Хирургическое стадирование местнораспространенного рака шейки матки

Термином «местнораспространенный рак шейки матки» в настоящее время в мировой литературе принято обозначать рак шейки матки IB2 — IVa стадий. Необходимо отметить, что рак шейки матки (РШМ) является единственным из злокачественных заболеваний органов репродукции у женщин, которое в настоящее время стадируется только клинически. Стадирование базируется на клинических критериях FIGO, которые включают данные физикального обследования, кольпоскопии, биопсии поражения, лучевых методов (рентгенография, внутривенная урография) и эндоскопических исследований (цистоскопия, ректороманоскопия).

В отчете FIGO акцентируется внимание на том, что данные дополнительных методов исследования, таких как лимфография, лапароскопия, ультразвуковое исследование, РКТ и МРТ могут представлять ценность для планирования лечения, однако на основании этих данных изменение клинической стадии заболевания не допускается, поскольку вышеперечисленные методы не являются широко доступными и не существует стандартов интерпретации их данных. Данные о распространенности опухолевого процесса, полученные в процессе операции, также не меняют клинической стадии заболевания.


Подобные ограничения связаны с необходимостью сравнения результатов разных клиник и разных методов лечения.

Комитет FIGO по онкогинекологии до сих пор не рекомендует хирургическое стадирование рака шейки матки, поскольку у большинства пациенток с раком шейки матки хирургическое стадирование не используется или недоступно. Тем не менее, рядом авторов показано, что клиническое стадирование РШМ не отражает истинного распространения опухоли. Имеется множество литературных данных о гистопатологических находках при ранних стадиях РШМ. Однако, поскольку при стадии II в и выше в США и странах Европы, в том в числе и в России, в основном используется лучевая терапия, информация о гистопатологических факторах при этих стадиях скудная. Более широко данный вопрос освещен в работах японских авторов, т.к. в Японии стандартом для II в стадии РШМ является первичное хирургическое лечение.

Показано, что по сравнению с хирургическим стадированием, при клиническом обследовании происходит занижение стадии в 20-30% при стадии I Ь, до 23% — при II Ь, и почти в 40% при III b, и завышение стадии — примерно в 64% при стадии ll b.


Основными трудностями в клинической оценке пациенток с РШМ являются определение размеров опухоли, особенно если опухоль локализуется первично в эндоцервиксе, оценка инвазии в параметрии и стенки таза, выявление регионарных и отдаленных метастазов.

Согласно клинической классификации рака шейки матки FIGO, критерием ИВ стадии является вовлечение параметриев, не доходящее до стенок таза. При этом оговаривается, что при гинекологическом исследовании невозможно судить об истинной природе инфильтрата (опухолевый или воспалительный).

P. Suprasert, J. Srisomboon, T. Kasamatsu (2005) приводят обзор литературы, посвященный радикальной гистерэктомии при РШМ ИВ стадии. Вовлечение параметрия в этой стадии было подтверждено в 21-55% случаев, что говорит о том, что примерно у 1/2 - 3/4 пациенток с клинической стадией lib происходит завышение стадии. Несовпадение между клинической и хирургической стадиями, по мнению авторов, связано с невозможностью отличить инвазию в параметрии от воспалительных изменений, эндометриоза, спаечного процесса и неправильной формы больших опухолей шейки матки.


Авторы заключают, что у 50-80% больных РШМ lb стадии может быть выполнена радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией.

По данным разных авторов, при РШМ lb — lib стадий совпадение клинического и хирургического диагнозов имеет место лишь в 62%-72,2% случаев. Тенденция в сторону гипердиагностики особенно выражена при местнораспространенном РШМ. Неадекватность клинического стадирования РШМ может зачастую приводить к необоснованному отказу от хирургического лечения.

