Вторичная артериальная гипертензия

фото Вторичная артериальная гипертензия
Вторичная артериальная гипертензия представляет собой следствие вполне определенных болезней и патологических состояний. При этом этиология и ведущие звенья патогенеза болезней, вызывающих вторичную АГ, обычно являются вполне ясными.

Любое заболевание, повреждающее паренхиму почек, через падение их у экскреторной функции может привести к задержке в организме натрия, воды и ее следствиям: росту объемов внеклеточной жидкости (ОВнЖ), плазмы крови и артериальной гипертензии. Кроме того, болезни почек с патологическими изменениями их паренхимы вызывают артериальную гипертензию, нарушая кровоснабжение клеток юкстагломерулярного аппарата нефронов и тем самым активируя ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм. Злокачественная (тяжелая) артериальная гипертензия, повреждая приводящие артериолы нефронов, снижает скорость клубочковой фильтрации и усиливает высвобождение ренина в плазму крови. В этой связи гипертоническую болезнь и длительную тяжелую вторичную АГ следует рассматривать как заболевание (патологическое состояние), прогрес-сирование которого до злокачественной артериальной гипертензии приводит к эндогенизации АГ как типового патологического процесса вследствие дисфункций почек.


У больных с повреждениями паренхимы почек вследствие тяжелой и (или) злокачественной АГ особенно трудно выявить первоначальную причину артериальной гипертензии. Следует заметить, что тяжелая артериальная гипертензия ускоряет прогрессирование заболеваний и патологических состояний паренхимы почек, в особенности обусловленных сахарным диабетом.

По мере падения экскреторной функции почек и связанного с ним роста объема внеклеточной жидкости все более эффективным способами снижения уровня АГ становятся бессолевая диета и назначение диуретиков, влияющих на клетки петли Генле канальцев нефрона. Эти лечебные меры направлены в первую очередь на снижение ОВнЖ, то есть на основное звено патогенеза АГ вследствие заболеваний паренхимы почек. Следует учитывать, что избыточное выделение с мочой натрия в результате действия мочегонных средств может быть причиной преренальной азотемии. У некоторых больных с нефропатиями, вызывающими АГ, АД снижается лишь в результате гемодиализа, то есть искусственного натрий-уреза.

Кроме задержки в организме натрия и активации ренин-ангиотензин-альдо-стеронового механизма, АГ вследствие заболеваний паренхимы почек вызывается действием ренопривного патогенетического механизма.


Действие ренопривного механизма развития вторичной АГ — это результат снижения образования почками агентов гуморальной регуляции, снижающих ОПСС и АД и предотвращающих избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма: простагландинов E1, E2, А2, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина I2, каллидина, брадикинина.

Почечная сосудистая гипертензия представляет собой следствие снижения объемной скорости кровотока во всех почках и микрососудах, по которым кровь поступает к клеткам юкстагломерулярного аппарата клубочков нефрона; при этом снижение скорости кровотока представляет собой стимул активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.
Снижение перфузионного давления в нефронах как результат сужения сосудов в системе почечной артерии стимулирует высвобождение ренина. Ренин служит катализатором образования ангиотензина-1 из ангиотензиногена.

Ангиотензин-превращающий фермент, локализованный на эндотелиальных клетках, — это энзим, образующий ангиотензин II из ангиотензина I. Мощный эндогенный вазоконстриктор ангиотензин II усиливает задержку почками в организме натрия, прямо влияя на его реабсорбцию в канальцах нефронов и оказывая на нее опосредованное влияние через увеличение секреции альдостерона.
Гольдблат в своем классическом опыте после экспериментальной частичной окклюзии лигатурой общей почечной артерии одной почки («А») фиксировал у собак устойчивую артериальную гипертензию и перерождение второй почки («Б»).

Вследствие частичной обструкции общей почечной артерии «А» падает кровоснабжение юкстагломерулярных аппаратов данной почки, что служит стимулом для секреции ренина.


