Ранние формы рака молочной железы

Главная роль в лечении ранних форм рака молочной железы отводится хирургическому лечению (радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция — радикальная резекция). В зависимости от вида хирургического вмешательства определяется и роль лучевой терапии.
При ранних стадиях рака молочной железы, по данным многих исследований (ВОЗ, NSABP В-06, EORTC 10801), выполнение мастэктомий не увеличивает показателей общей выживаемости больных по сравнению с органосберегающими операциями, дополненными лучевой терапией.

Показаниями к выполнению радикальной мастэктомий служат мультицентрический характер роста опухоли, множественные микрокальцинаты на рентгенограмме, центральная локализация опухоли. При отсутствии факторов высокого риска местного рецидива проведение послеоперационной ЛТу этой категории больных не показано, за исключением случаев с локализацией опухоли в центральном или внутренних квадрантах, хотя мнения о необходимости облучения парастернальной зоны противоречивы.

Традиционными показаниями к проведению адъювантной лучевой терапии на парастернальный коллектор являются центральная и внутренняя локализации рака молочной железы Т1— 2N0—2МО.


Частота метастазирования в парастернальный коллектор достаточно высока — 22—55% (без поражения подмышечных лимфатических узлов она составляет 4— 8%). Но локализация опухоли в молочной железе не должна являться основополагающей для назначения лучевой терапии на парастернальный коллектор. Необходимо учитывать размеры первичной опухоли, степень вовлечения подмышечных лимфатических узлов, гистологическое строение опухоли (смешанный, тубулярный рак) Облучение ипсилатсральной парастернальной зоны проводится РОД 2 Гр, СОД 44—46 Гр.

ЛТ после радикальных резекций является обязательным компонентом комплексного лечения с целью предотвращения местного (локо-регионарного) рецидива — деструкции возможно имеющихся микроскопических раковых очагов в органе при мультицентрическом росте или субклинических отсевах первичной опухоли.
Стандартом является облучение оставшейся части молочной железы РОД 2 Гр 5 раз в неделю, суммарно — до 50 Гр. Подведение указанной дозы связано с тем, что она, по мнению ряда исследователей, достаточна для разрушения микроскопических опухолевых очагов, возможно, располагающихся в пораженном органе.
Необходимость проведения ЛТ после органосохраняющего лечения подтверждают данные многих рандомизированных исследований.

Проведенный в Оксфорде метаанализ результатов лечения 20000 больных РМЖ с 20-летним периодом наблюдения убедительно показал (для больных моложе 50 лет), что в подгруппе больных с ранними формами заболевания дополнительная интенсификация местного лечения с помощью послеоперационной ЛТ сокращает риск местного рецидива на 60 % и улучшает 20-летнюю общую выживаемость на 3—6%.

В четырех крупных рандомизированных исследованиях (NSABP В-06, Scottish, Milan, Ontario), результаты которых были представлены на Европейской школе по онкологии (ESO—6—11.03.2004, Милан, Италия), показано явное увеличение частоты местных рецидивов у 3129 больных ранними формами РМЖ без проведения ЛТ после радикальных резекций — с 5—9% до 22—35% при сроках наблюдения от 5,6 до 10,5 лет.
В ГУ РОНЦим.


Н. Н. Блохина РАМН И. В. Высоцкой с соавт. проведен анализ лечения 2236 больных ранними формами РМЖ. Результаты исследования убедительно доказали влияние послеоперационного облучения оставшейся части молочной железы после радикальных резекций в сокращении числа местных рецидивов с 8,5 % до 4,1 % у больных РМЖ T1N0M0; с 31,6% до 2% у больных с T2N0M0; и с 25% до 3 % в группе больных с Tl N1 МО (срок наблюдения — 10 лет).
Необходимо помнить о том, что в случае обнаружения опухолевых клеток по краям разреза, наличия мультицентрического роста в удаленном секторе молочной железы повышение доз лучевой терапии не заменяет нерадикальную операцию. В таких случаях целесообразно обсуждение вопроса о выполнении радикальной мастэктомий.

