Клинико-патогенетические варианты течения атопического дерматита

фото Клинико-патогенетические варианты течения атопического дерматита
Сложный мультифакторный патогенез атопического дерматита проявлялся в разнообразии клинических и лабораторных данных у обследуемых больных. Сочетание различных причинных факторов, наличие специфических и неспецифических звеньев патогенеза, преобладание одного из них отражали неоднородность атопического дерматита. Клиническая картина и течениеатопического дерматита характеризовались рядом разнообразных черт, которые зависели от генетической предрасположенности к аллергии, времени возникновения дерматоза, действия экзогенных факторов и причинно-значимых аллергенов, наличия сопутствующих аллергических заболеваний, признаков иммунодефицита.

На основе клинического и специальных методов обследования больных вьщелены различные варианты течения атопического дерматита с некоторыми особенностями клинической картины заболевания и диагностическими признаками, присущими каждому из вариантов. Наряду с проявлениями атопии у больных выявлены псевдоаллергические реакции, имеющие в основе своего развития не иммуноконфликтный механизм, а так называемый «феномен свободной гистаминолиберации». Выделение аллергического и псевдоаллергического вариантов атопического дерматита позволяет классифицировать все его известные формы и подварианты, которые можно выявить клинически и лабораторно. Псевдоаллергические варианты атопического дерматита отличаются от аллергических прежде всего неспецифическим характером реакций, отсутствием иммунологических факторов, AT и сенсибилизированных Т-клеток против аллергенов, а также отсутствием генетической предрасположенности к аллергии.

Аллергический вариант атопического дерматита

При тщательном клиническом и лабораторном обследовании аллергический вариантатопического дерматита установлен у 125 больных.


Отмечена типичная клиника поражения кожи у больных, что проявлялось эритематозно-сквамозными и лихеноидными высыпаниями на сгибательных участках конечностей. Наиболее частой локализацией высыпаний у больных были локтевые и подколенные сгибы, а также задняя и боковая поверхности шеи. У 72 больных заболевание началось в возрасте до 1 года. В возрасте до 5 лет первые признаки болезни проявились у 34 больных. Индивидуальная атопия в анамнезе установлена у 56 пациентов. Атопические заболевания у ближайших родственников выявлены у 74 больных. Сопутствующие аллергические заболевания у обследованных больных развивались параллельно с атопическим дерматитом и не проявлялись до первых высыпаний на коже. У всех больных с аллергическим вариантом отмечено рецидивирующее, торпидное течение дерматоза с короткими ремиссиями в летнее время года.
Возможны два подварианта атопического дерматита аллергического генеза: инфекционный и неинфекционный. Неинфекционно-аллергический подвариант атопического дерматита выявлен у 68 больных и характеризовался классическим течением заболевания. У данных больных наиболее часто в значительном количестве выявлялись специфические IgE-AT в сыворотке крови к домашней пыли, клещам, молоку, яичному белку. Характерны также положительные кожные и провокационные пробы с пыльцевыми аллергенами в период ремиссии дерматоза, обострения заболевания в сезон цветения деревьев и трав весной. Отмечена связь обострений с приемом пищи или компонентов лекарственных растений — мед, орехи, сборы лекарственных трав.


При данном подварианте атопического дерматита обострения заболевания могут быть связаны с употреблением некоторых пищевых продуктов или пищевых добавок.

Среди обследованных больных атопическим дерматитом высокий уровень аллергенспецифических IgE-AT обнаруживался в тест-системах, где в качестве аллергена использовались АГ коровьего молока, яичного белка, амброзии и полыни. У значительного количества обследованных больных отмечен отрицательный уровень IgE-AT к следующим аллергенам: пшеница, гречка, овсянка, треска, лещина, дуб.
Однако наиболее частый аллерген при аллергическом варианте атопического дерматита — домашняя пыль, представляющая собой комплекс бытовых аллергенов, ведущим компонентом которого являются аллергены постельных клещей.
В развитии инфекционно-аллергического подварианта атопического дерматита, установленного у 57 больных, ведущая роль принадлежала продуктам бактерий, грибов, вирусов, для этого подварианта атопического дерматита характерными были клинические проявления в области лица, шеи, верхней половины туловища в виде четко отграниченных округлых эритематозно-сквамозных очагов с фестончатыми очертаниями и выраженным шелушением, инфильтрацией.

