Роды после кесарева сечения

фото Роды после кесарева сечения
Рост частоты операции кесарева сечения (КС) вызывает оправданную тревогу. В настоящее время в мире путем КС рождается каждый второй ребенок в Латинской Америке, каждый четвертый в США, каждый пятый в Англии, Франции, Германии, Австралии, каждый шестой в России и т.д. (а сегодня уже каждый пятый). Для России это особенно актуально и потому, что при невысокой рождаемости увлечение операцией (мотивированное улучшением перинатальных показателей) чревато как снижением акушерского профессионализма, так, возможно, и изменением качества потомства рожденного неэволюционным путем. В известной книге Мишеля Одена автор как раз и обсуждает этот серьезный вопрос о последствиях такого пренебрежения и отхода от эволюционного механизма деторождения.

Расширение показаний к оперативному родоразрешению обосновывается стремлением улучшить исходы беременности для плода. Сегодня это многоплодная беременность (очень часто как результат ЭКО), тазовые предлежания плода, тяжелые формы бесплодия и невынашивания, необходимость родоразрешения при недоношенной беременности.
есть такие патологические состояния, при которых современные возможности медицины позволяют пересмотреть традиционные показания для операции кесарева сечения и тем самым если не уменьшить, то хотя бы стабилизировать показатель частоты абдоминального родоразрешения без ухудшения перинатальных показателей и исходов беременности для здоровья матери.


Аргументированная точка зрения большинства ведущих акушеров-гинекологов страны (Г. М. Савельева, В. И. Краснопольский, В. Е. Радзинский, Л. С. Логутова и мн. других) такова: резерв снижения частоты кесарева сечения заключается в правильном ведении беременности и родов при таких осложнениях как переношенная беременность, миопия, рубец на матке, аномалии родовой деятельности.

Одним из показаний для абдоминального родоразрешения в 30% случаев является «рубец на матке». С увеличением оперативной активности в акушерстве доля женщин, идущих на повторное кесарево сечение (если к тому же следовать устаревшему правилу «кесарево сечение однажды — кесарево сечение всегда»), будет неминуемо расти. Проведенные в нашей клинике исследования свидетельствуют — каждая вторая женщина с рубцом на матке планирует повторные роды, а каждая третья из них эти планы реализует. А это очень существенно. Но станет ли это резервом, если не снизить, то стабилизировать или уменьшить темпы роста хирургической активности в акушерстве? Сейчас это предмет серьезных дискуссий.

Часть исследователей полагают, что в нашем обществе риск последствий неудачных родов и незащищенность врача не позволяют рассчитывать на управляемость этим показателем.
Мнение американских коллег иное.


Задача снизить частоту кесарева сечения поставлена как национальная. Зная, что более 30% кесаревых сечений являются повторной операцией, Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG) приняло рекомендации по ведению вагинальных родов после кесарева сечения.

Эта позиция нашла отражение в современном переводном издании книги «Акушерство и гинекология» Алана ДеЧерни и Лорена Натана из Калифорнии. Американские коллеги полагают, что в большинстве случаев влагалищное родораз-решение является успешным. Вероятность нарушения целостности рубца на матке после поперечного КС в нижнем сегменте в форме расхождения или разрыва крайне низка (0,2-1,5%). Последствия такого разрыва не столь катастрофичны, как обычного разрыва матки или разрыва матки по корпоральному рубцу. Главный вывод — 75-80% женщин с рубцом на матке после кесарева сечения должны быть рекомендованы роды через естественные родовые пути.

Выводы научных коллективов, которые занимаются этой проблемой в России, в принципе такие же. Сам по себе рубец на матке не является показанием для повторной операции.


Роды через естественные родовые пути возможны и предпочтитепьнее. В 50% случаев несостоятельность рубца на матке проявляет себя еще до начала родов.
В родах нарушение целостности рубца, как правило, диагностируется и не сопровождается серьезными последствиями для матери и плода. Основная тактика на органо-сохраняющую операцию (ушивание разрыва) оправдана и возможна. Но все это справедливо и должно быть там, где к этому готовы и умеют. В качестве дополнительной мотивации к применению такого подхода можно привести слова проф. В. И. Краснопольского: «проведение родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке есть свидетельство высокого профессионального мастерства врача».

