Оценка результатов хирургического лечения рака желудка

фото Оценка результатов хирургического лечения рака желудка
Несмотря на введение в широкую практику агрессивной хирургической тактики при лечении рака желудка, применение различных режимов химиотерапии, лучевой терапии, его результаты остаются неудовлетворительными, а смертность больных — высокой. Учитывая, что наибольшее число больных (более 75%) поступают в стационары с распространенными формами заболевания в III-IV стадии, резектабельность опухоли не превышает 40-50%.

Этот показатель отражается на отдаленных результатах лечения больных раком желудка. По сводным данным, пятилетняя выживаемость больных составляет 10-15%. Внедрение расширенных и расширенных комбинированных операций при раке желудка имеет в настоящее время как сторонников, так и оппонентов. Остается открытым вопрос о целесообразности этих видов операций и определении четких показаний к ним. Кроме того, остается дискутабельным выбор объема оперативного вмешательства в зависимости от локализации, распространенности, гистологической структуры. Важными этапами операций являются также выбор объема лимфодиссекции.

Цель исследования
Изучить характер и частоту развития рецидива и метастазов рака желудка после хирургического лечения в зависимости от объема лимфодиссекции.

Материалы и методы:


В исследовании оценены результаты хирургического лечения 120 больных раком желудка в период с 2003 по 2006 гг. По объему выполненного вмешательства пациенты были подразделены на 2 группы. В первую группу включено 60 больных, которым выполнена гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме 2 D, во вторую — 60 больных с лимфодиссекцией в объеме 3 D.

При этом мы основывались на следующей классификации возможных путей метастазирования рака желудка:
1) перитонеальная диссеминация;
2) гематогенное метастазирование;
3) локорегионарный рецидив.

Одной из ведущих причин диссеминации опухолевого процесса, по мнениям многих исследователей, является развитие локорегионарного рецидива опухоли, которое приводит к необратимым изменениям.


Предполагалось, что расширение объемов лимфодиссекции, когда в едином блоке с желудком и опухолью удаляются пораженные раковым процессом лимфатические узлы, приведут к уменьшению частоты развития локорегионарных рецидивов

Результаты и обсуждения:


При сравнительном анализе причин рецидивирования и метастазирования характер и частота появления рецидивов и отдаленных метастазов в обеих группах существенно не отличались. Всего за двухлетний срок наблюдения умерло от метастазирования и рецидивирования опухоли 12 больных при лимфодиссекции в объеме 2 D и 10 — при хирургическом лечении с лимфодиссекцией в объеме 3 D.

Как известно, развитие перитонеальной диссеминации и отдаленных гематогенных метастазов связано в первую очередь с биологией опухолевого роста и относятся к хирургически неконтролируемым факторам прогноза. Но возможность повлиять на возникновение местных рецидивов находится в пределах досягаемости хирургов-онкологов.

Улучшить результаты лечения больных раком желудка можно путем расширения объема операции и диссекции лимфатических узлов. И в нашем исследовании, хотя данные статистически недостоверны из-за малого количества и небольшого срока наблюдения, имеется существенная разница: развитие локорегионарных рецидивов при лимфодиссекции в объеме 3 D составила 20,0%, тогда как при лимфодиссекции 2 D — 50,0%.

По данным большинства исследователей, эффективность лечения рака желудка определяется глубиной инвазии опухоли в стенку органа.


Анализ литературных данных показывает, что инвазия опухоли по серозной оболочке и метастазы в регионарные лимфатические узлы играют ведущую роль в возникновении рецидива и прогрессирования в отдаленные сроки. В нашем исследовании двухлетняя выживаемость при инвазии опухолевого процесса по серозной оболочке в первой группе составила 51,7%, во второй — 63,8%. Различия статистически достоверны на втором годе наблюдения.

Для оценки отдаленных результатов лечения больных раком желудка использован динамический (актуриальный) метод как наиболее корректный метод расчета выживаемости. Достоверность полученных различий оценивали при уровне значимости 95%. Скорректированная двухлетняя выживаемость в группе 2 D и 3 D равнялись 76,7% и 85,0% соответственно (данные статистически достоверны на втором году наблюдения, р<0,05).

Наибольшее значение в результативности лечения и прогнозе выживаемости больных имеют морфологический тип опухоли и ее гистологическое строение. Нами проанализированы отдаленные результаты лечения больных в обеих группах в зависимости от формы роста опухолевого процесса. При этом оказалось, что имеется практически полная идентичность наших результатов с приводимыми многими авторами данными. Так, при I типе двухлетняя выживаемость составила 79,7% при лимфодиссекции 2 D и 80,7% при лимфодиссекции 3 D, при II типе эти цифры составили соответственно 76,1% и 81,9%, при III типе — 64,1% и 72,2% и при IY типе -55,3% и 61,8% соответственно.