Диагностические признаки инфекционно-аллергического атопического дерматита: выявление аллергии к конкретному инфекционному аллергену, обнаружение аллергенспецифических AT к грибкам и сенсибилизированных к ним лимфоцитов, положительные кожные провокационные пробы на бактериальные и грибковые аллергены.
При изучении состояния иммунной системы у больных аллергическим вариантом атопического дерматита наиболее значительные отклонения наблюдались в гуморальном звене иммунитета.


У 106 (84,8%) больных отмечено наличие повышенного количества свободно циркулирующего IgE по сравнению с данными контрольной группы.

Количество циркулирующих иммуных комплексов выше показателей нормы выявлено у 62 (49,6%) пациентов с аллергическим вариантом атопического дерматита. Уровни иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови больных отличались вариабельностью, разной направленностью показателей в сторону увеличения или снижения по сравнению с данными контрольной группы, однако статистически эти результаты были недостоверны. При анализе клеточного звена иммунитета не было выявлено явных признаков иммунодефицита у больных аллергическим вариантом атопического дерматита. Только у 24 (19,2%) пациентов с распространенными и диффузными формами поражения кожи отмечено снижение Т-системы иммунитета, однако оно было статистически недостоверным.

Оценка нейроэндокринного статуса больных аллергическим вариантом атопического дерматита проводилась на четырех уровнях: гипофиз (ТТГ), надпочечники (кортизол), щитовидная железа (трийодтиронин и тироксин), половые железы (эстрадиол, тестостерон).
Функциональное состояние щитовидной железы и тирео-тропная функция гипофиза практически не отличались от показателей контрольной группы. Среднее содержание ти-реотропного гормона в плазме крови снижено только у 7,2 % больных атопическим дерматитом. Повышение функциональной активности щитовидной железы установлено у 9,6% больных. Среднее содержание тироксина в период обострения заболевания повышено у 8% обследованных.


Уровень трийодтиронина повышен у 10,4% больных.

Изучение половых гормонов также показало на их недостоверную разницу у больных с данными контрольной группы. У 48 больных мужчин аллергическим вариантом дерматоза уровень тестостерона в крови составил 22,2±2,6 нмоль/л и существенно не отличался от показателей 26 здоровых лиц. Уровень эстрадиола в сыворотке крови в лютеиновой фазе у 77 женщин в период обострения составил 0,48±0,09 нмоль/л, что незначительно ниже показателей нормы у здоровых.

Псевдоаллергический вариант атонического дерматита

Псевдоаллергический вариант атопического дерматита установлен у 82 больных в возрасте от 23 до 54 лет. При данном варианте наследственная предрасположенность к аллергии встречалась редко. Только у 7 (8,5%) больных в индивидуальном или семейном анамнезе установлены атопические заболевания, однако в отличие от аллергического варианта дерматоза они предшествовали кожным высыпаниям. Первые признаки проявились в подростковом возрасте у 24 (29%) больных и во взрослом возрасте — у 58 (71%) больных. По сравнению с аллергическим вариантом обострения дерматоза у больных данной группы были редкие, а ремиссии более длительные. У большинства — 56 (68%) больных — частота обострений или рецидивов составила 1—2 раза в год. Ухудшение кожного процесса 1 раз в 2 года отмечено у 15 (18%) больных псевдоаллергическим вариантом. Отмечена связь обострений и рецидивов дерматоза с нервно-психическими стрессами, сексуальными расстройствами.


