Местнораспространенные формы рака молочной железы

Данные большинства исследователей свидетельствуют о том, что почти половина (30—50%) больных РМЖ впервые обращаются за лечебной помощью в III стадии болезни (T3N1 МО, T0-3N2-3M0, T4N0-3M0).

По определению Hortobagyi G. N. понятие «местнораспространенный рак молочной железы» включает в себя:
• опухоли больших (более 5 см в диаметре) размеров;
• образования небольших размеров, которые занимают большую часть маленькой молочной железы;
• первичные опухоли любого размера, прямо распространяющиеся на кожу молочной железы, вызывая изъязвление, отек («лимонная корка») или сопровождающиеся появлением сателлитов;
• опухоли, распространяющиеся на структуры грудной стенки;
• фиксированные или спаянные друг с другом метастатические аксиллярные лимфатические узлы;
• метастазы в ипсилатеральные парастернальные лимфоузлы.

План лечебных мероприятий местнораспространенного РМЖ включает в себя, как правило, 3 компонента: предоперационный (лекарственная, лучевая терапия или их комбинация), оперативный (различного характера радикальные операции) и послеоперационный (лучевая, лекарственная терапия или их сочетание).


В схему лечения больных с опухолями с ней s-вестным гормонорецепторным статусом или с рецептор-положительными опухолями должна быть добавлена гормонотерапия.

Местнораспространенные формы рака молочной железы подразделяются на операбельные и первично неоперабельные.
Наиболее распространенным подходом к лечению больных с операбельными формами является проведение на первом этапе лекарственной, лучевой терапии или их комбинации.
К преимуществам неоадъювантного лекарственного лечения относят следующие моменты: воздействие на микрометастазы; уменьшение массы опухоли и уменьшение объема выполнения оперативного этапа (до функционально выгодных и органосохраняющих вариантов); определение индивидуальной чувствительности опухоли к использованным противоопухолевым агентам (что важно при выборе схем лечения в послеоперационном периоде).

Пациенткам, ответившим на неоадъювантную полихимиотерапию, впоследствии выполняется радикальная мастэктомия с подмышечной лимфодиссекцией и послеоперационная лучевая терапия на переднюю грудную стенку (РОД 2 Гр, СОД 50 Гр) и все зоны регионарного метастазирования (РОД 2 Гр, СОД 44—50 Гр).


Кандидатами для органосохраняющих операций являются пациентки, достигшие значительной, частичной или полной регрессии опухоли после неоадъювантного лечения.

Эффективность предоперационной терапии может служить одним из критериев прогноза при местнораспространенном РМЖ. При выраженном клиническом эффекте рецидивы и метастазы возникают реже, и сроки их появления удлиняются.
Участи больных с операбельной формой местнораспространенного РМЖ лечение может начинаться с радикальной мастэктомий с подмышечной лимфодиссекцией с последующим лучевым, лекарственным и гормональным адьювантным лечением.
Включение в лечебный комплекс послеоперационной лучевой терапии увеличивает безрецидивную и общую выживаемость больных местнораспространенным РМЖ.

Результаты исследования 82b Danish Breast Cancer Group (3083 больных после радикальной мастэктомий, срок наблюдения — К) лет) показывают достоверное увеличение общей продолжительности жизни с 45 % до 54%, снижение частоты местных рецидивов с 32% до 9% у больных в пременопаузальном периоде при дополнении послеоперационной химиотерапии CMF лучевой терапией (р<0,001).


Та же тенденция прослеживается и у женщин в постменопаузальном периоде, у которых после радикальной мастэктомий гормонотерапия (тамоксифен) дополнялась проведением послеоперационной лучевой терапии. Общая продолжительность жизни увеличилась с 36% до 45% (р<0,03), а частота местных рецидивов снизилась с 35% до 8% (р < 0,001).

Использование ионизирующего излучения в мультимодальной терапии больных местнораспространенным РМЖ способствует абластичности выполнения оперативных вмешательств, дает возможность их выполнения при первично неоперабельных формах заболевания и, наконец, служит основным методом лечения у женщин при наличии противопоказания к выполнению хирургического этапа лечения или отказавшихся от него.
При первично нерезектабельной карциноме задачей лучевой терапии является максимальное разрушение опухолевых тканей для достижения возможности выполнения радикальной операции или полная деструкция опухолевых клеток при самостоятельном лучевом или химиолучевом лечении.

В предоперационном этапе, особенно у больных с первично неоперабельными опухолями, по мнению Patricio и соавт., метод обычного фракционирования дозы остается наилучшим.
При больших по объему опухолях используемая доза излучения вызывает гибель только малого числа злокачественных клеток, так как в этих новообразованиях содержится значительное число гипоксических клеток, которые во многом определяют их радиорезистентность.


Присутствие погибших клеток стимулирует рост оставшихся неповрежденными клеточных популяций опухоли за счет улучшения процессов метаболизма в ней.

Итак, у больных с первично неоперабельной опухолью или при наличии прогрессирования в процессе проведения неоадъювантной терапии облучению подвергаются молочная железа, подмышечная, надподключичная и парастернальная зоны. Границы полей облучения практически те же, что и при ранних формах заболевания, однако увеличение размеров железы, ее деформация, поражение кожи, необходимость подведения максимально возможной дозы требуют соблюдения дополнительных условий:

1. Равномерность облучения тканей молочной железы, несмотря на ее геометрические особенности, вызванные размерами опухоли и самой железы;
2. Адекватность кожной дозы (в отличие от раннего рака, при котором нет необходимости облучения кожи и подкожной зоны, при запушенных карциномах часто имеется вовлечение в опухолевый процесс кожи и подкожных областей). Выполнение этого требования может достигаться с использованием болюса, создавая гомогенное облучение всех тканей молочной железы.


