Стойкий болевой синдром, угроза перелома или уже состоявшийся патологический перелом, недостаточная эффективность системных методов лечения являются показаниями для проведения лучевой терапии. При облучении костей таза во избежание энтерита необходимо поочередное лучевое воздействие (с интервалом в 2 недели) на обе половины газа.


При поражении хотя бы одного поясничного позвонка следует облучать весь поясничный отдел позвоночника, грудного — весь грудной, шейного — весь шейный отдел.

Одновременно можно подвергать облучению 2—3 зоны поражения. В многолетней практике использования лучевой терапии в лечении костных метастазов использовались разные режимы фракционирования, дозы — от 2 до 8 Гр. Наиболее рациональным режимом с позиций эффективности, экономичности и возможности избежать тяжелых повреждений оказался режим укрупненного фракционирования РОД 4 Гр 5 раз в неделю, СОД 20 Гр на всю зону поражения. На область рентгенологически определяемого дефекта локально подводится еще 1—2 фракции РОД 4 Гр или 3 фракции РОД 3 Гр.
При облучении шейного отдела позвоночника из-за опасности лучевого миелита следует применять меньшие дозы — 7—8 фракций ОД 3 Гр. Облучение позвоночника может проводиться с двух полей, под углом, с использованием клиньев, или методом ротации в секторе 180-240°.
В последнее десятилетие внедряется в практику метод I—2-фракционного облучения областей скелета РОД 6—8—10 Гр.

Большую проблему для лучевой терапии представляют метастазы литического характера с угрозой перелома или компрессии позвонка, поскольку реализация эффекта лучевой терапии с репарацией кости наступает не сразу, а лишь спустя 2—3 месяца. Кроме того, при генерализованном метастазировании в кости с помощью одной лучевой терапии практически невозможно воздействовать на все зоны поражения.


Поэтому наиболее целесообразно проведение лучевой терапии в комплексе с полихимиотерапией, гормонотерапией, бифосфонатами.

Нужно помнить о том, что эффективность любого терапевтического воздействия на метастатическое поражение костей окончательно оценивается по прошествии 6 месяцев. Продолжительность ремиссии колеблется от нескольких месяцев до 2—3 лет.
При метастазах РМЖ в легкие лучевая терапия проводится, как правило, когда исчерпаны возможности химиотерапии, чаще всего локально на остаточную после лекарственного лечения опухоль, РОД 2 Гр, СОД около 40—45 Гр. При невозможности или неэффективности химиотерапии может быть проведено крупнопольное облучение легких, поочередно, каждое с двух встречных полей, РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.

Лечение метастазов РМЖ в головной мозг осуществляется главным образом с помощью химиолучевого лечения. Сложность диагностики субклинического поражения в головном мозге при наличии отдельных манифестирующих метастазов диктует необходимость облучения всего головного мозга с двух встречных полей РОД 2 Гр до СОД 40 Гр (при РОД 3 Гр, СОД 30 Гр). Эта доза чаше всего достаточна для субклинических поражений. Локально на отдельные метастазы следует подводить СОД не менее 56—60 Гр. Необходимо помнить о том, что лечение метастазов в головной мозг должно начинаться с кортикостероидной терапии, положительный ответ на проведение которой является прогностическим фактором.

При комбинированном лечении после нейрохирургических операций необходимо проведение химиолучевой терапии (профилактическое облучение всего головного мозга РОД 2—3 Гр до СОД 40 Гр по изоэффекту).


Вопрос об облучении ложа опухоли решается индивидуально.
Лучевая терапия метастазов в печень используется редко в связи с малой ее эффективностью, относительно низкой толерантностью нормальной ткани печени, препятствующей подведению лечебной дозы.

Несмотря на значительное расширение возможностей современной химиотерапии при РМЖ, лучевая терапия остается важным компонентом комбинированного и комплексного лечения как в ранних, так и в поздних стадиях заболевания.


Оцените статью: (12 голосов)
4.33 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.