Анализ частоты возникновения местных рецидивов позволил выявить комплекс факторов прогноза высокого риска их развития. Ими являются:
• наличие опухолевых клеток на расстоянии 2—5 мм от края резекции, исследованных по всему периметру удаленного сектора;
• наличие EIC (extensive intraductal component — распространенного внутрипротокового компонента);
• размеры опухоли более 3 см;
• гистологическая форма «дольковый рак»;
• высокая степень злокачественности G3;
• инвазия сосудов, наличие опухолевых эмболов.

При ранних стадиях РМЖ после РМЭ облучение грудной клетки проводится только при наличии неблагоприятных факторов высокого риска развития местных рецидивов.
С учетом данных показателей определяется и необходимость облучения ложа опухоли (boost) в дозе 10—20 Гр, использования системного лечения, длительность интервала между операцией и ЛТ.

Дополнительное облучение ложа опухоли (boost) снижает риск местного рецидивирования в дозе 10 Гр с 4,6 % до 3,6 % (срок наблюдения — 3,3 года, р = 0,044), в дозе 16 Гр — с 7,3 до 4,3% (у пациенток моложе 40 лет — с 19,5% до 10,2%; срок наблюдения - 5,1 года; п = 5318; р<0,001).
В исследованиях EORTC (2002) СОД на всю молочную железу составила 50 Гр; части больных подведено 16 Гр на ложе опухоли.


5-летняя частота рецидивов в группе с дополнительным облучением ложа опухоли составила 4,3% в сравнении с 6,8% в контрольной группе (р < 0,0001). Чем моложе были женщины, тем более выраженным был эффект (р = 0,02) добавочного радиационного воздействия: 5-летняя частота рецидивов в возрастной группе от 41 до 50 лет — 5,8% и 9,5%, а в возрасте старше 50 лет — 3,0 % и 4,1 % соответственно в сравниваемых группах.

Необходимо отметить, что частота локальных рецидивов после РР, дополненных проведением ЛТ, поданным различных авторов, варьируется отЗ%до 18%, поэтому достаточно сложно оценить истинную роль «бус-та» в снижении частоты местных неудач лечения.
Хотелось бы подчеркнуть, что после удаления опухоли необходимо обязательно маркировать ее края для морфологического определения степени радикальности выполненной операции, а для точности выбора зоны дополнительного послеоперационного облучения ложа удаленной опухоли — пометить его рентгеноконтрастными клипсами.

Локальное облучение ложа опухоли может осуществляться следующими методами:
• кюритерапия (инвазивная радиохирургия);
• дистанционная ЛТ фотонами или электронами;
• интраоперационная ЛТ электронами.

Большое внимание также уделяется внедрению методов дистанционного облучения ложа удаленной опухоли с использованием ЗD-планирования, нескольких фигурных полей, создаваемых многолепестковыми коллиматорами диафрагмам ускорителей или с помощью приставок для 1MRT (модулирование интенсивности лучевой терапии).
Независимо от объема оперативного вмешательства облучение лимфоколлекторов до СОД 44—46 Гр проводится при:
• наличии метастазов в 4 и более удаленных лимфатических узлах;
• прорастании капсулы лимфатического узла (хотя некоторые авторы отрицают необходимость облучения подмышечной области после лимфодиссекции 2-го уровня даже при прорастании капсулы лимфатического узла);
• инфильтрации окружающей клетчатки.

При поражении 6 и более лимфатических узлов целесообразно облучение аксиллярной зоны до СОД 50 Гр с использованием дополнительного «заднего» поля.
Длительность полного курса ЛТ (до 5—6 недель) порождает стремление разрабатывать схемы ЛТ с увеличением дозы за фракцию и уменьшением общего времени ЛТ.
С этой точки зрения представляется интересным канадское исследование, в котором представлены данные о 1204 больных РМЖ Т1—2 pNo (исключались большие молочные железы), медиана прослеженности — 69 месяцев.


