Неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли

Неэпит елиальные и фиброэ пителиальные опухоли (листовидные фиброаденомы и саркомы) молочных желез представляют собой довольно редкую и, как следствие, недостаточно изученную онкологическую патологию, составляя, по данным разных авторов, до 2 % среди всех злокачественных опухолей молочных желез.

История изучения филлодных опухолей достаточно длительна и охватывает последние полтора столетия. В 1838 г. Muller J. впервые описал несколько необычных новообразований молочной железы и выделил их в особую нозологическую единицу. Предложенное им название «Cystosarcoma phyllodes» является распространенным и по настоящее время. Более того, его классическое описание не утратило своей значимости и сегодня: «Этого рода опухоли достигают огромных размеров. Они предельно доброкачественные, появляются раньше, чем это бывает, когда дело идет о раке, и иногда даже их можно видеть у молодых девушек. У них нет тенденции захватывать кожу и мышцы, сосок не западает. Они не размягчаются внутри, но увеличивают медленно свой объем, достигают значительных размеров и в конце концов изъязвляют кожу, образуя на поверхности грибовидную гноящуюся гранулему.


Даже в этих случаях операция сопровождается выздоровлением. Поражение ганглиев бывает редко, и когда аденопатия существует, она воспалительного происхождения».

В международной гистологической классификации опухолей молочных желез листовидная опухоль отнесена к рубрике доброкачественных новообразований в качестве разновидности внутрипротоковой фиброаденомы и трактуется как клеточная интраканаликулярная фиброаденома. В разделе сарком выделена группа опухолей, рассматриваемых как результат саркоматозных изменений в листовидной опухоли, а также карциносаркома, в которой злокачественные изменения имеются как в стромальном, так и в эпителиальном компоненте.

Анализируя современную литературу, нельзя не отметить обилие синонимов данного новообразования. По-видимому, к этому привело, с одной стороны, многообразие клинических проявлений опухоли, с другой - наличие различных вариантов ее гистологического строения. В работах, посвященных классификации и номенклатуре листовидной опухоли, выделяют до 80 ее наименований; наиболее часто употребляются такие, как «листовидная цистосаркома», «филлодная фиброаденома», «листовидная фиброаденома».


Однако при современном уровне знаний о происхождении и строении этой опухоли молочной железы предпочтительным следует считать название «листовидная опухоль».

Подавляющее большинство описанных в мировой литературе листовидных опухолей молочных желез обнаружено у женщин. Описаны лишь единичные случаи развития данного новообразования у мужчин.
Листовидная опухоль может возникнуть практически в любом возрасте — от периода раннего полового созревания до старости. В доступной нам литературе этот временной интервал колеблется от 10 до 90 лет.

Этиология листовидных опухолей неясна, равно как и ее патогенез. Считается, что опухоль возникает под воздействием нарушения гормонального баланса в организме, и в первую очередь при нарушении содержания эстрогенов. Описаны случаи возникновения филлодной фиброаденомы и развитие ее рецидива во время беременности. Лактация и беременность являются факторами, стимулирующими рост опухоли.
Фактом, подтверждающим дисгормональную природу листовидных опухолей, может служить и то обстоятельство, что последние нередко могут быть множественными или сочетаться с другими дисгормональ-ными процессами, и в первую очередь с фиброаденомой молочной железы, раком противоположной молочной железы, возможно сочетание листовидных опухолей с ожирением и ускорение темпов ее роста при беременности.

С другой стороны, ряд авторов считает, что для развития листовидной опухоли недостаточно одной эстрогенной стимуляции, а необходимо и отсутствие определенного эстроген-антагониста, такого как прогестерон.


Дефицит прогестерона наблюдается у женщин с ановуляторным менструальным циклом. Автор представил серию больных с листовидной опухолью и другими доброкачественными новообразованиями, у которых в ткани молочной железы были выявлены рецепторы прогестерона, тестостерона, кортикостерона. В тех же опухолях обнаружена нормальная сумма бензоидных субстанций, эстрона, эстриола и эстрадиола.

Но в то же время, еще в 1979 г. в листовидной опухоли были выявлены неспецифические разновидности стероидного белка, которые не имеют отношения ни к эстрогенным, ни к прогестероновым рецепторам, указано на высокую экскрецию эстрогенов на фоне нормального менструального цикла у 14-летней девочки с двусторонним поражением молочных желез листовидной опухолью.

Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, заболевания печени, описаны как факторы, способствующие нарушению метаболизма гормонов и, как следствие, развитию данного новообразования.
Некоторые авторы отмечают роль травмы в возникновении листовидной опухоли.
Наличие двух компонентов — эпителиального и стромального с выраженной клеточностью, а также выявление при морфологическом исследовании структур фиброаденом позволило сделать вывод о развитии листовидной опухоли из предшествующей фиброаденомы, в большинстве случаев — из ее интраканаликулярной разновидности.
Характерным морфологическим признаком филлодной фиброаденомы является преобладание соединительнотканного компонента над эпителиальным.


Представлены данные, указывающие на важнейшую роль гормонов коры надпочечников, в частности кортизола, в регулировании процессов дифференцировки элементов фибробластического ряда.

Исследования последних лет выявляют существенные изменения генотипа в ядрах опухолевых клеток при листовидных опухолях.
Гистогенез филлодных фиброаденом изучен достаточно полно. Наиболее вероятной является теория мезенхимального происхождения опухолей. В пользу этого указывает преобладание мезенхимального компонента над эпителиальным; зависимость эпителиальных структур от особенностей строения мезенхимального компонента; выявление полей выраженной пролиферации фибробластов; существование в некоторых филлодных фиброаденомах элементов жировой, костной или хрящевой ткани.
Визуально опухоль всегда хорошо отграничена от окружающей ткани (хотя истинной капсулы она не имеет), на разрезе чаще дольчатая, состоит из нескольких слитых воедино узлов желтовато-серого цвета.

Консистенция небольших узлов плотная, крупных — неоднородная. Характерным являются полиповидные разрастания, грубые и мелкие выступы, иногда почти полностью выполняющие просвет кист, ввиду чего последние приобретают вид узких щелей, а общий вид опухоли на разрезе напоминает лист (благодаря подобной макроскопической картине опухоли и получили наименование phyllodes — «листовидные»).

Гистологическое строение листовидных опухолей отличается значительным разнообразием гистологических вариантов: от «обычной» фиброаденомы с одной стороны до саркомы молочной железы, развившейся из листовидной опухоли. Строма в доброкачественных формах опухолей мукоидизирована или ослизнена, в некоторых полях отмечается гиали-низация, в других — коллагенизация. Эти изменения наиболее заметны в непосредственной близости от эпителия. Во многих случаях наблюдается диффузный отекстромы. Многоклеточность отмечается в виде очагов и по ходу протоков. Размеры этих очагов могут быть весьма незначительными. Стромальные клетки типа фибробластов, довольно мономорф-ны, веретенообразной формы. Содержат округлое или палочковидное ядро с четкой структурой хроматина. Степень клеточности неоднородна. Более выраженная клеточность отмечается в полях, непосредственно прилегающих к эпителию, где встречается незначительное количество митозов, хотя в большинстве доброкачественных опухолей митозы достаточно редки.

Ведущим морфологическим признаком листовидных опухолей молочных желез является гиперцеллюлярность, богатство стромы веретенообразными клетками типа фибробластов. Отсутствие указанного признака исключает диагноз листовидной опухоли. С другой стороны, малигнизи-рованную филлодную фиброаденому от «стромальной» саркомы молочной железы отличает наличие в ее составе эпителиальных структур.

Злокачественные формы листовидной опухоли характеризуются тем, что поля гиперплазии в строме подвергаются саркоматозным изменениям: фибробласты становятся уродливыми, полиморфными, в них появляются атипичные фигуры митозов. Такие изменения происходят не только в центральных отделах опухоли, но и по ее периферии. Клетки стромы приобретают беспорядочное расположение, их цитоплазма неодинаково воспринимает красители, ядра неправильной формы, гиперхромные с фигурами митоза. Изредка мезенхимальные клетки располагаются параллельно друг другу, создавая впечатление пучкового строения.

Очаги саркоматозных изменений могут быть настолько миниатюрными, что теряются в ткани опухоли, в основном еще сохраняющей доброкачественный характер. Этим и объясняются случаи метастазирования «доброкачественных» листовидных опухолей.
Как отмечалось выше, в морфологическом строении листовидной опухоли всегда необходимо присутствие второго компонента — эпителиального. Эпителий претерпевает значительные изменения. В одних наблюдениях он кубический или цилиндрический, в других — плоский. Отмечается гиперплазия с наклонностью к многоядерности, частью — к папиллярному росту. В отдельных случаях выявляются участки эпидермоидной метаплазии. Описаны случаи, при которых в листовидной опухоли найдена комедокарцинома, carcinoma in situ. В настоящее время морфологическими критериями, используемыми для определения злокачественности, являются гистологические критерии, предложенные Azzopardi J..

