Кишечный иерсиниоз в практике врача-педиатра

фото Кишечный иерсиниоз в практике врача-педиатра
Кишечный иерсиниоз (КИ) — антропозоонозное заболевание, вызываемое Y.enterocolitica, характеризующееся полиморфизмом клинических симптомов с поражением многих органов и систем и нередко имеющее затяжное, рецидивирующее течение. В настоящее время КИ регистрируется практически повсеместно. Удельный вес иерсиниоза среди группы кишечных заболеваний в разных странах колеблется от 0,4% до 16,0-22,0%, однако существует мнение, что заболевание встречается приблизительно в 10 раз чаще, но не диагностируется и проходит под другими диагнозами. Актуальность проблемы КИ сегодня, безусловно, определяется и современными данными о неблагоприятных исходах инфекции.

Доказано «триггерное» участие иерсиний в таких состояниях, как ревматоидный артрит, нодозная эритема, гломерулонефрит, не исключается роль иерсиниозной инфекции в развитии синдрома Рейтера, болезни Крона, болезни Кавасаки, что существенно повышает значимость раннего выявления заболевания.
Несмотря на то, что последние 20-25 лет проводится активное изучение клиники КИ, нередко диагностика отдельных случаев болезни бывает достаточно сложной.


При многолетнем анализе частоты и характера расхождений направительного и окончательного диагнозов выявлены следующие закономерности. До середины 90-х годов в связи с недостаточным знанием практическими врачами особенностей течения иерсиниозов высокий процент диагностических ошибок (98,9-100%) был обусловлен, прежде всего, гиподиагностикой данного заболевания, особенно на догоспитальном этапе.

Однако в последние годы появилась тенденция излишней диагностики КИ. Нередко при длительно сохраняющихся фебрилитетах, при наличии у больных сыпей, артритов неясного генеза практическими врачами без достаточных оснований выставляется диагноз иерсиниозной инфекции. У 15-20% больных, направляемых в стационар с подозрением на КИ, выявляются заболевания почек, кишечные инфекции, инфекционный мононуклеоз, геморрагический васкулит и другие инфекционные и соматические заболевания. Во многом это обусловлено современным, преимущественно спорадическим характером КИ, а также высоким уровнем «иммунной прослойки» населения, что нередко фальсифицирует достоверность данных серологических методов исследования.

Все это диктует необходимость современного изложения эпидемиологических и патогенетических особенностей инфекции, основных принципов клинической и лабораторной диагностики кишечного иерсиниоза.

Эпидемиология. КИ регистрируется во всех регионах РФ, хотя уровень заболеваемости значительно колеблется от 1,5% до 15,5%.


Многолетний мониторинг эпидемиологических особенностей КИ в г. Владивостоке выявил, что заболеваемость детей в возрасте до 3 лет не подвержена значительным сезонным колебаниям в течение года, тогда как у детей старшего возраста КИ чаще регистрируется в сентябре-октябре (32,4%) и в мае-июне (24,3%) с очень редкой регистрацией в июле-августе (5,1% от общего количества больных этого возраста). По-видимому, это связано с различной значимостью путей передачи инфекции у детей разных возрастных групп.

У детей старшего возраста реализация инфекции осуществляется преимущественно пищевым путем с развитием групповых заболеваний в коллективах, объединенных источником питания, тогда как у детей раннего возраста преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции в условиях достаточно высокого уровня здорового бактерионосительства у взрослых (1,5-2,0%).

Согласно нашим наблюдениям, КИ встречается с приблизительно одинаковой частотой в различных возрастных группах. Вместе с тем, мы считаем, что именно у детей первых лет жизни допускается наибольшее количество диагностических ошибок в выявлении КИ, что обусловлено спорадическим характером заболеваемости и клиническими особенностями течения инфекции, что, несомненно, приводит к гиподиагностике заболевания и сказывается на статистической достоверности полученных результатов.

Патогенез.


Патогенетические особенности развития КИ во многом зависят от вирулентности серовара возбудителя, вызвавшего патологический процесс, массивности инфекта и повторности инфицирования. В эксперименте с энтеральным заражением морских свинок доказано, что иерсиний серовара 09 вызывают генерализованный процесс и размножаются в различных органах. Иерсиний серовара 03, обладающие ограниченной инвазивностью и более выраженной энтеротоксигенностью, обусловливают локализованный процесс в кишечнике и мезентериальных лимфатических узлах. В ряде случаев, преимущественно у детей с иммуногенетической предрасположенностью, наблюдается инициация кишечной иерсинией иммунопатологических реакций вплоть до аутоиммунных процессов. Во многом это объясняется наличием перекрестно реагирующих детерминант у возбудителя КИ и некоторых тканевых антигенов человека. Так, антигены Y.enterocolitica сходны с белками клеток щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, клеток соединительной ткани, тубулярного аппарата почек, что подтверждается обнаружением у больных КИ указанных антител в высоких титрах.