Активация ренин-ангиотензиновой системы вызывает артериальную гипертензию. Через некоторое время в паренхиме другой почки возникают изменения, характерные для злокачественной гипертензии. В их основе лежит склероз почечных артериол (артериолонефросклероз) и артериальных почечных сосудов небольшого диаметра. Артериолонефросклероз в почке «Б» вызывают высокие действующие концентрации ангиотензинов и альдостерона. Почка «А» меньше подвержена воздействию такой эндотоксемии, так как в нее из-за окклюзии артерии поступает меньше ангиотензинов и альдостерона. Артериолонефросклероз в «Б» через снижение кровоснабжения юкстагломерулярных аппаратов повышает высвобождение ренина в кровь гранулярными клетками «Б». Почечная сосудистая АГ достигает особо высокого уровня при одновременной максимальной секреции ренина как почкой «А», так и «Б». По мере развития патологического перерождения почки «Б» может возникнуть краткий «светлый» промежуток со снижением АД. Это связано с уменьшением высвобождения в кровь ренина юкстагломерулярными аппаратами «Б» по мере снижения в ней вследствие артериолонефросклероза массы функционально активной почечной паренхимы. В дальнейшем артериальная гипертензия может возникнуть снова, но уже как следствие почечной недостаточности.

Почечная сосудистая АГ часто бывает злокачественной, так как в ее развитии одновременно задействованы все возможные из основных механизмов подъема АД:
♦ спазм сосудов сопротивления под влиянием высокой действующей концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови;
♦ нейрргенный рост тонуса резистивных сосудов как результат возбуждения симпатических центров, которые активируются вследствие супрасегмен-тарного эффекта ангиотензинов;
♦ увеличение преднагрузки сердца в результате роста объема внеклеточной жидкости, который растет вследствие увеличения концентрации альдостерона в циркулирующей крови;
♦ рост сократимости сердца и частоты сердечных сокращений из-за усиления адренергической стимуляции сердца.

Феохромоцитома — это опухоль, состоящая из хромаффинных клеток, секре-тирующих катехоламины. В организме хромаффинные клетки представлены в мозговом веществе надпочечников, в симпатических ганглиях и в органе Цукер-хандля, скоплении хромаффинных клеток, лежащем спереди бифуркации аорты. В 90% случаев феохромоцитома локализована в мозговом веществе надпочечников, являясь у 20% больных двусторонней опухолью. Экстраабдоминальные варианты локализации феохромоцитомы выявляют редко, у 1-2% больных. Надпочечниковые феохромоцитомы преимущественно секретируют адреналин, тогда когда аналогичные опухоли другой локализации в основном выделяют норадреналин. За возникновение опухоли у 6% больных с феохромоцитомой ответственна доминирующая аллель гена болезни. В таких случаях феохромоцитома проявляет себя в раннем возрасте артериальной гипертензией и другими симптомами. Примерно у 40% больных с наследственной предрасположенностью к феохромо-цитоме возникновение этого новообразования выступает элементом синдрома множественной эндокринной неоплазии второго типа (синдром Сиппла), который, кроме феохромоцитомы, характеризуют злокачественная медуллярная опухоль щитовидной железы, аденома или гиперплазия паращитовидных желез и, у небольшой части больных, синдром Кушинга.

В основном постоянные патологические сдвиги у больных с феохромоцитомой связаны с хронически повышенным уровнем концентрации катехоламинов в Циркулирующей крови. К ним относят высокое потребление кислорода организмом со снижением массы тела, избыточное потоотделение и периодическое возрастание температуры тела до субфебрильной. Ортостатическая артериальная гипотензия у больных с феохромоцитомой — это результат снижения объема плазмы крови из-за миграции жидкости в интерстициальный жидкостной сектор из сосудистого под влиянием изменения соотношения между пре- и посткапиллярным сопротивлением на системном уровне. Это соотношение меняется вследствие гиперкатехоламинемии. Кроме того, объем плазмы крови снижается из-за избыточного диуреза, который повышает гиперкатехоламинемия. К ортостатической гипотензии у больных с феохромоцитомой предрасполагает падение чувствительности адренорецепторов стенки сосудов сопротивления в результате постоянно повышенного содержания катехоламинов в циркулирующей крови. Постоянно повышенный уровень адренергической стимуляции стенки артерий и резистивных сосудов проявляет себя снижением наполнения пульса и температуры кожных покровов нижних конечностей. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на абдоминальные колики, тошноту и рвоту. Постоянно повышенный уровень возбуждения бета-один-адренорецепторов в сердце как результат хронической гиперкатехоламинемии служит причиной концентрической гипертрофии миокарда. По мере прогрессирования гипертрофии падает доставка кислорода по микрососудам к кардиомиоцитам, что может быть причиной стенокардии.
Следует заметить, что прежде всего о развитии феохромоцитомы свидетельствуют периодические пароксизмы АГ, которые сопровождаются головными болями, сердцебиениями и страхом смерти. Эти приступы напоминают состояние острого патогенного отрицательного психоэмоционального стресса (паника и т. д.) или гипогликемии, которая служит стимулом для предельной симпатической активации. Провоцировать пароксизмы могут физические упражнения, мочеиспускание, дефекация, пик полового сношения, инъекции глюкагона или гистамина, анестезия, действие опиоидов, курение и беременность.