Необходимо отметить, что признаки злокачественного роста, как правило, тесно взаимосвязаны — чем выше митотическая активность, клеточный атипизм и полиморфизм, тем чаше опухоль обладает инфильтративным типом роста. Тем не менее указанные морфологические критерии злокачественности иногда оказываются недостаточными. Ряд авторов предлагают в подобных случаях дополнять данные критерии цитометрическими показателями.

Указанные два обстоятельства — способность к репидивированию и малигнизации с развитием саркомы молочной железы — являются основными особенностями листовидных опухолей.
Как было уже указано ранее, возраст пациенток колеблется от К) до 90 лет. В подавляющем большинстве случаев данная патология встречается у женщин активного гормонального периода, и средний возраст составляет 33—45 лет, что примерно соответствует возрасту больных раком молочной железы и на 10 лет «старше», чем возраст больных с фиброаденомой молочной железы.
Листовидная опухоль в раннем периоде жизни у девочек и девушек до 20 лет представляет значительную редкость. Листовидная опухоль может встречаться и у мужчин.
Не отмечено различий в поражении как левой, так и правой молочной железы. Ряд авторов отмечает выявление листовидной опухоли в добавочных и рудиментарных молочных железах. Наиболее часто опухоль выявляется в верхне-наружном квадранте, а при больших размерах вовлекает в процесс значительную часть или всю молочную железу. Мультицентричность отмечается до 32 % случаев.

Наиболее частым и характерным клиническим симптомом листовидной опухоли считаются ее большие, порой гигантские размеры. Описаны опухоли до 45 см в диаметре, достигающие в весе 6,8 кг. Средний размер опухолей составляет от 5 до 9 см. При этом опухоль около 1 —1,5см может быть уже листовидной фиброаденомой.
Размер новообразования не является прогностическим фактором — описан случай метастазирования опухоли в 2 см. В то же время листовидная опухоль диаметром 45 см оставалась доброкачественной. Но тем не менее большинство авторов указывают на большую частоту малигнизации опухолей больших размеров.

Удивительное единодушие исследователей отмечено в описании ведущего клинического признака — двухфазности течения листовидной опухоли. Период стабильного существования опухоли, длящегося иной раз десятилетиями, сменяется этапом бурного роста. Необходимо отметить, что двухфазность клинического течения встречается далеко не во всех наблюдениях. Интересным является тот факт, что у девочек в возрасте до 15 лет опухоль всегда имеет тенденцию к быстрому увеличению с момента ее обнаружения. Двухфазность течения заболевания может служить критерием дифференциальной диагностики характера процесса. Так, при доброкачественной форме процесса не отмечено этапов в развитии опухоли. В то время как при злокачественной форме листовидной опухоли треть пациентов отмечати этап бурного роста опухоли.

Как правило, единственной жалобой, предъявляемой пациентками при обращении к врачу, является наличие опухолевидного образования в молочной железе. Указание на болезненность образования — достаточно редкая жалоба. Общее самочувствие больных, как правило, не страдает.
Опухоль больших размеров деформирует молочную железу, но отечность и втяжение соска наблюдается крайне редко. Столь же редки и выделения из соска.
Значительное увеличение размеров опухоли приводит к истончению кожных покровов над ней. Они приобретают синюшно-багровый оттенок с выраженной сетью расширенных подкожных вен. При разрыве кожных покровов опухолевые массы выбухают наружу в виде «цветной капусты», что не всегда является признаком злокачественности.

Пальпаторно отмечается достаточно разнообразная субъективная характеристика листовидной опухоли — от небольшой опухоли со всеми признаками «обычной» фиброаденомы, до бугристой, с неровными контурами, с участками уплотнения и флуктуации опухоли. Листовидные опухоли, как правило, подвижны, хотя описаны случаи фиксации или прорастания в большую грудную мышцу, что также не всегда служит проявлением неблагоприятной формы заболевания. Лимфатические узлы могут быть увеличены на стороне поражения, но не производят впечатления метастатически измененных.

Большинство авторов, анализируя клинические симптомы заболевания, отмечают, что при небольших размерах опухоли вышеперечисленные признаки утрачивают свое значение и окончательный диагноз может быть установлен только при гистологическом исследовании.
В настоящее время роль маммографии общепризнана. В повседневной клинической практике значение этого метода трудно переоценить.