Причинами обострений наиболее часто были нервно-психические стрессы — у 47 (57,3%) больных, погрешности в диете — у 12 (14,6%) больных. Очаги хронической инфекции (тонзиллит, кариес, ринит, синусит) и частые респираторные заболевания отмечены у 26 (31,7%) больных. Локализованное поражение кожи выявлено у 37 (45,12%) больных, распространенное — у 29 (35,37%), диффузное — у 16 (19,51 %) пациентов.
Одной из характерных особенностей больных псевдоаллергическим вариантом атопического дерматита явился выраженный иммунодефицит, который выявлен у 67 (81,7%) пациентов.

Наиболее значительные изменения в иммунном статусе больных псевдоаллергическим вариантом атопического дерматита отмечены в клеточном звене иммунитета, что выражалось снижением количества активных и общих лимфоцитов по сравнению с показателями контрольной группы. Выявлена дисиммуноглобулинемия классов А, М, G. Уровень общего IgE в сыворотке крови был незначительно повышен, однако данные статистически недостоверны. По сравнению с группой контроля только у 11 (13,4%) больных псевдоаллергического генеза обнаружено повышенное количество свободно циркулирующего IgE. Количество ЦИК было выше показателей нормы у 76 (92,68 %) больных в период обострения дерматоза.

Оценка функционального состояния иммунокомпетентных клеток кожи у больных псевдоаллергическим вариантом атопического дерматита проводилась с учетом поражения кожи. Выбирались больные, у которых место тестирования было свободно от высыпаний. Контрольную группу составили практически здоровые люди — 28 человек. Полученные данные показали, что выраженность иммунного ответа организма зависела от распространенности поражения кожи и была обусловлена масштабностью вовлечения иммунокомпетентных клеток дермы. Т-лимфоциты у больных псевдоаллергическим вариантом атопического дерматита в ответ на введение ФГА реагируют неоднозначно, у 27 больных выявлена парадоксальная реакция стимуляции миграции макрофагов. Данную группу составили больные с диффузным поражением кожи в стадии обострения. Введено иммуностимулирующее средство ФГА 22 больным. Данную группу составили больные с локализованными поражениями кожи. Выявлена определенная закономерность при определении количества макрофагов в контрольных дерматограммах без ФГА, чем более распространенное поражение кожи у больных, тем ниже количество макрофагов в контроле в период обострения болезни.

Наши исследования указывают на неоднородность функциональной активности Т-лимфоцитов дермы у больных псевдоаллергическим вариантом атопического дерматита, что характеризуется в одних случаях продукцией фактора стимуляции макрофагов, в других — фактора ингибиции (торможения). Эти показатели были значительно снижены по сравнению с данными контрольной группы. Следовательно, у больных псевдоаллергическим вариантом атопического дерматита отмечена функциональная неполноценность Т-лимфоцитов дермы. Выявление парадоксальной реакции методом кожного окна у обследованных больных указывает на распространенность процесса поражения кожи и обострение заболевания.

Псевдоаллергический вариант атопического дерматита характеризовался симптомами нарушения деятельности нейроэндокринной регуляции. Данный вариант дерматоза проявлялся вторичной надпочечниковой недостаточностью у 47 (57,3%) пациентов и служил базисом для развития стероидозависимости. Уровень кортизола в крови у больных псевдоаллергическим вариантом составил 263,76±8,72 нмоль/л, что значительно ниже по сравнению с данными контрольной группы. Клинически заболевание выражалось ухудшением кожного процесса при снижении дозы глюкокор-тикоидов. У 23 женщин, страдающих данным вариантом, выявлены нарушения функции женских половых органов. Не удалось установить статистически достоверной разницы между показателем уровня тестостерона крови у мужчин, которые болеют псевдоаллергическим вариантом атопического дерматита —19,78±3,6 нмоль/л по сравнению с данными контрольной группы — 22,2±2,6 нмоль/л. Однако у 13 (35%) из 37 обследованных мужчин отмечено нарушение функции половых желез. При оценке состояния системы гипофиз— щитовидная железа у больных псевдоаллергическим вариантом установлено повышение функциональной активности щитовидной железы у 56 (68%) пациентов. Среднее содержание тиреотропного Гормона в плазме крови снижено у 37 (45,12%) больных. Уровень трийодтиронина был повышен у 54 (65,85%) обследованных пациентов. Содержание тироксина в период обострения дерматоза оказалось повышенным у 48 (58,54%) больных псевдоаллергическим вариантом АД. Функциональные нарушения в гипофиз-тиреоидной системе были отмечены у больных независимо от распространенности поражения кожи.

