Хроническая печеночная недостаточность.

Хроническая печеночная недостаточность — это патологическое состояние организма, патогенез которого составляют нарушения обмена веществ, свертывания крови и энцефалопатия, связанные с прогрессирующим падением числа нормальных гепатоцитов. Если патологические изменения и фиброз печени вызывают портальную гипертензию, то к патогенезу хронической печеночной недостаточности присоединяются связанные с асцитом и портальной гипертензией нарушения водно-солевого обмена, гиповолемия и ортостатическая артериальная гипотензия.

Целый ряд молекулярных эффекторов функций синтезируется только в печени. Поэтому потеря определенного числа нормальных гепатоцитов приводит к разнообразным нарушениям гомеостаза и расстройствам функциональных систем.
Холестерин - это главная составляющая желчи, а также субстрат синтеза желчных солей и стероидных гормонов. Кроме того, холестерин - это интегрирующий компонент клеточных мембран, основными структурными элементами которых являются фосфолипиды и белки. Гепатоциты поглощают холестерина больше, чем любые другие клетки организма. Холестерин поглощается гепатоцитами для синтеза желчных солей, а также для последующего высвобождения клетками печени в кровь холестерина, связанного с атерогенными липопротеинами низкой плотности.


В этой связи достаточное число нормальных гепатоцитов можно считать необходимым условием удержания концентрации холестерина в сыворотке крови в нормальных пределах.

При этом содержание холестерина в сыворотке крови представляет собой прямую функцию отношения синтеза холестерина в печени и кишечнике к его экскреции вместе с желчью.
Если в результате гепатоцеллюлярных болезней падение синтеза холестерина в печени преобладает над снижением его экскреции в просвет кишечника, то в сыворотке крови снижается концентрация холестерина (развивается гипохолестеринемия).

Если гиперхолестеринемия не связана с падением числа нормальных гепатоцитов, то печень начинает выделять с желчью больше холестерина, и его концентрация в желчном пузыре растет. Рост содержания холестерина в крови через увеличение экскреции холестерина с желчью в просвет желчного пузыря предрасполагает к образованию его камней.
Ряд белков организма синтезируется исключительно в рибосомальной сети и грубом эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Кроме того, в печени происходит придание аминокислотной смеси, циркулирующей с кровью, сбалансированности посредством превращения аминокислот, находящихся в крови в избытке, в Другие, которых организму недостает.


Поэтому печеночную недостаточность обуславливает недостаточная резистентность по отношению к качественному голоданию из-за недостатка в пище незаменимых и условно незаменимых аминокислот.

Необходимыми условиями соответствия образования белков в печени потребностям всего организма являются:
♦ достаточное число нормальных гепатоцитов;
♦ нормальная активность в печени ингибиторов белкового синтеза;
♦ достаточное поступление нутриентов во внутреннюю среду из внешней.

Снижение содержания альбуминов в крови у больных с хронической печеночной недостаточностью вызывает отеки вследствие падения коллоидно-осмотического давления плазмы крови.
Низкая свертываемость крови вследствие печеночной недостаточности связана с дефицитами в крови факторов ее свертывания, которые в организме образуют только клетки печени. Активированные формы факторов свертывания крови инактивируются преимущественно в печени. Поэтому свертывание крови у больных с хронической печеночной недостаточностью происходит аномально длительно и интенсивно, так как его не тормозит инактивация факторов свертывания печенью.


Поэтому гипокоагулемию у больных с хронической печеночной недостаточностью обуславливают:

1. Низкое образование факторов свертывания из-за аномально низкого числа нормальных гепатоцитов.
2. Коагулопатия потребления, то есть в данном случае избыточный расход активированных факторов свертывания из-за гиперкоагулемии вследствие недостаточной инактивации активных форм данных веществ в печени.

При хронической почечной недостаточности концентрация глюкозы в плазме крови обычно находится на уровне более низком, чем уровень нижней границы среднестатистической нормы. Лишь при остром и распространенном некрозе гепатоцитов гипогликемия становится критической, то есть концентрация глюкозы падает до уровня более низкого, чем 20 мг/децилитр. Причина гипогликемии — недостаточный глюконеогенез и низкие запасы гликогена в печени.