Центральный альфа-два-адреномиметик клонидин (клофелин), воздействуя на вазомоторный центр головного мозга, снижает интенсивность симпатической эфферентации на периферию. В результате минутный объем кровообращения становится меньше, но главный эффект клонидина состоит в уменьшении ОПСС и снижении степени тяжести АГ через ослабление адренергической стимуляции сосудистой стенки. У здоровых людей и у больных, гиперкатехоламинемия у которых возникает из-за состояния повышенной тревожности, клонидин снижает концентрацию катехоламинов в циркулирующей крови, в частности вследствие уменьшения симпатической нервной стимуляции мозгового вещества надпочечников. У больных с феохромоцитомой секреция катехоламинов «автономна», то есть не зависит от системных регуляторных влияний. Поэтому после приема клонидина у больного с феохромоцитомой содержание катехоламинов в плазме крови не снижается. Для выполнения «клонидиновой пробы» больному в положении лежа назначают 0,3 мг клонидина внутрь, предварительно взяв пробу крови для определения концентрации в плазме свободных катехоламинов. Если через 3 ч после приема клонидина концентрация свободных катехоламинов в плазме крови меньше, чем 500 пикограмм/мл, то с вероятностью в 97% можно утверждать, что причина АГ не связана с феохромоцитомой.

Альдостеронизм (гиперальдостеронизм) — это патологическое состояние, которое обусловлено повышенной секрецией минералкортикоидов как причиной максимального уровня реабсорбции натрия в канальцах нефрона,роста объема внеклеточной жидкости и артериальной гипертензии.
Первичный альдостеронизм — это не следствие повышенной секреции ренина и роста концентрации ангиотензинов в циркулирующей крови. Его причина — избыточная и не ограниченная системной регуляцией секреция альдостерона клетками аденомы надпочечников или обладающего свойствами минералкортикоида кортизола всеми надпочечниками при их гипертрофии. Гипертрофия надпочечников приводит к первичному альдостеронизму у больных с синдромом Кушинга.

Вторичный альдостеронизм — это всегда конечный результат активации ренин-ангиотензин-аль-достеронового механизма. В частности вторичный альдостеронизм развивается в ответ на сниженное поступление натрия в организм с пищей для сохранения объема внеклеточной жидкости посредством активации ренин-ангиотензин-альдосте-ронового механизма. Этот механизм активируется, приводя ко вторичному аль-достеронизму, и у больных с застойной сердечной недостаточностью. Причины активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма у больных с застойной сердечной недостаточностью — это адренергическая стимуляция паренхимы почек (возбуждение бета-один-адренорецепторов почек), а также спазм приводящих артериол нефрона.

Диагноз первичного альдостеронизма подтверждает выявление потерь калия из организма в составе конечной мочи, большее, чем 30 ммоль за сутки, без каких-либо ограничений приема натрия с пищей и без избыточного потребления с ней и напитками калия. Если после выявления гипокалиемии концентрация альдостерона в плазме крови превышает уровень в 20 нанограмм/децилитр при низкой активности в ней ренина (меньше 1 нанограмм/мл/ч), то первичный альдостеронизм у больного почти не вызывает сомнений. О первичном альдостеронизме свидетельствует содержание альдостерона в плазме крови, превышающее 6 нанограмм/децилитр, через 4 ч после внутривенной инфузии 2 л изотоничного по отношению ко внеклеточной жидкости кристаллоидного раствора.
Радикальным патогенетическим средством терапии первичного альдостеронизма, обусловленного аденомой коры надпочечников, служит ее удаление в ходе хирургического вмешательства. Билатеральная гиперплазия коры надпочечников как причина особенно высокой активности минералкортикоидов в плазме крови служит показанием к назначению антагониста альдостерона спиронолак-тона и других препаратов данной группы, которые снижают выраженность нарушений водно-солевого обмена вследствие первичного альдостеронизма.