Клиника. Инкубационный период при КИ составляет от 2 до 20 дней. В 70% случаев заболевание начинается остро с появления симптомов поражения ЖКТ и общеинфекционных проявлений.

При гладком течении КИ высота лихорадки и ее длительность зависят от возраста больного и тяжести заболевания. При легкой форме КИ нормализация температуры тела наблюдается к 3-6-му дню болезни, при тяжелой форме субфебрилитет может сохраняться даже на 3-4-й неделях болезни. Повышенная температура сохраняется дольше у детей раннего возраста.
Клинические проявления поражения ЖКТ определяются возрастом ребенка. У детей раннего возраста чаще встречаются энтериты, энтероколиты, гастроэнтериты, а у детей старшего возраста — псевдоаппендикулярный синдром и мезентериальный лимфаденит. Диарея у детей раннего возраста встречается в 75-85% случаев, при тяжелом течении заболевания в 10-12% случаев сопровождается развитием признаков обезвоживания. У детей старше 3 лет, а особенно старше 7 лет, диарея, как правило, нетяжелая и кратковременная. Жидкий стул редко теряет каловый характер, иногда отмечаются запоры, чередующиеся с патологическим стулом. У 55-60% больных старшего возраста КИ протекает без диареи. Дисфункция кишечника нередко сопровождается тошнотой, рвотой. Примечательно, что у всех больных, даже в отсутствии клинических проявлений поражения ЖКТ выявляются выраженные, длительно сохраняющиеся дисбиотические нарушения кишечной микробиоты.

Абдоминальные боли нередко являются единственными проявлениями поражения ЖКТ у больных КИ и наблюдаются в 81,7% случаев. Абдоминальный синдром чаще всего обусловлен развитием терминального илеита, мед зентериального лимфаденита и тифлита, клинически напоминающих острый аппендицит у детей. В ряде случаев 1 дети подвергаются оперативному вмешательству. В 1,0-23,8% случаев обнаруживают действительно измененный аппендикс: от незначительного катарального воспаления до гангренозного, в тяжелых случаях отмечают деструктивные изменения и перфорацию.

Однако чаще у детей при оперативном вмешательстве обнаруживают признаки мезаденита, причем у некоторых больных лимфоузлы напоминают псевдоопухолевые образования и требуют дифференцировки с истинными опухолями.
Увеличение печени у больных КИ выявляется уже в первые дни заболевания, достигая максимальной выраженности к концу первой — началу второй недели. У трети больных развивается паренхиматозный гепатит с умеренно выраженным нарушением биохимических проб. Возможно вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. У детей выявляются транзиторные нарушения внешнесекреторной функции железы.

Экзантема выявляется только у 40-60% больных, чаще у детей старшего возраста. Сыпь носит мелкоточечный характер, располагается в подмышечных впадинах, на груди; нередко она едва заметна и только при тщательном осмотре ребенка можно выявить единичные бледные элементы. Реже (в 7,0-15,1%), преимущественно у детей раннего возраста, встречается пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь. Респираторный синдром выявляется достаточно часто у детей, больных КИ, но не отличается яркостью клинических проявлений.

Поражение мочевыделительной системы регистрируется у трети больных КИ. Наиболее часто патологические симптомы обнаруживают в ранние сроки болезни у детей с отягощенным анамнезом по почечной патологии или перенесших ранее заболевания почек; характер воспалительных изменений мочевой системы определяется тяжестью КИ. Так, у больных с легкой формой инфекции патология выделительной системы выявляется в 20% случаев и проявляется только лабораторными изменениями мочевого осадка, характерными для инфекции мочевыводяшей системы и дизметаболической нефропатии. При среднетяжелой форме мочевой синдром встречается у 30% больных и проявляется кристаллурией (11%), пиурическими изменениями (16,1%) и тубулоинтерстициальным нефритом (2,9%). Наиболее часто изменения со стороны мочевыводяшей системы регистрируются у больных с тяжелой формой КИ (80,6%) и проявляются симптомами тубулоинтерстициаль-ного нефрита (25%), инфекцией мочевой системы (27,8%), дизметаболическими нарушениями (16,7%), реже— пиелонефритом (11,1 %).

В большинстве случаев патологические изменения умеренно выражены, редко сопровождаются жалобами больных, не доминируют в клинике болезни и выявляются, как правило, только при лабораторных исследованиях.
У 63,9% больных с гладким течением КИ отмечаются признаки кардиопатии, чаще при тяжелой и среднетяжелой формах болезни у детей, часто болеющих острыми респираторно-вирусными инфекциями или страдающих аллергическими заболеваниями. Максимальные проявления кардиопатии регистрируются на 1-2 неделях болезни, с сохранением отдельных признаков нарушения автоматизма сердца у 8% больных к периоду реконвалесценции.