Основные вопросы диагностики, тактики и организации помощи

Ключевыми вопросами врачебной тактики являются отбор беременных и подготовка пациентки к родам. Критерии отбора пациенток для влагалищного родоразрешения разработаны. Это:

1) согласие пациентки;
2) возможности акушерского стационара;
3) поперечный рубец на матке;
4) состоятельный рубец;
5) отсутствие прежних показаний (узкий таз, миопия и некоторые другие);
6) отсутствие противопоказаний для влагалищного родоразрешения

Роды через естественные родовые пути противопоказаны при следующих состояниях: два и более рубца на матке, рубец после классического кесарева сечения, рубец по задней стенке матки, рубец после лапароскопической миомэктомии, локализация плаценты в области рубца, крупный плод, многоплодие, тазовое предлежание, поперечное положение
плода, наличие другой серьезной акушерской и экстрагенитальной патологии.

Условиями для подготовки беременной к родам являются:

• доношенный срок беременности;
• хорошее состояние плода;
• головное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• целый плодный пузырь;
• согласие пациентки на роды.

Опираясь на значительный опыт изучения данной проблемы, считаю уместным выделить факторы, определяющие успешный исход родов через естественные родовые пути. К ним относятся настрой пациентки и ее желание рожать самостоятельно, наличие зрелой шейки матки перед родами, готовность и умение персонала вести роды и наличие соответствующего обеспечение родов.

К факторам, благоприятствующим успешному родоразрешению, следует отнести следующие: молодой возраст женщины, влагалищные роды в анамнезе, предыдущее кесарево сечение по причине слабости родовой деятельности.
К сожалению, до сих пор нет четких критериев оценки состояния послеоперационного рубца на матке. Такая оценка в настоящее время основывается на анализе данных, полученных при изучении анамнеза, объективного обследования и ультразвукового исследования. Клинико-анамнестические данные учитывают время прошедшее после первой операции, показания и технику первой операции, наличие послеоперационных осложнений, выскабливаний полости матки и абортов, особенно в первый год после операции.

При пальпации области послеоперационного рубца через переднюю брюшную стенку и передний свод влагалища обращается внимание на его возможное истончение и болезненность.
Достаточно высока информативность ультразвукового исследования состояния стенки матки в проекции рубца и характеристика нижнего сегмента матки, если у женщины начинаются роды. Результаты такого исследования могут определяющим образом повлиять на принятие решений акушерами и, следовательно, должны выполняться квалифицированным специалистом и на хорошем сканере.

Следует в первую очередь подробно описать толщину и равномерность (или неравномерность) структуры нижнего сегмента матки, наличие включений. Полагают, что признаком полноценного рубца является его толщина не меньше 3 мм и не больше 5 мм. Вместе с тем, только совместный клинический опыт врача-акушера и врача лучевой диагностики могут максимально увеличить достоверность УЗИ и свести к минимуму число ложно положительных и ложно отрицательных результатов. К примеру, в нашей практике данные УЗИ о наличии «несостоятельного рубца» находят подтверждение во время операции в 70-80% случаев.

Родоразрешение

Время родоразрешения определяется исходя из состояния рубца на матке, готовности организма к родам и желания женщины. В случае принятия решения на отказ от родов через естественные родовые пути следует выбрать время для проведения повторной операции. При отсутствии признаков неполноценности рубца с выполнением операции желательно подождать до начала родовой деятельности.

Преимущества такого подхода следующие: во-первых, возможно развитие эффективности родовой деятельности и появление возможности изменить план и завершить роды через естественные родовые пути; во-вторых, эта отсрочка позволяет плоду достичь максимального созревания. Рождение незрелого ребенка — наиболее частая неприятность планового кесарева сечения.

В случае выбора тактики в пользу родов через естественные родовые пути определяющим успех является состояние шейки матки.
Признано, что разработка методов подготовки мягких родовых путей актуальна. Основываясь на результатах собственных исследований, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта рекомендует методом выбора синтетические антигестагены, действующим началом в которых является мифепристон. В группе, где был применен мифепристон, 25 из 30 женщин с рубцом на матке были успешно родоразрешены через естественные родовые пути.