Данные литературы о применении и возможностях рентгенологического метода в диагностике листовидной опухоли скудны и разноречивы. Здесь нужно сделать акцент на том, что многие авторы описывают рентгенологические признаки этого новообразования, игнорируя данные гистологического исследования, иногда смешивая в одну группу как доброкачественные, так и злокачественные варианты.

Чаше всего исследователи описывают новообразования большого размера как наиболее характерные и типичные, поэтому в рентгенологической картине листовидной опухоли присутствуют такие характерные признаки, как увеличение пораженной молочной железы по сравнению со здоровой, ее деформация вследствие выбухания узла, истонченная кожа над образованием, расширение подкожных вен. Указывается на четкие, ровные, иногда полициклические контуры опухоли. Структура образования по маммографическим данным чаще однородна.

В. П. Демидов, Н. И. Рожкова, как и большинство зарубежных авторов, указывают на трудности рентгенологической трактовки малигнизации листовидной опухоли. Наименьшие диагностические трудности вызывает идентификация листовидных опухолей больших размеров, так как при этом рентгенологическая картина более типична. Новообразование занимает большую часть или всю молочную железу и имеет овальную или неправильную округлую форму. Тень опухоли довольно интенсивна, чаще однородна. Характерным является отображение опухоли в виде конгломерата узлов разной степени плотности с четкими бугристыми контурами. Макроскопическое исследование удаленных препаратов позволило объяснить этот феномен чередованием опухолевых узлов с кистами, сливающимися в один конгломерат. Кожа над такими опухолями истончена, подкожно жировой слой не определяется. Хорошо визуализируются подкожные расширенные вены молочной железы.

Значительно сложнее диагностировать листовидную опухоль небольших размеров. На маммограммах она обычно имеет вид овального или округлого узлового образования с ровными, четкими и лишь иногда полициклическими контурами. Структура опухоли однородна. Крайне редко выявляются кальцинаты (единичные, крупноглыбчатые), не имеющие специфического характера. Дифференцировать такие формы листовидной опухоли с фиброаденомой и солитарной кистой очень трудно, а часто и невозможно.
Данные о роли рентгенологического исследования в диагностике сарком молочной железы противоречивы. Большинство авторов считают, что диагностика неэпителиальных опухолей молочной железы не является прерогативой маммографии.

При этом указывают на возможность уточнения клинического диагноза при саркомах молочной железы. Размеры образования на маммограммах соответствуют пальпаторным данным. При злокачественных вариантах листовидной опухоли может быть отмечено втяжение и утолщение кожи, контуры тени становятся неровными и нечеткими на отдельных участках. Давая такое маммографическое описание, большинство авторов указывают, что при небольших размерах опухоли заключение рентгенолога редко соответствует действительности. Так, в среднем правильный диагноз по данным маммографии установлен у 1 из 10—17 больных (менее 10%).

Сведения об эффективности использования ультразвукового сканирования для выявления заболеваний молочной железы позволяют предположить возможность повышения точности диагностики при включении ультразвукового исследования в программу обследования больных с патологией молочной железы.
Ультразвуковое исследование молочной железы обладает целым рядом достоинств:
а) высокая разрешающая способность;
в) безопасность в плане дозовой нагрузки;
г) дополнительная информация при визуализации элементов структуры молочной железы на плотном фоне;
д) возможность использования при обследовании беременных и лактирующих женщин и женщин в возрасте до 30 лет.

К недостаткам ультразвукового исследования молочной железы можно отнести:
а) субъективность получения изображения;
б) малую информативность при жировой инволюции молочной железы;
в) отсутствие возможности визуализировать широкий томографический срез молочной железы, так как ширина поля сканирования — не более 2 см, что дает лишь прицельное изображение.

Эхографическая картина листовидной опухоли характеризуется визуализацией солидного гипоэхогенного образования, хорошо отграниченного от окружающих тканей без дополнительных акустических эффектов. Структура опухоли чаще неоднородная, обращает на себя внимание наличие кистозных щелевидных полостей. Достоверных признаков, дающих возможность дифференцировать различные варианты листовидной опухоли, не было выявлено, хотя большинство исследователей указывают на присутствие «размытости» контуров опухолевого узла при злокачественном варианте листовидной опухоли.

В последние годы стала широко использоваться допплерсонография, позволяющая получить одновременно изображение исследуемого объекта в реальном масштабе времени и цветовое отображение кровотока в регионарной сосудистой сети. Преимущество метода — водномоментной информации как об анатомических, так и о функциональных нарушениях в молочной железе. Получаемый большой объем информации позволяет выявлять качественные и количественные показатели наличия и направления кровотока. Использование допплерсонографии позволило повысить специфичность традиционного ультразвукового исследования в диагностике рака молочной железы с 83 % до 95 % и злокачественного варианта листовидной опухоли — до 46 %.