Поражение суставов у детей встречается редко, и только у детей старшего возраста. Артралгии отмечаются в первые дни болезни у 21% больных.
Инфекционно-аллергические осложнения формируются на 2-4 неделях болезни, не определяются тяжестью КИ и проявляются миокардитом и артритами. Факторами, влияющими на частоту осложнений, являются: возраст больного 7-14 лет, наличие аллергических заболеваний, хронической ЛОР-патологии, рецидивирующее течение КИ.

В 20-30% случаев КИ у детей протекает с развитием рецидивов болезни. Рецидивы чаще возникают на 8-16-й день болезни и характеризуются меньшей выраженностью токсического синдрома с преобладанием органной патологии. Частота встречаемости поражения сердечно-сосудистой системы при гладком и рецидивирующем течении КИ существенно не отличаются (р>0,05), но на фоне рецидивной волны у 24,1% больных выявляются симптомы инфекционно-аллергического миокардита. При рецидивах поражение суставов выявляется в 2,5 раза чаще, чем при гладком течении, интенсивность артралгии более выражена, а у 36,8% больных развиваются артриты. Со стороны мочевыделительной системы преобладают признаки тубулоинтерстициального нефрита (37,5%).

Исходы. Даже при гладком течении КИ к периоду ранней реконвалесценции (3-4 недели болезни) у 41,2% больных сохраняются функциональные изменения органов, но в 96,9% случаев заболевание заканчивается выздоровлением. Диффузные заболевания соединительной ткани (синдром Рейтера, субсепсис Висслера-Фанкони, др.) формируются в исходе тяжелого, непрерывно-рецидивирующего КИ у 1,1% больных. В 1,7% случаев наблюдается инициация кишечной иерсинией хронических инфекционно-воспалительных заболеваний ЖКТ (хронический энтероколит, хронический гастродуоденит) и мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит). Как правило, хронические заболевания формируются у детей из групп высокого риска по развитию заболеваний ЖКТ и мочевой системы на фоне длительно сохраняющегося дисбиоза кишечника в периоде реконвалесценции КИ.

Диагностика. Решающее значение в постановке диагноза иерсиниоза имеет бактериологическое подтверждение, однако используемый в практическом здравоохранении классический холодовой метод выделения иерсиний достаточно трудоемок, часто низкорезультативен, а главное, ретроспективен. Наиболее широко для верификации КИ используют РНГА с коммерческими эритроцитарными диагностикумами, но не следует забывать, что коммерческие диагностикумы позволяют расшифровывать только случаи заболеваний, вызванных возбудителем сероваров 0:3 и 0:9, тогда как в патологии человека не менее значимы и другие серовары иерсиний.

Лечение. Госпитализация больных с КИ осуществляется в соответствии с клиническими показаниями и у больных с легкой степенью тяжести не является обязательной. Такие больные могут лечиться на дому участковым врачом под контролем инфекциониста. Однако следует помнить, что КИ, несмотря на возможность самолимитирующего течения, может привести к развитию острого аппендицита, не говоря уже о развитии различных иммуноком-плексных осложнений. Поэтому обязательным условием амбулаторного лечения больных является комплексное наблюдение с использованием методов функциональной диагностики (ЭКГ), лабораторного контроля (показатели периферической крови, анализы мочи, печеночные пробы) в динамике болезни и ежедневный осмотр больных в острый период.
Лекарственная терапия при иерсиниозах должна быть комплексной с обязательным учета возраста больного, тяжести заболевания, периода болезни и ведущего синдрома.

Этиотропная терапия обязательна только при тяжелых и, в ряде случаев, при среднетяжелых формах болезни. Препаратами выбора являются неграм, цефалоспорины, аминогликозиды, в отдельных случаях возможно использование фторхинолонов.
Патогенетическая терапия иерсиниозов должна быть направлена на борьбу с интоксикацией, водно-электролитными нарушениями, гипертермией, а также на восстановление гемодинамических расстройств и органной патологии.

Диспансеризация. Наблюдение реконвалесцентов должно осуществляться в течение 6 месяцев после перенесенного псевдотуберкулеза или кишечного иерсиниоза с осмотром через 1,3,6 месяцев после выздоровления. При рецидивирующм течении сроки диспансеризации должны быть удлинены до 12 месяцев, а в случае затяжного и хронического течения болезни — и более, до окончательного исхода заболевания.

Для улучшения качества диспансерного наблюдения за больными, перенесшими иерсиниозную инфекцию, и прогнозирования течения периода реконвалесценции, показано назначение клинического анализа крови, общего анализа мочи, отдельным больным — «печеночных» проб, ревмопроб, расширенного бактериологического исследования кала, ЭКГ. По показаниям назначают консультацию кардиолога, гастроэнтеролога, иммунолога.


Оцените статью: (10 голосов)
4.4 5 10

Cтатьи из раздела Педиатрия:


Диетотерапия у детей школьного возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки
Особенности дуоденита у детей
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.