В нашей клинике проводятся исследования по применению динопростона (ПГ Е2) для подготовки шейки матки к родам. Условием его назначения является доношенный срок, полноценный рубец и информированное согласие женщины, основанное на желании родить самостоятельно и доверии к персоналу. В группе, где был применен такой подход, успешно родили 40 (83,3%) пациенток. Опять-таки при правильном отборе кандидатов на вагинальные роды, сами роды проходят без осложнений.

Следует остановиться на организационном обеспечении родов. Роды у женщин с рубцом на матке должны вестись при неизменной готовности к лапаротомии. Следующим условием является постоянный мониторинг за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. Обязательным является ручное обследование полости матки сразу после родов.

Спорные вопросы тактики

Продолжается дискуссия о возможности использования в родах утеротоников. В настоящее время имеются рекомендации, о возможности осторожного назначения окситоцина для коррекции родовой деятельности. Вместе с тем, признается, что применение утеротоников для ро-довозбуждения сопряжено с повышением риска разрыва матки.
Предметом дискуссии является вопрос об эпидуральной анестезии при влагалищном родоразрешении у женщин с рубцом на матке. Ее применение обосновано стремлением устранить страх родовой боли и помогает акушерам настроить пациентку на роды. Вместе с тем, при отсутствии должного наблюдения аналгезия может замаскировать клиническую картину начинающегося разрыва матки.

Полагаю, что в условиях клиники и коллектива, имеющего опыт ведения беременности и родов с рубцом на матке, контролируемое и непродолжительное применение окситоцина для регуляции родовой деятельности допустимо, а применение эпидуральной анестезии возможно и даже предпочтительно.

Нерешенные проблемы

Главным объяснением низкого процента влагалищных родов после предыдущего кесарева сечения является отсутствие активной поддержки такой тактики акушерами большинства женских консультаций и родильных домов. Для врачей женских консультаций субъективными причинами этого являются невысокая профессиональная квалификация, отсутствие современных знаний по этой проблеме, отсутствие преемственности между женскими консультациями и акушерскими отделениями.

Вместе с тем, следует согласиться с требованием крупнейшего акушера-гинеколога страны академика Г. М. Савельевой в том, что врач женкой консультации не должен определять способ родоразрешения и настраивать пациенток только на повторное чревосечение. Решение этого вопроса является прерогативой врача стационара. Профессиональная убежденность врача женской консультации в преимуществах естественных родов, доверие к коллегам, которые совместно с будущей мамой делают выбор, должны вселить женщине оптимизм и оградить от неоправданно завышенных страхов перед разрывом матки по рубцу.
Субъективизм в акушерском стационаре проявляется в нежелании, а часто и неумении вести роды, укоренившихся традициях «агрессивного акушерства», стремлении путем кесарева сечения за один неполный час снять нагрузку многочасового ведения родов в ущерб своей квалификации и профессиональному мастерству.

Однако есть и серьезные объективные причины. Главная из них это отсутствие надежной юридической и профессиональной защиты врача в случае возникновения осложнений и тем более неблагоприятных исходов. Полагаю, что активная позиция Российского общества акушеров-гинекологов и его региональных отделений в поддержку вагинальных родов после кесарева сечения (по примеру Американского общества акушеров-гинекологов - ACOG), с одной стороны, и их участие в разрешении конфликтов между медицинским работником и пациентом с другой, должны стать нормой.

Заключение

Опыт профессиональных коллективов нашей страны и зарубежья свидетельствует о том, что роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения возможны и предпочтительны. Им должен предшествовать серьезный отбор пациенток (роды через естественные родовые пути, плановое кесарево сечение, кесарево сечение с началом родовой деятельности). Определяющим является настрой женщины на естественные роды. Все зависит от того, как ведут беременную в женской консультации. В роддоме прогноз зависит от состояния мягких родовых путей. Разумеется, родоразрешение пациенток с оперированной маткой должно происходить в акушерском стационаре III уровня.


Оцените статью: (15 голосов)
4 5 15

Cтатьи из раздела Акушерство:


Антиоксидантная терапия плацентарной недостаточности при гестозе
Возможности внутриматочной фотогемотерапии в комплексном лечении гинекологических больных
Гиперпролактинемия у больных в практике врача акушера-гинеколога
Интенсификация антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях в гинекологии
Кесарево сечение
Клинический опыт программирования родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза
Клиническое значение определения уровня регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.