Клинические наблюдения показывают, что исходя из толерантности кожи использование болюса возможно на протяжении 40—60 % курса облучения (ежедневно или через день);
3. Точное соблюдение стыковки между нижней границей надподключичного и верхней границей тангенциальных полей;
4. Минимальное подведение дозы на легкое, на ткань другой молочной железы, сердце;
5. Адекватное облучение парастернальных лимфатических узлов.

Лучевая терапия проводится методом ежедневного облучения 5 раз в неделю с РОД 2—2,5 Гр. Может быть использован метод динамического фракционирования — первые 3 фракции подводятся с РОД 4 Гр, затем лечение продолжается методом классического фракционирования. При всех перечисленных режимах облучения СОД на всю молочную железу составляет 50—60 Гр по изоэффекту, на зоны лимфогенного метастазирования — 44—50 Гр. Необходимо помнить о риске возникновения кардиальных осложнений у больных с левосторонней локализацией опухоли, особенно в тех случаях, когда лучевая терапия сочетается с антрациклинсодержащими схемами полихимиотерапии. У таких больных рекомендуется снижение СОД на парастернальную зону до 40 Гр.

При значительной регрессии опухоли возможно выполнение оперативного вмешательства (чаще всего — в объеме радикальной мастэктомий с подмышечной лимфодиссекцией). Сроки проведения операции зависят от подведенной суммарной очаговой дозы на молочную железу. Если СОД составляет 50 Гр, то операцию желательно провести через 3—4 недели, при увеличении СОД до 60 Гр и более операция может быть отсрочена до 2—3 месяцев для полной реализации лечебного эффекта и полного стихания кожных реакций. Но следует опасаться восстановления биологического потенциала недостаточно сильно поврежденных опухолевых клеток и возрастания угрозы возникновения отдаленных метастазов.

Больным, которым после подведения указанных суммарных очаговых доз выполнение хирургического этапа лечения невозможно, проводится второй этап лучевой терапии. СОД на остаточную опухоль локальным полем составляет 15—25 Гр, на остающиеся метастатические лимфатические узлы — 10—15 Гр.
Через 1—2 месяца после окончания полного курса лучевой терапии вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально, в зависимости от результатов предварительного химиолучевого и гормонального лечения.

Относительно низкая чувствительность местнораспространенной формы РМЖ к действию ионизирующего излучения значительно ограничивает эффективность его применения. Радиорезистентность обусловлена содержанием значительной доли аноксических и гипоксических опухолевых клеток, для повреждения которых требуется доза в 2—2,5 раза превышающая толерантность нормальных тканей. Одним из изучаемых путей улучшения показателей лечения является использование сенсибилизаторов опухолевых клеток к ионизирующему излучению. Наиболее перспективным из них в настоящее время является локальная электромагнитная СВЧ-гипертермия (селективное прогревание опухоли или конгломератов метастатических лимфатических узлов до температуры 42—43 °С).

Поданным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (165 больным местнораспространенным РМЖЛТ±ХТ± гипертермия проводилась в дозах 60 Гр на всю молочную железу, локально на остаточные узлы в подмышечной зоне и в молочной железе 60—74 Гр, срок наблюдения — 8 лет), проведение терморадиохимиотерапии увеличивает частоту полной регрессии опухоли до 35 % против 0 % при лучевом или химиолучевом лечении (р = 0,01); позволяет большему числу больных выполнить оперативное лечение, что приводит к улучшению отдаленных результатов (общая и безрецидивная выживаемость к 8-летнему сроку наблюдения в группе больных после химиолучевого лечения — 24% и 22%, после терморадио-химиотерапии — 43% и 41 %, после терморадиохимиотерапии в комбинации с радикальной мастэктомией — 66% и 65%).

В. П. Летягин с соавт. представляет данные, полученные при лечении 1395 больных с неоперабельным или сомнительно операбельным раком молочной железы (срок наблюдения — 5 лет). В предоперационном периоде проводилось лекарственное, лучевое или химиолучевое лечение. Всем больным была выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, проводилось адъювантное гормональное и химиотерапевтическое лечение.

Наилучшие показатели 5-летней продолжительности жизни были зарегистрированы у больных, получивших до операции химиолучевое лечение (71 %), в сравнении с показателями продолжительности жизни после только лучевого (49%) или только химиотерапевтического лечения (57%).
Увеличение опухолевой дозы в предоперационном периоде до 65— 70 Гр не сказалось на показателях продолжительности жизни больных (5 лет прожили, соответственно 47 ±2,9% и51±4% и без рецидива — 37 ± 2,8 % и 36 ± 3,9 %). Надо подчеркнуть, что больные, получавшие повышенные дозы облучения, имели опухоли в стадии Т4, которые мало реагировали на дозу 50 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения больных раком молочной железы применяется редко, главным образом у пожилых женщин при наличии противопоказаний к операции.


Оцените статью: (12 голосов)
3.75 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.