У всех больных после органосохраняющей операции проводилось послеоперационное облучение только молочной железы. В первой группе больных (492 пациентки) доза 50 Гр подводилась за 25 фракций (35 дней лечения), во второй группе (515 больных) доза 42,5 Гр была подведена за 16 фракций (РОД 2,65 Гр) за 22 дня лечения. Исследовали косметический эффект и поздние лучевые повреждения.

Поздние лучевые повреждения (оценка через 3 года после лечения) кожи 1 степени были зарегистрированы у 11 % и 8% больных с классическим и ускоренным облучением соответственно. Лучевые повреждения кожи II—III ст. наблюдали у 2% больных в обеих группах. Лучевые повреждения подкожной клетчатки I ст. выявлены у 27% и 32%, а II— IIIст. — у 4% и 5% больных с классическим и ускоренным облучением соответственно.
Через 5 лет частота всех изменений увеличилась на 1—4% в равной степени в обеих группах.
При анализе данной работы необходимо помнить о возможном отсроченном (в сроки наблюдения более 10 лет) ухудшении косметического эффекта при укороченном курсе послеоперационной ЛТ.

Итак, при выполнении адекватной лимфаденэктомии до II уровня при раннем раке молочной железы проведение адъювантной ЛТ на зоны регионарного метастазирования показано при поражении 4 и более лимфатических узлов; нецелесообразно — при отсутствии метастазов в лимфатических узлах.


Назначение адъювантной лучевой терапии пациенткам с поражением 1—3 лимфатических узлов без наличия каких-либо из вышеперечисленных выше факторов риска определяется индивидуально, так как в этой группе риск местного рецидивирования невысок.
Продолжаются исследования по выделению групп больных с хорошим прогнозом, которым ЛТ проводить не обязательно.
До сих пор существует множество мнений относительно места и сроков проведения лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде. Так, Huang и соавт. (2003) отмечает достоверное увеличение частоты местных рецидивов с 5,8 % (при проведении ЛТ в сроки менее 8 недель после оперативного лечения) до 9,1 %, если ЛТ проводилась позднее 8 недель.

Bellon А. и соавт. (2001) в Бостонском исследовании (244 пациентки, срок наблюдения — 135 месяцев) не выявил различий ни в частоте локальных рецидивов (13% и 15%), ни в возникновении отдаленных метастазов (41 % и 40%), ни в продолжительности жизни (34% и 30%) у больных в зависимости от последовательности проведения лучевой или химиотерапии.

К такому же выводу пришли и в Harvard Joint Center for radiation therapy: частота локальных рецидивов остается практически в тех же пределах независимо от того, осуществляется облучение до химиотерапии (7 %) или после нее (7 %).

Принято считать, что если по биологической характеристике опухолевого процесса у больной есть показания к проведению лучевой и химиотерапии, то последовательность их проведения должна решаться с учетом того, что для больной более важно в ее клинической ситуации. При большом риске диссеминации процесса адьювантное лечение целесообразнее начинатьс химиотерапии или химиолучевоголечения. В случае преобладания риска местного рецидива и затруднении в одновременном проведении химиотерапии и лучевого лечения адъювантную терапию необходимо начинать с облучения.

Рекомендации EUSOMA (2000):
• Если XT после операции является обязательным методом лечения и используется как первый метод, то ЛТ должна быть начата не позднее 4 недель после последнего курса XT.
• У пациенток без адъювантной XT лучевая терапия должна быть начата в течение 8 недель после операции.
NB! Проведение ЛТ не может быть отложено более чем на 6 месяцев после операции.

По данным других исследователей, при проведении адъювантной химиотерапии время начала лучевой терапии не должно превышать 12— 16 недель после оперативного вмешательства. В случае если адъювантная химиотерапия не проводится, оптимальный срок начала лучевой терапии после операции — 3—4 недели, а в случае возникновения интеркуррентных заболеваний, наличия послеоперационных осложнений ЛТ может быть отсрочена до 5—6 недель.


Оцените статью: (11 голосов)
3.82 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.