Лучевая терапия при раке молочной железы

В настоящее время лечение женщин, больных раком молочной железы, — сложная и еще окончательно не установленная комбинация хирургического, лучевого, химиотерапевтического, эндокринного и иммунологического воздействий. Имеется множество спорных вопросов, к которым можно отнести проблему места и времени применения лучевого, лекарственного и хирургического компонентов.

Пожалуй, нет другого заболевания, при котором существует такое множество мнений и диаметрально противоположных суждений об эффективности того или иного метода лечения. Почти 70 % всех онкологических больных получают лучевую терапию (ЛТ) как основной вид лечения, либо в виде паллиативного метода, либо в форме адъювантного или неоадъювантного этапа терапии.

Применение фотонного пучка линейного ускорителя с энергией 6— 18 МЭВ (при больших размерах молочной железы использование фотонного излучения энергией 18 МЭВ часто дает более гомогенное распределение дозы), электронов с энергией 8—20 МЭВ, компьютеризированный план лечения, основанный на анализе множественных компьютерных томограмм, наличие опытной физико-дозиметрической команды позволяет создать достаточно гомогенное распределение дозы радиации в мишени с резким падением ее в нормальных тканях.




Трехмерная (трех-пространственная) лучевая терапия с выполнением дозно-объемных гистограмм, оценивающих мишень и доставку критической органной дозы, представляет следующий шаг вперед, оптимизирует лучевое воздействие на грудную стенку и регионарные лимфоколлекторы и значительно сокращает дозу на легочную ткань, сердце. Каждая из перечисленных современных технологий облучения предполагает хотя бы минимальное, но так необходимое, особенно при проведении радикальной лучевой терапии, снижение риска переоблучения здоровых тканей.

Формируя методику облучения важно соблюдать следующие правила: положение больной во время сеанса лучевой терапии должно оставаться неизменным, максимально удобным и легко воспроизводимым. Ведь даже небольшое движение руки изменяет положение нанесенных на кожу пациентки центров и границ зон облучения и вызывает нарушение в объеме облучения, особенно в области стыковки полей, что может привести к избыточному облучению нормальных тканей или недостаточному облучению клинических и субклинических зон метастазирования. Число смежных полей должно быть минимальным, а условия их стыковки — предельно простыми и надежными.


Дистанционную лучевую терапию осуществляют в положении пациентки на спине с отведенной рукой и кистью, зафиксированной на затылке или держащей ручку специальной подставки.

При выборе границ полей облучения необходимо учитывать синтопию органов этой анатомической зоны.
Как правило, в объем облучения включается вся молочная железа и передняя грудная стенка (при этом неизбежно в зону облучения включается и небольшая часть прилежащего легкого). Верхняя граница тангенциальных полей должна отступать от пальпируемой ткани молочной железы на 2 см — обычно это уровень второго межреберья, внутренняя — на 1 см кнаружи от срединной линии тела (по латеральному краю парастернального поля, если оно входит в зону облучения), наружная — по средней подмышечной линии или на 2 см. кнаружи от пальпируемой ткани молочной железы.

Нижняя граница — на 2—3 см ниже нижнемаммарной складки, при локализации опухоли в нижних квадрантах молочной железы эту границу опускают до 3 см, а при поражении маммарной складки — до 5 см. Облучение проводится с двух тангенциальных полей с использованием фотонов энергией 6 МЭВ.


При больших размерах молочных желез могут быть использованы специальные подставки под спину больной, более выгодное дозное распределение достигается при использовании энергии 18 МЭВ.

Для адекватного включения в зону облучения всей ткани молочной железы и передней грудной стенки следует обращать внимание на положение коллиматора при лечении с тангенциальных полей. Специальное внимание уделяется снижению дозы на легкое и сердце (при облучении левой молочной железы) при равномерном облучении ткани молочной железы.

При выборе парастернального поля исходят из того, что одноименные лимфатические узлы находятся вдоль a. mammaria interna, которая располагается на 1 см кнаружи от края грудины. Кроме этого, известно, что более чем в 80% случаев специфическое поражение выявляется в первых 3—4 межреберьях. Вследствие этого парастернальная зона облучения должна охватывать верхние 6 межреберных промежутков, верхней ее границей является верхний край головки ключицы (в случае облучения только парастернальной зоны) или нижний край надключичного поля; нижней границей является мечевидный отросток; медиальной границей поля служит средняя линия тела, ширина парастернального поля составляет 5—6 см.

При определении дозы на парастернальные лимфатические узлы необходимо учитывать вклад, приходящийся от облучения молочной железы с тангенциальных полей.


Для защиты органов средостения, легочной ткани, спинного мозга при облучении парастернальной зоны наиболее благоприятное дозное распределение удается получить при использовании комбинации фотонного и электронного пучков, когда 14—16 Гр подводится фотонами энергией 6 МЭВ и 30 Гр электронами (РОД 2 Гр ежедневно).

Границами надподключично-подмышечной зоны облучения являются: верхняя — граница средней и нижней трети сосудистого пучка шеи, нижняя — второе межреберье, медиальная — по срединной линии тела, наружная — латеральнее всей аксиллярной области с включением части сосудистого пучка на плече. В случае необходимости облучения только надподключичной зоны наружная граница поля находится у головки плечевой кости. Перед началом лучевого лечения проводится топометрическая подготовка на рентгеносимуляторах для установления и уточнения центров и границ прямоугольных и фигурных зон облучения и объемов тканей, подлежащих блокированию защитными свинцовыми блоками.

Для уточнения размеров и распространения первичной опухоли и регионарных метастазов, а также для изготовления топографо-анатомического среза с отражением границ легочной ткани, органов средостения выполняется поперечная томография.


Программа облучения должна выбираться индивидуально для каждой больной с учетом локализации, границ распространения опухолевого процесса и конституциональных особенностей женщины с помощью современных планирующих систем (ROCS, CADPLAN, HELAX, «Тонкий луч» и др.).

Проверку правильности размеров, конфигурации и взаимного расположения полей облучения в процессе проведения курса лучевого лечения следует проводить не менее 2—3 раз, используя рентгеносимуляторы, гаммаграммы на дистанционном лучевом аппарате. Роль и место лучевой терапии влечении ранних форм рака молочной железы, местнораспространенных, но операбельных, а также первично неоперабельных — могут существенно меняться.

Место лучевой терапии и ее целесообразность влечении операбельного рака молочной железы определяются стадией заболевания, возможностью выполнения и характером оперативного вмешательства. При ранних стадиях заболевания возросла роль послеоперационной лучевой терапии, особенно в связи с внедрением в широкую практику органосохраняющих операций. Объем облучения определяется уточненной патологической степенью распространения опухолевого процесса. Значительно утратила свои позиции предоперационная лучевая терапия интенсивным курсом.

Лучевая терапия в различной последовательности применяется в комплексном лечении больных раком молочной железы практически при всех стадиях первичной опухоли, рецидивах заболевания, метастатическом процессе, участвует в гормонотерапии в виде лучевого выключения функции яичников. Попытаемся далее более детально определить роль лучевой терапии, ее возможности в сложном комплексе лечебных воздействий в зависимости от характера, степени распространенности РМЖ и вида оперативного лечения.


Оцените статью: (11 голосов)
4.27 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.