Роль современных методов лучевой диагностики в планировании хирургического этапа имплантации

В настоящее время рентгенологический метод исследования в стоматологии уже нельзя назвать вспомогательным. Ни одно стоматологическое вмешательство не может считаться адекватным без детального рентгенологического мониторинга. Это в полной мере касается и дентальной имплантации.

Исходя из задач планирования дентальной имплантации, можно сформулировать и задачи рентгенологического обследования, которое является важнейшей составляющей предоперационной подготовки:

Во первых, это выявление патологии зубочелюстной системы: воспалительных процессов, кист, остаточных фрагментов корней зубов, ретенированных и дистопированных зубов, зон патологической перестройки или неполного восстановления костной ткани.

Во вторых, рентгенодиагностические мероприятия должны быть направлены на определение объемных и качественных параметров кости: высоты, толщины, наклона альвеолярного отростка, ширины наружной и внутренней кортикальных пластин, протяженности дефектов зубных рядов, плотностных характеристик костной ткани. По мнению многих авторов, объемные параметры костной ткани в области имплантации важны.


Но на сегодняшний день для достижения морфофункционального и эстетического оптимума протезирования на имплантатах отправной точкой для планирования лечения должны служить факторы, определяющие способ протезирования и тип имплантатов. Объем имеющейся кости при втором и третьем уровне решения клинических задач можно считать фактором вторичным, определяющим лишь стартовые условия для проведения имплантации. Он является величиной непостоянной, так как для различных видов адентии и способов протезирования понятие «достаточный» и «недостаточный» объем кости подразумевают неодинаковые количественные характеристики. Кроме того, неадекватный объем костной ткани не может служить достаточным основанием для отказа от имплантации или для использования типа имплантата, применение которого заведомо нецелесообразно в конкретной клинической ситуации. Для создания адекватных условий могут применяться различные методы направленной тканевой регенерации, трансплантации кости, методы дистракционного остеогенеза и т.д. По качественным параметрам костной ткани можно судить о типе архитектоники кости, который влияет на выбор типа имплантата, методики имплантации и сроки исключения имплантатов из функциональной нагрузки в данной клинической ситуации.

В третьих, чтобы не нарушить целостности важных анатомических структур в зоне имплантации и не спровоцировать связанные с этим осложнения, необходимо уточнить их топографию.

В четвертых, методы лучевой диагностики позволяют выбрать места установки имплантатов, их число, размер и осевую ориентацию и, следовательно, оптимальную ортопедическую конструкцию.


Таким образом, методы рентгенодиагностики в стоматологической имплантологии должны позволять объективно оценить место предполагаемой имплантации в трех измерениях — наружно-внутреннем, медиально-латеральном и верхне-нижнем, возможность произвести точные измерения, определить плотность костной ткани и иметь минимальный радиационный риск.

На современном этапе для планирования и предоперационной подготовки имплантологического лечения применяются комбинации различных методов рентгенологического обследования. Это традиционные методы рентгенографии, такие как панорамная зонография челюстно-лицевой области (ортопантомография), трансверзальные томограммы отдельных зубочелюстных сегментов, внутриротовая периапикальная рентгенография в изометрической проекции, длиннофокусная внутиротовая рентгенография. Реже применяются рентгенография черепа в боковой проекции, боковая рентгенография нижней челюсти в косой контактной проекции. Излишне говорить, что предпочтение отдается цифровому или дигитальному способу получения рентгеновского изображения. Цифровая рентгенография позволяет оптимизировать диагностический процесс, существенно сокращая лучевую нагрузку на пациента.


Апостериорная цифровая обработка рентгенограмм дает возможность корректировать изображение, улучшать визуальное качество, выявлять тонкие дифференциально-диагностические признаки патологических состояний.