Характерные черты васкуляризации в литературе описаны при различных опухолевых заболеваниях. Листовидная опухоль создает на ангиограмме интенсивную тень, образованную густым атипичным сосудистым рисунком, резко выражена пестрота и неоднородность в различных отделах опухоли. При микроангиографии отчетливо выделяется кистозная структура патологического очага сосудистой лакуны. Основная масса сосудов опухолей молочной железы заложена в строме, чем и объясняется активное кровоснабжение листовидных опухолей молочной железы, состоящей в основном из стромального компонента.

С 1987 г. появляются сообщения об использовании 99тТс — технетрила для визуализации опухолей молочной железы. Интерпретация сцинтимаммограмм заключается в определении очага повышенного накопления РПФ в молочной железе и области лимфатических узлов регионарных зон. Диффузное повышение включения индикатора или его отсутствие считается отрицательным тестом. При злокачественной листовидной опухоли 99mTc-MIBI накопление было выявлено на ранних и поздних изображениях. При доброкачественной листовидной опухоли молочной железы 99mTc-MIBI накопление было выявлено только на раннем изображении. Авторы считают, что 99mTc-MIBI — позднее отображение может иметь значение для дифференцировки между злокачественными и доброкачественными листовидными опухолями молочной железы.

Другим дополнительным методом диагностики является цитологическое исследование пунктата опухоли. Однако информативность исследования приданном заболевании оставляет желать лучшего, составляя не более 30%. Цитологическая картина достаточно вариабельна и представлена в основном фибробластическими элементами. Эпителиальный компонент малочислен и неизменен. Подобные изменения в некоторых случаях неотличимы от таковых при фиброаденомах.

Ключевой диагностической чертой при листовидных опухолях является строма (высокая стромальная клеточность, одиночные интактные мезенхимальные клетки, стромальная атипия). При усилении пролиферативных процессов отмечается появление атипии у части соединительнотканных клеток, появление гигантских клеточных форм, выраженное преобладание стромалыюго компонента над эпителиальным.
Наличие одиночных интактных веретенообразных стромальных клеток диагностически важно: в филлодных опухолях клетки имеют тенденцию быть удлиненными или опальными. В ряде случаев отмечается выраженная эпителиальная гиперплазия, что часто приводит к ошибочном) диагнозу — «рак молочной железы».

При злокачественном варианте листовидной опухоли отмечается выраженное увеличение стромального компонента, иногда даже без эпителиального компонента. Стромальные клетки — с выраженной митотической активностью: увеличение ядра, нарушение мембран ядер, гиперхроматия, мультиядра и иногда внутриядерное включение цитоплазмы, что указывает на злокачественность.

Таким образом, клиническая картина, маммография и цитологическое исследование не располагают достаточными критериями диагностики листовидных опухолей. Так, несмотря на применение дополнительных методов исследования, частота правильных предоперационных диагнозов при доброкачественных формах листовидной опухоли составляет не более 10%, а при злокачественной — 25%.
Трудность диагностики, непредсказуемость клинического течения заболевания, большая вероятность рецидивирования опухоли объясняет множественность разноречивых предложений в выборе рационального метода лечения и объема оперативного вмешательства.

Большинство авторов в случае небольших доброкачественных листовидных опухолей предлагают ограничивать оперативное вмешательство в объеме секторальной резекции. В случаях, когда опухоль занимает большую часть молочной железы, достаточна мастэктомия. Незначительное количество публикаций указывают на необходимость вне зависимости от размеров и варианта опухоли выполнять мастэктомию либо радикальную мастэктомию. Адекватность такого объема операции мотивируется трудностью диагностики гистологического варианта опухоли и большим процентом местных рецидивов. При злокачественной форме листовидной опухоли необходимо удаление всей молочной железы. Анализируя причины рецидивирования опухоли, большинство авторов указывают на неадекватность объема оперативного вмешательства в виде энуклеации опухолевого узла. Возврат болезни в таких случаях может дости гать 50 %.