Сдвиги водно-солевого обмена, аналогичные вызываемым первичным альдо-стеронизмом, который приводит к АГ, выявляют у небольшой части больных с низкой концентрацией альдостерона в плазме крови. Эти нарушения обычно связаны с низким уровнем активности в организме фермента 11-бета-гидроксистеро-иддегидрогеназы, энзима, переводящего кортизол, который связывается с рецептором, специфичным по отношению к минералкортикоидам, в не обладающий свойствами минералкортикоида кортизон. Глицирризиновая кислота, которую содержит солодковый корень, добавляемый к жевательному табаку, снижает активность 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, что ведет к росту в циркулирующей крови концентрации кортизола, обладающего свойствами минералкортикоида. Дефицит в организме фермента, превращающего кортизол в кортизон, может быть идиопатическим и вызывать АГ, гипокалиемию и метаболический алкалоз. К повышенной активности минералкортикоидов в плазме крови, обусловленной ростом содержания в ней кортизола, могут приводить и другие нарушения обмена кортизола (аномальное восстановление кольца А молекулы гормона), кроме связанных с данными ферментопатиями.

Относительно недавно была выявлена наследственная болезнь, основное звено патогенеза которой — избыточное содержание гормонов со свойствами мине-ралкортикоидов в плазме крови, которое снижается после инъекции дексаметазо-на. У таких больных причиной роста содержания альдостерона в плазме крови, АГ и гипокалиемии выступает генная мутация, в результате которой ген ключевого фермента синтеза альдостерона альдостерон-синтетазы и ген основного энзима при образовании кортизола 11-бета-гидроксилазы приобретают во многом идентичные свойства, что определяет появление в организме «гена-химеры» альдостерон-синтетазы и 11-бета-гидроксилазы. В фенотипе это проявляется появлением альдостерон-синтетазы, которую обычно содержат клетки поверхностной клубочковой зоны коры надпочечников, в их средней пучковой зоне. Клетки пучковой зоны у больных с данным наследственным заболеванием под влиянием кор-тикотропина начинают усиленно секретировать не только кортизол, обладающий свойствами минералкортикоида, но и истинный минералкортикоид альдостерон. Поэтому у таких больных повышена минералкортикоидная активность в циркулирующей крови, которую по механизму отрицательной обратной связи через рост содержания глюкокортикоидов в плазме и торможение секреции АКТГ снижает инъекция дексаметазона.
К вторичным артериальным гипертензиям относят артериальную гипертен-зию вследствие беременности. Физиологическим изменением артериального давления во время беременности следует считать его умеренное снижение в течение первых двух триместров с возвращением АД к исходному уровню в ее последний триместр. Следует считать, что у больной развилась АГ вследствие беременности, если систолическое давление у ней поднялось от исходного (до беременности) уровня на 30 мм рт. ст., а диастолическое АД — на 15 мм рт. ст. Если до беременности у больной не было АГ, то развитие артериальной гипертензии вследствие беременности следует констатировать при АД выше, чем 140/90 мм рт. ст. Известна прямая достоверная связь между уровнем диастолического АД и частотой гибели плода при АГ вследствие беременности.

Преэклампсия — это синдром, который характеризуют АГ вследствие беременности протеинурия и отеки. Отеки обуславливает падение коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Обычно преэклампсия возникает на двадцатой неделе беременности и чаще всего у молодых первородящих женщин. У таких женщин после первого развития преэклампсии во время беременности ее вероятность при последующих беременностях составляет 25%. Если преэклампсия трансформируется в эклампсию, то у больных возникают судороги и кома. При этом энцефалопатия вследствие АГ может развиться при АД 150/90 мм рт. ст., что указывает на нарушения ауторегуляции объемной скорости мозгового кровотока у беременных больных с преэклампсией.