Однако для визуализации всех необходимых анатомических структур, выявления анатомо-топографических особенностей и патологических процессов челюстей вышеперечисленных методов рентгенографии бывает недостаточно, т.к. рентгенограмма является двухмерным суммационным изображением и не позволяют исследовать объекты в глубину, т.е. внутренне-наружном направлении. К тому же, вследствие обязательных проекционных искажений, обусловленных технологией получения рентгенограмм, сложно произвести точные измерения. Все вышеупомянутые методы рентгенографии имеют определенные границы диагностических возможностей. Эти границы могут еще более сужаться при несоблюдении методики съемки, ошибках позиционирования и индивидуальных анатомических особенностях пациента. У пациентов с дефектами зубных рядов при подготовке к имплантации ортопантомограммы и трансверзальные томограммы не всегда позволяют точно оценить степень атрофии альвеолярных отростков в различных плоскостях, четко рассчитать расстояние от альвеолярного гребня до важных анатомических образований.


Невозможно надежно визуализировать геометрию дна верхнечелюстных синусов, наличие и расположение костных септ в пазухах и состояние выстилающей их слизистой оболочки. В этих случаях возможно использование компьютерной томографии как метода дополнительного обследования пациентов с дефектами зубных рядов. Возможность получить трехмерное изображение и визуализировать его в полном объеме без проекционных искажений дают спиральная компьютерная томография и новый на сегодняшний день метод рентгенологического исследования — дентальная объемная томография.

Внедрение в медицинскую практику спиральной компьютерной томографии (КТ) открыло принципиально новые возможности в диагностике целого ряда патологических состояний. В спиральной томографии осуществляется непрерывное движение трубки вокруг исследуемой зоны при параллельном движении стола с пациентом в продольном направлении. Траектория движения трубки по отношению к продольной оси исследуемого объекта приобретает форму спирали. При спиральном сканировании конечная точка среза не совпадает с исходной из-за перемещения объекта сканирования. Быстрая ротация излучателя в спиральных компьютерных томографах, отсутствие интервалов между циклами излучения и продвижения стола в следующую позицию значительно сокращают продолжительность исследования и снижает дозу облучения пациента. Вершиной развития спиральной томографии стало появление мультиспиральных КТ. В этом случае производится не один спиральный срез, а сразу 4, 16 и более при размере детектора 0,5 мм (соответственно разрешение — 2 пары линий на мм).

СКТ предоставляет возможность получить больше диагностической информации по сравнению с обычной КТ. При СКТ возможна реконструкция изображения в любой заданной плоскости. Новые программно-аппаратные средства позволяют проводить постпроцессорную обработку данных. Стало возможным осуществление не только первичных реконструкций в виде набора аксиальных срезов путем вариации уровня и ширины окна, но и вторичного восстановления изображения одновременно в нескольких заданных плоскостях (мультипланарная реконструкция) и трехмерной реконструкции изображения. Помимо этого появилась возможность использования различных режимов визуализации, геометрических преобразований исследуемых объектов, измерения их основных геометрических характеристик.

Поскольку рентгеновский луч, пройдя через среду поглощения, ослабляется пропорционально плотности тканей, встречающихся на его пути, и несет информацию о степени его ослабления в каждом положении сканирования, то возможно получить коэффициенты поглощения (КП) различных тканей и сред. Эти коэффициенты поглощения выражаются в единицах относительно шкалы, нижняя граница которой -1000 ед. Н и соответствует ослаблению рентгеновского излучения в воздухе, верхняя +3000 ед. Н. За ноль принимается КП воды. Таким образом, измеряется плотность тканей или сред в единицах Хаунсфилда. Особенно интересующая имплантологов плотность костной ткани по классификации Misch (1990) составляет 500-1300 ед. Н для компактного и 100-2400 ед. Н для губчатого вещества. Плотность мягких тканей, например мышечной, составляет 40 ед. Н. Предельные характеристики плотности костной ткани, позволяющие с уверенностью устанавливать имплантаты, составляют не менее 300 ед. Н для верхней и 500 ед. Н для нижней челюсти.

В задачи СКТ при планировании имплантации и предоперационной подготовке входит необходимость определения структуры и плотности костной ткани, высоты и ширины альвеолярного отростка в зонах предполагаемой имплантации, оценка возможности установки имплантатов без повреждения стенок дна полости носа и верхнечелюстных пазух, состояния их слизистой оболочки, выявление наличия и положения перегородок в просветах пазух. При недостаточном количестве костной ткани для установки имплантатов появляется необходимость операционного наращивания высоты или ширины альвеолярного отростка. В этих случаях СКТ является способом наблюдения за процессом ремоделирования зоны трансплантации кости. СКТ — это дополнительный метод исследования, который нивелирует недостатки традиционных рентгенографических методик.