Следует отметить, что РШМ в течение длительного времени имеет только местное или местно-регионарное распространение. РШМ метастазирует лимфогенно и гематогенно. Поражение лимфатических узлов является прогностически неблагоприятным признаком. Значительная часть больных при первичном обращении уже имеют лимфогенные метастазы. Частота лимфогенных метастазов при РШМ IB стадии составляет 15-18%, II стадии — 25-30%, III стадии — 50-60%. Частота метастазов в тазовые лимфоузлы при ИВ стадии РШМ по данным хирургического лечения составляет от 35 до 45,8%, в парааортальные лимфоузлы — от 4,5 до 7,2%.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов является определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ.


Одним из существенных недостатков современной классификации по FIGO является то, что метастатическое поражение лимфатических узлов в ней не отражено.

Пятилетняя выживаемость больных РШМ IB — IIА стадий без метастазов в лимфоузлы составляет 93%, с метастазами в лимфоузлы — 59 - 66%, при этом при поражении 4 и более лимфоузлов выживаемость снижается до 24%. При аденокарциноме шейки матки наблюдаются худшие результаты, чем при плоскоклеточном раке. Кроме того, если первичная опухоль имеет размеры менее 2 см, то пятилетняя выживаемость составляет 90%, если размеры опухоли 2-4 см — только 40%. Т. Kawagoe, M. Kashimura, Y. Matsuura et al. (1999) выявили, что размер опухоли, наряду с наличием метастазов в лимфоузлах, является важным прогностическим фактором для оперированных больных РШМ lb — lib стадий (86 больных lb стадией, 18 — На и 24 — lib).

Пятилетняя выживаемость при размере опухоли не более 3 см3 составила 96%, при размере опухоли более 3 см3 — 63%. Исследования М. Trattner, A.H. Graf, S. Lax et al. (2001) показали, что большой размер опухоли (>4 см) коррелирует с более частыми метастазами в лимфоузлах и значительным снижением выживаемости.


Средний объем опухоли при стадии IIА был меньше, чем при Ib2; при стадии Ib2 выживаемость была хуже, чем при IIа.

Наиболее сложным аспектом хирургического лечения рака шейки матки, а также основной причиной постоперационных осложнений, является удаление параметриев. Несмотря на это, до недавнего времени не уделялось должного внимания изучению распространения опухоли в параметриях. Систематическое изучение параметральных тканей имело место в начале XX века (Kundrat R., 1903; Brunet G., 1905), однако в последующем не получило распространения в связи с широким использованием лучевой терапии, а не хирургического метода. Это привело к тому, что был принят клинический метод стадирования рака шейки матки, при этом адекватная методика оценки параметриев, как было показано выше, отсутствует.

Согласно классическим представлениям, для рака шейки матки характерен прямой рост опухоли с прорастанием связочного аппарата матки и клетчаточных пространств таза. В течение последних 20 лет появилось несколько публикаций по детальному исследованию удаляемых при радикальной гистерэктомии параметриев с помощью техники "giant section". Методика обработки параметриев удаленных препаратов, основанную на использовании «гигантских срезов», внедрена в 1978г. Е. Burghardt и Н. Pickel.

До фиксации передние, латеральные и задние параметрии расправляются, обрабатывается весь препарат, включая шейку матки, срез производится в поперечной плоскости. Эта техника позволила получить информацию о характере опухолевого роста и парацервикального распространения. Было показано, что продолженная инвазия в параметрии встречается редко, распространение опухоли на прилегающие параметрии в основном происходит за счет опухолевых эмболов и метастазов в лимфоузлы.

Е. Burghardt, J. Haas, F. Girardi (1988) выделили четыре типа вовлечения параметриев: продолженное (выявлено в 8,7%), прерывающееся (3,6%), вовлечение параметральных лимфоузлов (21,6%) и вовлечение сосудов параметрия (6,7%). Продолженный рост в параметрии никогда не превышал 10 мм, даже в случаях больших опухолей. Авторы считают, что теория продолженного, прямого роста РШМ к стенкам таза ложная и вовлечение параметриев, как правило, происходит в результате метастазов рака в лимфатические узлы параметрия. Вовлечение параметрия больше коррелирует с размером опухоли, чем с клинической стадией. При опухолях небольшого размера метастазы в лимфоузлы параметрия наблюдались в 3,4% случаев, при больших опухолях — в 35%.