Смешанный вариант атопического дерматита

При смешанном варианте атопического дерматита, который был установлен у 63 больных, сочетались аллергические и псевдоаллергические реакции. Сопутствующие аллергические заболевания в личном или семейном анамнезе отмечены у 22 (34,92%) пациентов, страдающих смешанным вариантом атопического дерматита. Первые признаки заболевания проявлялись в детском возрасте до 5 лет у 30 (47,6%). Наиболее частыми причинами рецидивов или обострений были нервно-психические стрессы (44,4%), погрешности в диете (31,75%), химические вещества (23,8%). Наибольшая частота обострений кожного процесса (3—4 раза в год) отмечена у 36 (57,14%) больных. Распространенное поражение кожи выявлено у 28 больных, диффузное поражение — у 23 пациентов, локализованный процесс поражения кожи отмечен у 12 больных смешанным вариантом. Относительно легкое течение дерматоза выявлено у 21 больного, средней тяжести — у 18, тяжелое течение заболевания — у 24 больных смешанным вариантом.

Группа больных смешанным вариантом отличалась многообразием лабораторных данных, в которых сочетались признаки аллергических и псевдоаллергических реакций. Признаки иммунодефицита выявлены у 24 (38%) больных.
Аллергический вариант атопического дерматита установлен у 125 (43,3%) больных. Отмечена типичная клиника поражения кожи в виде эритематозно-сквамозных и лихеноидных высыпаний с наиболее частой локализацией в области локтевых, подколенных сгибов, задней и боковой поверхности шеи. У106 (84,4%) больных первые признаки дерматоза проявились в возрасте до 5 лет. Наследственная предрасположенность к атопии выявлена у 74 (59,2%) больных. У всех больных отмечено рецидивирующее торпидное течение дерматоза с короткими ремиссиями в летнее время года. Диффузное и распространенное поражения кожи диагностированы у 113 (90,4%) пациентов. Наиболее высокий уровень аллергенспе-цифических IgE-AT выявляется к АГ домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides, яичного белка, коровьего молока, амброзии, полыни. Установлена более выраженная сенсибилизация к стафилококковому АГ, чем к стрептококковому. Не было выявлено явных признаков иммунодефицита. Не установлено существенных отклонений у больных при изучении показателей нейроэндокринной регуляции.

Псевдоаллергический вариант атопического дерматита установлен у 82 (30,4 %) больных и характеризовался эритематозно-сквамозными с лихенификацией и пруригоподобными высыпаниями на коже. Наследственная предрасположенность к аллергии встречалась редко (8,5%). Первые признаки дерматоза проявлялись в подростковом возрасте и у взрослых. Обострения дерматоза были редкие, а ремиссии более длительные. Отмечена наиболее частая связь обострений с нервно-психическими стрессами — у 47 (57,3%) больных. Установлены частые респираторные заболевания и очаги хронической инфекции — у 26 (31,7%) больных. Кожный процесс имел чаще локализованный характер у 37 (45,12%) больных, а распространенный — у 29 (35,37%) пациентов. Выраженный иммунодефицит выявлен у 67 (81,7%) больных. В анамнезе у 57,3% больных заболевание выражалось обострением кожного процесса при снижении дозы глюко-кортикоидов. Отмечены обострения дерматоза во время менструального цикла у больных АД женщин. Выявлены нарушения нейроэндокринной регуляции у 68% больных. AT к бытовым, пыльцевым, пищевым аллергенам в крови отсутствуют или имеются в незначительных количествах. Для смешанного варианта атопического дерматита, установленного у 63 (23,3%) больных, характерно наличие признаков аллергического и псевдоаллергического варианта течения дерматоза. Сочетание признаков или преобладание одного из вариантов необходимо устанавливать в каждом конкретном случае индивидуально. У больных смешанным вариантом следует оценить степень участия аллергического или псевдоаллергического механизма в развитии атопического дерматита.