Спиральные компьютерные томографы оснащены специальной программой «Denta scan» в различных вариантах. При использовании этого программного обеспечения по данным аксиального изображения каждой из челюстей строится кривая, проходящая через центр альвеолярного отростка. Перпендикулярно к этой кривой программа строит косые тонкие срезы с заданным интервалом. Каждый срез трансформируется в отдельное изображение. Помимо этого среза программа создает развернутый фронтальный реформат (от 1 до 5 мм), на котором цифровые отметки соответствуют кривой на аксиальном снимке.

Все типы стандартных программ имеют существенные недостатки и трудны в применении. Самым важным недостатком является трудность построения кривой через середину альвеолярного гребня с учетом различной степени деформации и толщины кортикальной окаймляющей пластинки, степени атрофии альвеолярного отростка. Поэтому перпендикулярные кривой срезы не всегда проходят строго под прямым углом, особенно при исследовании нижней челюсти, что создает погрешности в визуализации нижнечелюстного канала. Кроме того, программа «Denta scan» не позволяет провести денситометрию.

Н. А. Рабухиной, Г. И. Голубевой, С. А. Перфильевым (2006) были разработаны собственная методика и алгоритм исследования. Авторы рекомендуют соблюдать точность установки головы пациента для сканирования. Плоскость сканирования должна проходить на уровне окклюзионной плоскости, а при беззубых челюстях — параллельно поверхности альвеолярного гребня, для чего корректируется угол наклона гентри. По боковой топограмме ограничивается объем исследования отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполняются 50-55 срезов в аксиальной проекции с толщиной среза 1 мм и интервалом между ними 1 мм. Изображение в аксиальной плоскости — это первоначальная информация для определения отсутствующих зубов, общей оценки состояния челюстей, степени атрофии костной ткани, деформаций и узур на внутренних и наружных поверхностях альвеолярного отростка.

Первым этапом постпроцессорной обработки является получение среза в косой проекции, проходящего через середину альвеолярного отростка. Это изображение изучается в толстом слое (от 3 до 6,5 мм), что позволяет на верхней челюсти хорошо визуализировать дно пазух, наличие в них перегородок, состояние слизистой. Кроме того, изображение дает четкую картину альвеолярного гребня в зоне адентии, отражает состояние замыкательных пластинок, полноту восстановления костной ткани в лунках отсутствующих зубов. На нижней челюсти косые срезы определяют положение нижнечелюстного канала и ментального отверстия. В этой же проекции измеряется плотность кости в участках предполагаемой установки имплантатов. Далее в местах предполагаемой имплантации строятся косые срезы тонким слоем (1 мм) строго перпендикулярно альвеолярному отростку. На серии выполненных реформатов определяется ряд анатомических параметров, необходимых для установки внутрикостных имплантатов. Все данные, полученные на реформатах СКТ, соответствуют действительным размерам, т.к. искажения нивелируются в процессе обработки информации.

Таким образом, по данным большинства авторов спиральная компьютерная томография повышает эффективность предоперационного обследования пациентов с недостаточной высотой и толщиной костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Данные СКТ помогают определить точные размеры и плотностные характеристики альвеолярной кости, угол наклона и высоту костных перегородок верхнечелюстных пазух, строение их дна, состояние слизистой оболочки. После хирургических манипуляций по аугментации кости данные СКТ позволяют оценить объем и плотность новообразованной кости, положение имплантатов и реакцию слизистой оболочки верхнечелюстных пазух на проведенное вмешательство, послеоперационные осложнения.