При циррозе печени может возникнуть патологическая толерантность по отношению к глюкозе (см. вопросы, посвященные сахарному диабету). Это происходит из-за недостаточной инактивации инсулина в печени вследствие шунтирования крови мимо печени в нижнюю полую вену (следствие цирроза и портальной гипертензии).


В результате концентрация инсулина в плазме крови растет. Это снижает чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину и снижает их экспрессию на поверхности клеток. В результате возникают пререцепторно-рецепторная патологическая резистентность по отношению к инсулину и патологическая толерантность по отношению к глюкозе.

Кроме того, одновременно с ростом концентрации в крови инсулина в ней растет содержание глюкагона. Концентрация глюкагона в плазме крови растет вследствие подавления секреции инсулина гиперинсулинемией через действие реципрокного механизма межклеточных взаимодействий на уровне островков поджелудочной железы. Кроме того, содержание глюкагона в крови растет из-за низкой инактивации гормона в печени (следствие шунтирования крови мимо печени в воротную вену при портальной гипертензии, обусловленной асцитом). Воздействие глюкагона на геном клеток, которое стимулирует некоторые катаболические процессы и растормаживает кетогенез, служит причиной пострецепторной патологической резистентности по отношению к инсулину.

Падение утилизации печенью органических кислот как субстратов метаболизма (молочной и др.) обусловливает метаболический ацидоз с высоким анионным пробелом плазмы.
Низкий уровень глюконеогенеза в печени обуславливает низкую резистентность больных с хронической печеночной недостаточностью к экзо- эндогенному голоданию.

Как только у больного с печеночной недостаточностью развиваются нарушения сознания, прежде всего следует заподозрить гипогликемию.


Гипогликемию вследствие печеночной недостаточности у большинства больных вызывает угнетение глюконеогенеза в печени в результате:
♦ острой печеночной недостаточности;
♦ застойной сердечной недостаточности;
♦ алкогольного поражения печени.

Можно считать, что цирроз печени любого происхождения может привести к гипогликемии. У алкоголиков гипогликемия как причина комы возникает после длительного голодания, когда усиление глюконеогенеза из-за недостаточного числа нормальных гепатоцитов не может удержать концентрацию глюкозы в плазме крови на нормальном уровне.
Энцефалопатия, обусловленная печеночной недостаточностью, — это патологическое состояние, которое вызывают нарушения обмена в нейронах головного мозга и связанные с ними расстройства внутрицентральных отношений, обусловленные прямым шунтированием токсических веществ с циркулирующей кровью из просвета кишечника, минуя печень, в головной мозг.

Источником одного из этих токсических веществ, аммиака, являются протеины в просвете кишечника. Другими токсическими веществами, чье действие на нейроны головного мозга может вызвать печеночную энцефалопатию, считают меркаптаны и некоторые жирные кислоты. Нарушения сознания вплоть до комы у больных с печеночной недостаточностью и связанной с ней энцефалопатией обостряют: гипокалиемия, которая увеличивает образование аммиака в почках, артериальная гипоксемия, гипоксия, седативные средства и наркотические анальгетики (в том числе и через центральное угнетение внешнего дыхания).

Были попытки связать развитие энцефалопатии вследствие печеночной недостаточности с образованием в печени патологически измененных гепатоцитов с расстроенными функциями биоактивных аминов, сходных по молекулярной структуре с норадреналином. Предполагали, что данные биоактивные амины вызывают нарушения сознания как лиганды к нормальным рецепторам норадреналина в головном мозге.
Наиболее частая причина портальной гипертензии на синусоидально-постсинусоидальном уровне — это цирроз печени. Цирроз печени снижает площадь поперечного сечения ее сосудистого русла на уровне синусоид и сразу после них через некроз гепатоцитов как причину обширного фиброза и образования регенеративных узлов.


Оцените статью: (12 голосов)
4.08 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.