Лимфатические узлы в параметрии были найдены в 78% препаратов; у 22,5% пациенток имелись метастазы в них. Тазовые лимфоузлы были поражены у 80% пациенток с метастатическими параметраль-ными лимфоузлами. 5-летняя выживаемость была 84%, если параметрии не были вовлечены, и снижалась до 53% при их вовлечении. Пятилетняя выживаемость значительно не отличалась при поражении только параметральных или только тазовых лимфоузлов (56% и 66% соответственно), однако при поражении обеих групп она снижалась до 43,1%.

Для уточнения локализации лимфоузлов в параметриях Р. Benedetti-Panici, F. Maneshi, G. D'Andrea et al., (2000) модифицировали технику, предложенную Burghardt и Pickel: во время операции разделяются и отдельно удаляются передний и задний параметрии. Были изучены препараты 69 больных РШМ стадий lb — II а по FIGO.

Клинически невыявляемое микроскопическое вовлечение параметриев было обнаружено у 15 из 49 пациенток со стадией IM (31%), у 5 из 8 пациенток со стадией Ib2 (63%) и у 7 из 12 пациенток со стадией Па (58%), что значительно превышает цифры, приводимые другими исследователями. Вовлечение параметриев выражалось в основном в виде опухолевых эмболов в сосудах или метастазов в параметральные лимфоузлы. Авторы отмечают, что при рутинном патогистологическом исследовании обнаружить раковые эмболы в сосудах или метастазы в параметральные лимфоузлы очень трудно.

Неадекватность клинического стадирования РШМ может зачастую приводить к необоснованному отказу от хирургического лечения. К сожалению, до настоящего времени вопрос об операбельности рака шейки матки решается субъективно, на основании бимануального ректовагинального исследования.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 144 больных местнораспространенным раком шейки матки, клинические стадии Ib2 — IIIb. Больным было проведено хирургическое лечение по методике ретроградной радикальной гистерэктомии, разработанной в нашей клинике Ф.Ш. Ахметзяновым и A.M. Муллагалиевой. Полученные нами интраоперационные данные показывают, что практически во всех случаях сохранялась футлярность опухоли. Клиническая картина, определяемая при ректовагинальном исследовании, была обусловлена сокращением и уплотнением связочного аппарата шейки матки, большими размерами опухоли, наличием увеличенных метастатических лимфатических узлов, расположенных у стенок таза. Продолженный рост в параметрии макроскопически не определялся. При III стадии заболевания также не встречалось истинного врастания опухоли в стенки таза, сосуды, опухоль сохраняла футлярность, была сохранена интактной капсула опухоли и метастатических лимфоузлов.

Мы пришли к выводу, что данные клинического и хирургического стадирования местнораспространенного рака шейки матки представляют разную трактовку инфильтрации параметриев: если при клиническом стадировании предполагается, что инфильтрация параметриев отражает параметральную инвазию и продолженный рост опухоли, то хирургическое стадирование показывает, что в большинстве случаев пальпируемый инфильтрат в параметриях не имеет истинно опухолевой природы.

Таким образом, по нашим данным, представление о неоперабельности местнораспространенного рака шейки матки не соответствует действительности. Применявшаяся в нашей работе методика хирургического лечения — ретроградная радикальная гистерэктомия — позволяет произвести радикальное хирургическое лечение при Ib2 — IIIb стадиях рака шейки матки.


Оцените статью: (8 голосов)
4.38 5 8
Вернуться в раздел: Онкология / Диагностика рака
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.