Однако, несмотря на высокое качество изображения и точность расчетов, использование СКТ в стоматологии имеет некоторые недостатки. Во-первых, разрешение спиральных компьютерных томографов не позволяет получить детализированного изображения, необходимого для стоматологов. Нельзя получить изображение объекта, размер которого меньше разрешения системы. Во-вторых, металлические пломбы, ортопедические конструкции, которые часто имеются во рту у пациентов, вызывают рассеянные артефакты, мешающие идентификации анатомических структур. К особенностям СКТ относится большая лучевая нагрузка, более высокая стоимость исследования и отсутствие компьютерных томографов в широкой сети лечебных учреждений. Результаты СКТ во всех разделах стоматологии, в том числе и при подготовке к имплантации, могут быть эффективными только если ее осуществляет специалист по лучевой диагностике, владеющий КТ, используя продуманную нестандартную методику исследования и методические приемы в зависимости от вида томографа и клинической ситуации.

Несмотря на широчайшие диагностические возможности, до недавнего времени компьютерная томография как метод обследования редко применялась в стоматологии. Во многом это было связано с не слишком высокими диагностическими запросами стоматологов, высокой лучевой нагрузкой и качеством изображения, недостаточным для нужд терапевтической стоматологии. Поэтому с развитием КТ-технологий в начале XXi века на рынке диагностического оборудования появился принципиально новый компьютерный томограф, предназначенный непосредственно для обследования челюстно-лицевой области.

Принципиальное отличие специализированных стоматологических компьютерных томографов от последовательных и спиральных КТ заключается в следующем: во-первых, в данном случае для сканирования вместо тысяч точечных детекторов используется один плоскостной сенсор, похожий на сенсор ортопантомографа; во-вторых, генерируемый луч коллимируется в виде конуса (cone beam). Поэтому в зарубежной литературе этот вид томографии называют конусно-лучевой. Аппарат не имеет гентри и конструктивно также напоминает ортопантомо-граф. Вокруг головы пациента вращается консоль с сенсором и излучателем. Во время съемки излучатель работает непрерывно или импульсно, а с сенсора несколько раз в секунду считыва-ется информация, после чего она обрабатывается в компьютере и восстанавливается виртуальная трехмерная модель сканированной области. После этого трехмерный реформат нарезается слоями в виде аксиальных срезов и каждый слой сохраняется в виде файла в формате Dico M. Трехмерное изображение хранится в памяти компьютера, что позволяет врачу-рентгенологу или стоматологу получить любое сечение зоны интереса и любую проекцию. Трехмерные реконструкции можно вращать и рассматривать под любым углом. Сенсоры, установленные в стоматологических компьютерных томографах, выполнены на основе cMos -матрицы, воспринимающей информацию напрямую или ее D-матрицы. Сигнал в этом случае воспринимается опосредованно после прохождения через электронно-оптический преобразователь. Размеры сенсоров, а значит и размер исследуемой области, могут быть различными в зависимости от фирмы производителя. Они колеблются в пределах от 3x4 см до 20x19 см.

Специализированные стоматологические компьютерные томографы рассчитаны на детальное исследование костной ткани челюстно-лицевой области и твердых тканей зубов. Мягкие ткани дифференцируются лишь конфигуративно. В то же время, благодаря использованию новых технологий лучевая нагрузка при исследовании по сравнению с другими видами КТ снижена в десятки раз. Так, например, в процессе исследования черепа на спиральном компьютерном томографе лучевая нагрузка на пациента составляет порядка 400 мкЗв. При сканировании челюстно-лицевой области на стоматологическом томографе лучевая нагрузка составляет от 30 до 60 мкЗв в зависимости от экспозиции и вида аппарата. Это соответствует нижней границе пленочной ортопантомограммы.

Техническими характеристиками, определяющими качество томограммы, для стоматологических КТ являются:
— разрешающая способность сенсора, связанная с тем, что чем больше пар линий на мм, тем выше качество исходного изображения;
— стоматологические КТ на сегодняшний день имеют 2-2,5 пар линий на мм;
— плотность считывания информации, то есть количество считываний за общее время сканирования, при этом, чем выше плотность считывания, тем достовернее виртуальная реконструкция;
— толщина слоя при сохранении файлов в Б1СОМ, то есть чем тоньше слой, тем мельче воксель, являющийся структурной единицей изображения;