АГ в первый и второй триместры беременности обычно представляет собой эссенциальную первичную АГ или вторичную АГ другого генеза, то есть не связанную с состоянием беременности. Следует заметить, что снижение АД и увеличение скорости клубочковой фильтрации как нормальные изменения функций в первые два триместра беременности у части женщин могут снизить тяжесть хронической АГи скрыть заболевания паренхимы почек, которые могут проявить себя в качестве причин тяжелой АГ в последний триместр.
Предположительно в основе развития АГ, связанной с беременностью, лежит активация ренин-ангиотензинового механизма и снижение на системном уровне образования и высвобождения простагландинов-вазодилятаторов при росте синтеза и секреции на уровне всего организма вазоконстрикторов тромбоксанов; эти нарушения обмена производных арахидоновой кислоты причиной имеют патогенные сдвиги синтеза стероидов в плаценте. Роль дисбаланса образования и высвобождения простагландинов в развитии АГ, связанной с беременностью, подтверждает положительный результат предотвращения АГ вследствие беременности с использованием антагониста простагландинов ацетилсалициловой кислоты.

Фармакокоррекцию патогенно высокого уровня АД у больных с преэклампсией начинают тогда, когда диастолическое АД становится выше 95 мм рт. ст. У 75% больных госпитализация сама по себе устраняет преэклампсию.
В настоящее время доказано, что центральные альфа-два-адреномиметики могут вызывать эмбриопатию. У некоторых новорожденных, матери которых принимали клонидин для коррекции преэклампсии, сразу после родов возникали судороги, не связанные с гипоксией и родовой травмой. В этой связи не представляется возможным рекомендовать использование клофелина (клониди-на) для устранения АГ, вторичной по отношению к беременности. Бета-адреноб-локаторы могут вызывать у плода и новорожденного брадикардию и гипогликемию; экспериментальные данные свидетельствуют, что препараты данной группы снижают устойчивость плода по отношению к гипоксии. Поэтому бета-адреноли-тики нельзя считать средствами выбора для устранения АГ вследствие беременности. Возможно, что действие альфа- и бета-адренолитика лабеталола провоцирует ретроплацентарные кровоизлияния. Известно, что действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента может обусловить смерть плода. Поэтому эти препараты нельзя использовать для снижения АД при артериальной гипертензии у беременных.

Беременность создает препятствия общему венозному возврату к сердцу, что через уменьшение его преднагрузки несколько снижает уровень минутного объема кровообращения. При этом рост общего периферического сосудистого сопротивления выступает защитной реакцией, направленной на предотвращение снижения АД. Рост ОПСС как защитная реакция патогенно избыточен и приводит к АГ вследствие беременности. Введение нитропруссида натрия и ганглиоблокаторов больным с АГ вследствие беременности снижает спазм резистивных сосудов. Если дилатация сосудов сопротивления достигает степени, при которой падение ОПСС без увеличения МОК может привести к артериальной гипотензии, то у беременных со сниженной преднагрузкой сердца компенсаторного роста МОК не происходит, и развивается острая артериальная гипотензия. Поэтому нитропруссид-натрия и ганглиоблокаторы нельзя использовать для снижения степени А вследствие беременности.

Хотя применение эстрогенов для коррекции эндокринопатий, связанных с менопаузой, обычно не ведет к АГ, прием эстрогенов в качестве контрацептивов может вызвать потенциально патогенный подъем артериального давления. Через пять лет от начала приема контрацептивов, содержащих эстрогены, у 5% принимающих их женщин следует ожидать развития незначительной АГ. Иногда прием контрацептивов, содержащих эстрогены, служит причиной вторичной по отношению к АГ нефропатии, в основе которой лежит повреждение приводящих арте-риол почечных нефронов их крайне интенсивным разрушающим сосуды спазмом. Предположительно причиной АГ вследствие действия эстрогенов в составе контрацептивов следует считать нарушения синтеза и элиминации ангиотензинов.


Оцените статью: (7 голосов)
4.29 5 7

Cтатьи из раздела Патофизиология:


Артериальная гипертензия, как причина неврологической нестабильности
Артериальная гипертензия, как причина сердечной недостаточности
Патогенетические принципы лечения гипертонического криза
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.