Предложенная классификация трех вариантов течения атопического дерматита патогенетически обоснована и подтверждает гетерогенность нарушений при данном дерматозе. Выделение ведущих клинико-лабораторных признаков заболевания имеет важное значение в индивидуальном подборе целенаправленной терапии больных.
Таким образом, заболеваемость аллергическими дерматозами колеблется и составляет от 3,8 до 5,8% от всех регистрируемых дерматозов. Среди аллергических дерматозов наибольший удельный вес составляет экзема, которая чаще регистрировалась у мужчин. Каждая клиническая форма аллергического дерматоза имеет свою иммунологическую характеристику.

Прогрессирование кожно-аллергического процесса и нарастание сенсибилизации организма больных сопровождается развитием иммунодепрессии, характеризующейся гипореактивностью Т-системы и гиперреактивностью В-системы, увеличением количества иммунных комплексов и уровня комплемента. Установлена прямая корреляционная зависимость между уровнями комплемента и иммунных комплексов.
Степень выраженности иммунных нарушений у больных аллергическими дерматозами зависит от характера сенсибилизации организма и особенностей клинического течения дерматоза. Обоснована необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий с учетом степени сенсибилизации организма и состояния иммунной системы.
У больных медикаментозной токсидермией, профессиональным аллергическим дерматитом и профессиональной экземой, у которых наблюдалась моно- и групповая сенсибилизация организма, для достижения клинического эффекта и нормализации функциональной активности иммунной системы достаточно проведения обычной гипо-сенсибилизирующей терапии.
У больных истинной экземой и нейродермитом, у которых развивается поливалентная сенсибилизация организма, для достижения клинического эффекта традиционная гипосенсибилизирующая терапия недостаточна и нуждается в присоединении препаратов, направленных на коррекцию иммунологического статуса больного.
Показана терапевтическая эффективность иммунокор-регирующего препарата левамизола, который в комплексе с гипосенсибилизирующей терапией способствует нормализации показателей иммунной системы и наиболее благоприятному терапевтическому эффекту у больных истинной экземой и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
На основе комплексной оценки аллергических, иммунологических, нейроэндокринных показателей доказана гетерогенность атопического дерматита и выделены аллергический, псевдоаллергический и смешанный варианты его течения, характеризующиеся определенными клинико-диагностическими признаками.
Аллергический вариант атопического дерматита установлен у 46,3% больных и характеризовался преимущественно эритематозно-сквамозными и лихеноидными высыпаниями на коже, появлением первых признаков дерматоза в возрасте до 5 лет (84,8%), диффузным и распространенным поражениями кожи (90,4%), рецидивирующим торпидным течением, короткими ремиссиями, частой наследственной предрасположенностью к атопии (59,2%), высоким уровнем аллерген-специфических IgE-AT к АГ домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides, яичного белка, коровьего молока, амброзии, полыни, выраженной сенсибилизацией к стафилококковому АГ, отсутствием явных признаков иммунодефицита.

Псевдоаллергический вариант атопического дерматита установлен у 30,4% больных и характеризовался эритематозно-сквамозными с лихенификацией и пруригоподобными высыпаниями на коже, проявлением первых признаков заболеваний в подростковом возрасте и у взрослых, редкими обострениями, длительными ремиссиями, преимущественно локализованным характером поражения кожи, редкой наследственной предрасположенностью к аллергии, частой связью обострений с нервно-психическими стрессами (57,3%), признаками выраженного иммунодефицита (81,7%), нарушениями нейроэндокринной регуляции (68%), отсутствием или наличием в незначительных количествах AT к бытовым, пыльцевым, пищевым аллергенам в крови. Для смешанного варианта атопического дерматита, установленного у 23,3% больных, характерно наличие признаков как аллергического, так и псевдоаллергического вариантов течения дерматоза.


Оцените статью: (10 голосов)
4.2 5 10
Вернуться в раздел: Аллергия / Пищевая аллергия
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.