Указанные выше параметры обеспечивают качество исходного изображения. Но для получения максимума информации необходим определенный набор функций и инструментов, предусмотренный программным обеспечением. Чем больше адаптированных к стоматологии опций имеет программа и чем легче к ним доступ, тем удобнее работать с изображением и тем больше необходимой информации получит специалист любого профиля.
В настоящее время компьютерные томографы для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии выпускают 6 зарубежных фирм. Конструктивно все аппараты схожи между собой, но имеют целый ряд отличий в технических характеристиках и возможностях программного обеспечения. Поскольку орто-пантомография, телерентгенография и другие двухмерные исследования еще достаточно актуальны для стоматологов, некоторые компании-производители («Morita» Япония, «Vatech» Южная Корея и др.) выпустили аппараты, совмещающие в себе все три функции и позволяющие производить все виды рентгенографии и компьютерную томографию, используемые в стоматологии, а также в оториноларингологии.

Так как метод дентальной объемной томографии еще очень молод, то и первые научные публикации российских и зарубежных исследователей по этой теме появились не более 3-4 лет назад. Все авторы сходятся во мнении, что дентальная объемная томография является высокоинформативным методом обследования при применении в различных разделах амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Первый в России стоматологический компьютерный томограф 3DX Accuitomo/FPD («J.Morita», Япония) был установлен в декабре 2005 года в Рентгенодиагностическом центре группы компаний МЕДИ в Санкт-Петербурге. За это время на нем было обследовано более 3500 тысяч пациентов и накоплен большой клинический материал и опыт работы на томографе. Результатом его стала первая в России монография по дентальной компьютерной томографии, выпущенная в 2007 году авторами Т. Ш. Мчелидзе, М. А. Чибисовой, А. Л. Дударевым, в которой описаны возможности использования стоматологического компьютерного томографа 3DX Accuitomo/FPD в терапевтической, хирургической, ортопедической, детской стоматологии, в ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии и отоларингологии. Авторами были разработаны оптимальный протокол стандартизированного использования стоматологической КТ, а также диагностические регламенты комплексного лучевого обследования при лечении и реабилитации стоматологических пациентов любого профиля, в том числе и с использованием стоматологической компьютерной томографии. В дальнейшем в работах М. А. Чибисовой были рассмотрены аспекты применения и эффективного использования стоматологической компьютерной томографии на аппаратах других фирм-производителей, таких как Galileos («Sirona», Германия) и Picasso («Vatech E-WOO», Южная Корея).

При дентальной объемной томографии качество и значимость изображения выше, чем при мультиспиральной, в связи с чем применение дентальной объемной томографии для диагностики патологии твердых тканей челюстно-лицевой области считается более предпочтительным.

Дентальная объемная томография незаменима при планировании протезирования на имплантатах и подготовке к хирургическому этапу имплантации параметров. При выявлении определенных рентгеноанатомических особенностей строения зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области удается избежать осложнений при выполнении хирургических вмешательств и костнопластических операций. Данные томографического исследования либо могут быть загружены в специализированные программы по планированию имплантации, о которых упоминалось ранее, либо использованы в аналогичных приложениях, заложенных в программном обеспечении стоматологических компьютерных томографов.

При использовании дентальной объемной КТ в большинстве случаев возможна более достоверная оценка участков деструктивных изменений периапикальной области и тканей пародонта, чем при традиционных рентгенологических методиках. Дентальная объемная томография позволяет отчетливо выявлять очаги деструкции различной формы и размеров у верхушек корней зубов верхней и нижней челюсти. При локализации очага периапикальной деструкции в области верхушек верхних моляров и премоляров их дифференциация на вну-триротовой рентгенограмме не всегда возможна. Определение расположения очага деструкции по отношению к верхушкам зубов в сагиттальной плоскости позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. При проведении дентальной объемной томографии возможно детальное исследование структуры каждого корня, расположения бифуркаций, ответвлений каналов на аксиальных и косых срезах.
Изучение в эксперименте на 71 черепе возможности визуализации горизонтальной и вертикальной убыли кости межальвеолярных гребней и межкорневых перегородок в области фуркации корней с помощью дентальной объемной (конусно-лучевой) томографии и цифровой внутриротовой рентгенографии в параллельной технике показало, что наиболее близки к «золотому стандарту» визуализация и измерения убыли кости на кросс-секционных реформатах с толщиной среза 0,4 мм при стоматологической КТ.