Нет единства и в вопросах лечения рецидивной опухоли. Большинство авторов считает достаточным выполнение секторальной резекции молочной железы, некоторые указывают на необходимость выполнения мастэктомии в различных ее вариантах, аргументируя такой объем операции частыми случаями появления признаков злокачественного роста рецидива.
Попытки снизить вероятность возникновения местного рецидива листовидной опухоли за счет проведения послеоперационной лучевой терапии не привели к желаемым результатам. В то же время на примере 8 пациенток (2 доброкачественные, 1 пограничная и 5 злокачественных листовидных опухолей) с послеоперационной лучевой терапией СОД 60 Гр. после оперативного вмешательства (2 пациенткам выполнена секторальная резекция, 6 — мастэктомия) отмечено отсутствие появления местных рецидивов за период наблюдения (36,5 месяца).

Как было уже сказано ранее, злокачественные листовидные опухоли обладают способностью к метастазированию в регионарные лимфоузлы — как единичные случаи, и как основной путь — гематогенное метастазирование. Наиболее вероятные места выявления метастазов — в легких и костях, в целом обнаруживаются в 30 % случаев. Метастазирование листовидной опухоли происходит за счет клеток стромы.

Лечение метастазов представляет сложную задачу. Применение лучевой и химиотерапии неэффективно. В некоторых случаях отмечают кратковременное улучшение в состоянии больных, но в целом лечение не оказывает влияния на судьбу пациенток. Отмечены единичные случаи эффекта при химиотерапии метастатического процесса, в частности при использовании ифосфамида и доксорубицинсодержаших схем. В целом, оценивая поданным литературы результаты лечения листовидных опухолей, можно отметить, что пятилетняя выживаемость больных (без учета гистологических вариантов листовидных опухолей) составляет 70—80 %.

Одним, крайне редким исходом трансформации листовидных опухолей является озлокачествление как стромального, так и эпителиального компонента с развитием так называемых карциносарком. Вероятность поражения регионарных лимфоузлов значительно выше, чем при листовидных опухолях. Гематогенный путь метастазирования не отличается от такового при листовидных опухолях. Оптимальный объем операции при подобной гистологической структуре опухоли — радикальная мастэктомия. Адъювантная химиотерапия не разработана.
Другой, менее изученной группой неэпителиальных опухолей молочных желез, обладающей значительно худшим прогнозом, являются саркомы.

Об этиологии сарком молочной железы известно не более, чем об этиологических факторах листовидных опухолей.
Попытки выявить эндокринные нарушения как фон развития сарком молочных желез не увенчались успехом. Нередко встречаются упоминания о нарушенном эмбриогенезе как источнике возникновения сарком.
Исходя из гистогенеза неэпителиальные опухоли молочных желез могут быть отнесены к соединительнотканным, липоматозным, нейрогенным, сосудистым, хрящевым и костным. Помимо этого описаны мезенхимомы и рабдомиосаркомы. Выявленные данные указывают на соответствие гистогенеза сарком молочных желез таковому при саркомах мягких тканей. Нередко в саркомах отмечают наличие гетерогенных элементов (фрагменты хрящевой, костной или других тканей).

Саркомы молочных желез — достаточно редкое заболевание, они составляют по отношению ко всем злокачественным заболеваниям молочных желез от 0,2 до 0,6%. Как правило, в анализируемой литературе данное заболевание встречается как описание конкретного случая. Работы, обобщающие достаточное количество случаев, достаточно редки.
Имеются данные о выявлении сарком молочных желез у мужчин — единичные казуистические наблюдения. При анализе доступной литературы за последние годы нам встретились данные только о двух подобных заболеваниях у мужчин.
Возрастные характеристики пациентов при саркомах молочных желез примерно соответствуют таковым при раке молочных желез, составляя в среднем 40—50 лет. Из особенностей необходимо отметить возможность выявления этого заболевания практически в любом возрастном периоде, одинаково часто оно встречается как в правой, так и в левой молочной железе.
Наиболее частой жалобой, заставляющей пациентов обратиться к врачу, является наличие опухолевидного, иной раз занимающего всю молочную железу и, как правило, безболезненного образования.

Саркомы молочных желез в целом характеризуются быстрым, а иной раз и стремительным ростом, достигая гигантских размеров в течение нескольких месяцев. Ряд авторов отмечают различия в длительности анамнеза стромальных сарком и сарком, развивающихся из листовидных опухолей. Так, если для первых характерен достаточно короткий анамнез — в среднем не более года, то для вторых — годы, а порой и десятилетия. Для них же иногда характерна двухфазность течения, когда период стабильного существования опухоли (несколько лет) сменяется периодом быстрого роста (3—5 месяцев).