При сравнительном анализе выживаемости в зависимости от формы роста в обеих группах выяснилось, что при проведении лимфодиссекции 3 D увеличивается продолжительность жизни при II и III типе роста рака желудка.


Связано это, очевидно, с тем, что экзофитно растущие опухоли обладают менее выраженной активностью лимфогенного метастазирования, чем инфильтрирующие раки. Однако разница на втором году наблюдений остается статистически недостоверной (р>0,05) и необходимо дальнейшее наблюдение и изучение отдаленных результатов для суждения об истинной роли лимфодиссекции в выживаемости больных в зависимости от формы роста опухоли.

Большой интерес представляет изучение выживаемости в зависимости от локализации рака желудка. Хирурги-онкологи различают 3 локализации рака: опухоли привратниковой части (дистального отдела), тела (средней части желудка) и кардиального отдела желудка. По данным многих авторов, типы проводимых оперативных вмешательств при отдельных локализациях рака отличаются крайней разнородностью. Малоблагоприятны результаты лечения рака кардиальной части желудка. Причинами их, как и при раке тела желудка, является длительное бессимптомное течение заболевания, значительное распространение опухоли за пределы органа с метастазами в лимфатические узлы и пищевод, а также возникновение тяжелых осложнений в отдаленный послеоперационный период.

Нами изучена двухлетняя выживаемость в зависимости от локализации рака желудка в основной и контрольной группах. При раке кардиального отдела двухлетняя выживаемость равнялась 58,2% при лимфодиссекции в объеме 2 D и 74,4% — при лимфодиссекции в объеме 3 D (р<0,05). Относительно благоприятные результаты были получены при лимфодиссекции в объеме 3 D у больных при переходе опухолевой инфильтрации на пищевод, тогда как при такой распространенности рака при объеме 2 D ни один больной не прожил 2 года.

При раке нижней трети желудка, который наиболее часто встречался как в основной, так в контрольной группах, двухлетняя выживаемость равнялась 82,9% при объеме 3 D и 67,5% при объеме 2 D (р<0,05).


Причины улучшения результатов лечения при такой локализации рака нам видятся в более широком применении расширенно-комбинированных операций при распространении опухолевого процесса на соседние органы (поджелудочная железа, левая доля печени и др.).

Выживаемость при раке тела желудка (средняя треть) при объеме 3 D также была выше и равнялась 69,1%, тогда как при 2 D составила 57,9% (р>0,05). Самая низкая трехлетняя выживаемость отмечена при субтотальном и тотальном раках желудка. В основной группе при субтотальном раке двухлетняя выживаемость составила 35,7% при объеме 3 D и 16,7% при объеме 2 D.

Анализ отдаленных результатов и его зависимость от морфологической структуры и степени дифференцировки опухоли показал, что эффективность лечения как при лимфодиссекции 2 D, так и при 3 D существенно не зависела от гистологической формы опухоли.

Таким образом, анализ зависимости результатов лечения от такого фактора, как гистологическая структура опухоли, не позволяет придавать ему, согласно нашим данным, важного прогностического значения. При всех гистологических типах опухолей различия показателей выживаемости оказались статистически недостоверными.

Располагая достаточным клиническим материалом, который отражал разнообразное представительство больных с различной продолжительностью заболевания и ее распространенностью, мы считали целесообразным установить взаимосвязь между отдаленными результатами хирургических методов лечения при различных стадиях заболевания.


Самую многочисленную группу составили больные с III стадией процесса. При этом оказалось, что при лимфодиссекции 2 D двухлетняя выживаемость при третьей стадии составила 59,1%, а при лимфодиссекции 3D — 71,1% (р<0,05). Все больные с IV стадией процесса, которых было 8 человек в первой и 9 пациентов во второй группе, умерли от метастазов и рецидива заболевания в течение 1-1,5 лет после операции.

Таким образом, изучение ближайших (двухлетних) результатов после стандартной (2 D) и расширенной лимфодиссекции (3 D) показывает достоверное увеличение двухлетней выживаемости у больных с III стадией заболевания. Поскольку подавляющее число больных поступает именно с этой стадией заболевания представляется перспективным и обоснованным выполнение лимфодиссекции в объеме 3 D больных распространенным раком желудка.


Оцените статью: (13 голосов)
3.85 5 13
Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика рака
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.