Оценивая возможности конусно-лучевой компьютерной томографии в визуализации и точности измерений ширины коронок ретенированных и сверхкомплектных зубов в области фронтального отдела верхней челюсти, отмечена высокая точность результатов измерений и диагностическую значимость метода в локализации этих зубов.

В процессе планирования и подготовки к имплантации важно иметь четкое представление о состоянии и анатомических особенностях верхнечелюстных пазух. Общеизвестно, что применяемые стандартные рентгенологические методы исследования не во всех случаях отражают истинную картину состояния придаточных пазух носа. В большинстве случаев клинико-рентгенологическая картина не позволяет проводить дифференциальную диагностику одонтогенного и риногенного гайморитов. Трудности в дифференциальной диагностике представляют и одонтогенные кисты верхней челюсти, распространяющиеся на гайморову пазуху и врастающие в нее. До недавнего времени в качестве уточняющего дополнительного метода исследования придаточных пазух носа использовалась спиральная компьютерная томография. Но дентальная объемная томография не менее эффективна в плане визуализации костных и мягкотканых структур околоносовых синусов, при этом имеет во много раз меньшую дозу облучения. А некоторые дентальные объемные томографы и их программы дают возможность визуализации не только верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи, но даже лобной, что является сложной задачей и для спиральной КТ.
Диагностика состояния.височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) крайне важна для планирования ортопедических конструкций вообще и при протезировании на имплантатах в частности. В то же время диагностика с помощью общепринятых методов рентгенографии во многих случаях бывает затруднена. Дентальная объемная томография дает возможность получить важнейшие показатели состояния ВНЧС: форму суставной впадины, ее ширину, глубину, выраженность суставного бугорка, форму суставной головки, величину суставной щели в трех проекциях. При этом предлагается дополнять стоматологические компьютерные томограммы функциональным исследованием суставов на ортопантомографе, то есть зонографией ВНЧС. Следует отметить, что исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии следует проводить при поражении костных структур суставов. При подозрении на вовлечение в процесс связочного аппарата или суставного диска более эффективна магнитно-резонансная томография.

В то же время экспериментальные исследования диагностической ценности и точности дентальной объемной томографии с использованием томографа NewTom 3G, и зонографии височно-нижнечелюстных суставов, выполненных на панорамном аппарате Granex на фосфорных пластинах Digora, не выявили значимой разницы в точности диагностики костных изменений мыщелка и суставного бугорка при различных рентгенологических методиках. Но, учитывая возможность построения трехмерной реконструкции, диагностическая значимость дентальной объемной томографии была выше. В результате, авторы сделали вывод, о том, что конусно-лучевая томография является достойной альтернативой спиральной КТ в диагностике костных аномалий мыщелкового отростка нижней челюсти как в плане диагностической значимости, так и низкой лучевой нагрузки.
Таким образом, анализ доступной литературы показал, что роль лучевых методов диагностики в планировании имплантологического лечения трудно переоценить. Каждый из них обладает своей определенной эффективностью. Но дентальная объемная томография является наиболее высокоинформативным методом рентгенологического обследования в стоматологии вообще и в имплантологии в частности. Она позволяет провести дифференциальную диагностику осложнений кариеса зубов и определить оптимальную методику и тактику эндодонтического лечения; дает возможность планировать дентальную имплантацию и различные костнопластические операции, в том числе в зонах дна верхнечелюстных пазух и нижнечелюстного канала, а также прогнозировать и оценивать отдаленные результаты имплантации; проводить оценку результатов ортопедического лечения; выявлять патологические изменения придаточных пазух и полости носа; расширяет возможности диагностики состояния ВНЧС, наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха; позволяет диагностировать аномалии развития зубов и челюстей у взрослых и детей. Дентальная объемная томография совмещает в себе возможности спиральной компьютерной томографии в трехмерной визуализации объектов челюстно-лицевой области и низкую лучевую нагрузку на пациента, что дает существенные преимущества и большие перспективы ее применения в широкой стоматологической практике.


Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.