Клиническая картина сарком молочных желез достаточно разнообразна и больше зависит не от гистологических особенностей опухоли, а от ее размеров. Данные, полученные при клиническом обследовании, не отличаются специфичностью. Как правило, пораженная молочная железа увеличена в размерах. При больших размерах опухоли кожа над ней истончается, появляется выраженная расширенная подкожная венозная сеть. Могут наблюдаться гиперемия кожи и ее изъязвление. При больших размерах опухоли кожа приобретает багрово-синюшный оттенок.

Пальпаторно опухоль с четкими, крупнобугристыми контурами, подвижная, эластичная, часто неоднородной консистенции. Иногда отмечается втяжение или фиксация к опухоли соска. Большинство авторов отмечают отсутствие увеличенных регионарных лимфоузлов. В случае их наличия последние не производят впечатления метастатически измененных.
Некоторые авторы указывают на особенности клинического течения заболевания в зависимости от гистологического типа сарком.
Диагностические аспекты при саркомах молочных желез не разработаны, что обусловлено редкостью их выявления и достаточно большой гистологической вариабельностью этих опухолей.

Как было уже указано ранее, клинические признаки заболевания не обладают специфичностью и при малых размерах образования сходны с таковыми как при раке молочной железы, так и при фиброаденомах. Лишь упоминание о стремительном росте новообразования и (или) огромные размеры опухоли могут натолкнуть клинициста на возможность выявления неэпителиальной опухоли.
Маммография, к сожалению, не решает проблему диагностики сарком. В лучшем случае рентгенолог дает указания лишь о злокачественности процесса. Маммографические признаки злокачественности аналогичны таковым при злокачественных листовидных опухолях.

Аналогичные результаты получены и при цитологическом исследовании. Цитологически выявляются элементы стромы и клетки явно злокачественной природы: отсутствие эпителиального компонента; выраженный полиморфизм; увеличенные ядра с выраженными ядрышками; часто — некротический компонент.
Ряд авторов указывают на информативность выполнения сканирования с технецием-99 при саркомах и определения щелочной фосфатазы крови при остеогенных саркомах молочных желез (единичный случай).
Применение ангиографии при саркомах дает указания лишь на злокачественность процесса.

Количество исследований по изучению уровней рецепторов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР) в ткани листовидных опухолей и сарком молочных желез, а также клиническом применении этих данных невелико. Показано, что только 18 % опухолей содержало пороговое (5 и 10 фмоль/мг белка) значение рецепторов. В то же время при биохимическом определении уровня рецепторов было показано, что в 5 изученных случаях злокачественной листовидной опухоли молочной железы присутствовали рецепторы прогестерона.

Положительный уровень РЭ был обнаружен лишь в одном случае листовидной опухоли. При детальном гистологическом исследовании ткани опухоли было показано, что рецепторы прогестерона определяются в стромальном компоненте, а рецепторы эстрогенов — в эпителиальном. При этом автор указывает, что уровень ПР не зависит от гистологического типа опухоли. В то же время при изучении 6 случаев листовидных опухолей показано отсутствие в ткани опухоли рецепторов эстрогенов и прогестерона. Не была показана эффективность гормональной терапии при данном виде опухоли.

Данные о содержании рецепторов в стромальном и эпителиальном компонентах листовидной опухоли разноречивы. Проведение иммуногистохимического исследования уровней РЭ и ПР в 118 листовидных опухолях показало, что в эпителиальном компоненте новообразования присутствуют рецепторы прогестерона, а рецепторы эстрогенов отсутствуют.
Несмотря на разнообразие гистологических форм этого заболевания самым распространенным, а точнее, основным методом лечения сарком молочных желез является хирургический.

Объем оперативных вмешательств различен: от секторальной резекции при липосаркомах (при неинфильтративном типе роста) до радикальной мастэктомии при ангиосаркомах.
К сожалению, гистологическая структура данной конкретной опухоли, как правило, уточняется лишь при плановом гистологическом исследовании, и хирург не имеет возможности выбрать достаточный объем операции для данного вида саркомы. Практически во всех литературных источниках авторы использовали радикальную мастэктомию. и лишь после анализа полученного материала (данные о поражении лимфоузлов, рецидивировании, особенностях гистологических характеристик и др.) в большинстве случаев указывали на необоснованность лимфаденэктомии при саркомах молочных желез. Лимфаденэктомия не улучшает отдаленные результаты лечения. Сводные исследования указывают на выявление метастазов в регионарных лимфоузлах до 4% случаев.

Сведения о лучевой и химиотерапии при саркомах молочных желез неоднозначны, а часто и противоречивы. Данные о предоперационных химиолучевых воздействиях в анализируемой литературе крайне редки. Нам встретилось лишь одно упоминание об одном случае последовательного применения химиотерапии (ифосфамид, адриабластин, цисплатин) и лучевой терапии с последующей мастэктомией у пациентки с ангиосаркомой (жива без прогрессирования 18 месяцев).
Послеоперационные лечебные воздействия более часты. Большинство авторов указывают на необходимость определения степени дифференцировки опухоли для планирования химиолучевой терапии. Показана целесообразность проведения адъювантной химиотерапии при низкодифференцированном типе ангиосаркомы.

Винкристин считают наиболее эффективным препаратом приданном типе сарком. Применение химиотерапии при других видах сарком носит лишь эпизодический характер, что не позволяет систематизировать этот опыт. К препаратам, эффективным при саркомах молочных желез, относят ифосфамид, этопозид, карбоплатин, винкоалколоиды, таксаны, антрациклиновые антибиотики. Лучевая терапия показана лишь в случаях сомнительного радикализма оперативного вмешательства. При саркомах адъювантная химиотерапия и (или) лучевая терапия не влияют на прогноз заболевания.
Обобщая результаты лечения и прогноз при саркомах молочных желез, авторы больше основываются на степени дифференцировки опухоли, чем на особенностях лечебных подходов.

Отмечено, что при низко-и умеренно дифференцированных саркомах средняя продолжительность жизни — 39 месяцев, тогда как при высокодифференцированных — 106 месяцев. По другим данным, при высокодифференцированной саркоме 5-летняя выживаемость составила 91 %, а при низкодифференцированной — 14%. Gutman Н. и соавт. указывают на 10-летнюю выживаемость в 51 % в исследовании 17 случаев ангиосаркомы. Средняя 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 60 %. Практически все авторы отмечают максимальную смертность пациентов в первые два года после окончания лечения. Как было указано ранее, саркомы склонны к местному рецидивированию. Склонность к местному возврату заболевания не зависит от вариантов предшествующего лечения, а по мнению большинства авторов, обусловлена биологическими особенностями злокачественного процесса. Лечение рецидивов — большая клиническая проблема.

Рекомендуются все имеющиеся в арсенале онкологов методы лечения: от хирургического иссечения рецидивной опухоли до использования химио- и лучевой терапии в различных сочетаниях друг с другом. Возникновение рецидива часто (поданным различных авторов, в 30—75%) сочетается с выявлением гематогенных метастазов, что еще более усложняет возможности лечебных подходов. В то же время Gutman Н. и со-авт. [ 16) в своем наблюдении 60 случаев саркомы молочной железы показали, что проведение адъювантной химиолучевой терапии позволило достоверно увеличить длительность безрецидивной выживаемости (р = 0,015) и уменьшить частоту местных рецидивов (р = 0,14). Автор предлагает при размерах опухолевого узла до 5см оперативное удаление новообразования с последующей лучевой терапией, а при более крупных узлах указывает на необходимость проведения неоадъювантного химиолучевого воздействия.

Уменьшение частоты местных рецидивов после проведения адъювантной лучевой терапии было показано на примере лечения 8 пациенток с саркомами молочных желез.
Обобщая приведенные данные, можно указать на значительную их противоречивость. Можно констатировать низкую информативность существующих методов диагностики, отсутствие единых подходов к тактике лечения пациенток с листовидными опухолями и саркомами молочных желез. На наш взгляд, это объяснимо редкостью данных заболеваний, особенностями и разнообразием морфологического строения и клинического течения, что указывает на необходимость дальнейшего исследования — как диагностических аспектов, так и систематизации существующих клинических подходов.

В основе представленных данных лежит анализ диагностических и лечебных подходов, использовавшихся в онкологическом научном центре при курации пациентов, страдающих неэпителиальными и фиброэпителиальными опухолями молочных желез, за период с 1965 о 1999г. За указанный временной промежуток в клиниках РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН выявлено 168 пациенток с листовидными опухолями молочных желез и 54 больных, у которых выявлена саркомa молочной железы (1,54% от всех опухолевых заболеваний молочных желез). В данные группы включены только те больные, у которых диагноз заболевания подтвержден гистологически. Для классификации сарком молочных желез использовалась общепринятая классификация сарком мягких тканей, учитывающая их гистогенетическую принадлежность.


Оцените статью: (7 голосов)
3.86 5 7
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.