Рефрактерная к лечению и злокачественная артериальная гипертония

фото Рефрактерная к лечению и злокачественная артериальная гипертония
Критерием рефрактерности артериальной гипертонии является снижение систолического артериального давления менее чем на 15% и диастолического артериального давления менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более антигипертензивных препаратов.
Отсутствие адекватного контроля артериального давления более чем у 2/3 пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления — избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объемом, связанная с неадекватной диуретической терапией.

Истинная рефрактерная к лечению артериальная гипертония чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже — при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных с реноваскулярной гипертонией и опухолями корового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как проведение соответствующего оперативного вмешательства улучшает возможности контроля за уровнем артериального давления, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.
Критериями диагностики злокачественной артериальной гипертонии (первичной или любой формы вторичной гипертонии) являются повышение артериального давления до 220/130 мм рт.


ст. и выше в сочетании с ретинопатией III— IV степени по Кейту—Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая ее травматичность и отсутствие полного соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке и головном мозге.

Из всех случаев выявления злокачественной артериальной гипертонии 40% случаев приходятся на долю больных с феохромоцитомой, 30% — больных реноваскулярной гипертонией, 12% — больных с первичным альдостеронизмом, 10% — больных с паренхиматозными заболеваниями почек, 2% — пациентов с гипертонической болезнью, 6% — на долю больных с остальными формами симптоматической гипертонии (склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек и др.). Особенно часто злокачественную артериальную гипертонию выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).
У большинства больных со злокачественной артериальной гипертонией выявляют гипертрофию миокарда, нарушения ритма сердца, предрасположенность к фибрилляции желудочков, инфаркты миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, сердечную недостаточность, протеинурию, почечную недостаточность.


Однако эти клинические проявления не относятся к определяющим при установлении диагноза злокачественной АГ.

Тактика лечения больных с рефрактерной к лечению и злокачественной гипертонией во многом сходная. Обязательно одновременное назначение этим больным комбинации из 3—5 антиги-пертензивных препаратов в достаточно высоких дозах: ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов, диуретиков, а в ряде случаев также антагонистов альфа-2- или имидазолиновых рецепторов, блокаторов рецепторов ангиотензина II, альфа-1-блокаторов. При отсутствии адекватного антигипертензивного эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3—5 инфузий), простогландина Е2 (2— 3 инфузий) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмоферез, гемосорбцию, ультрафильтрацию (при застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150— 180 мкмоль/л).
С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности на первом этапе у больных с рефрактерной к лечению и злокачественной артериальной гипертонией следует стремиться к снижению артериального давления на 20—25% от исходного уровня.


В последующем, также соблюдая предосторожность, следует стараться достигнуть уровня артериального давления в пределах 140/90 мм рт. ст. Постепенное снижение артериального давления необходимо для адаптации жизненно важных органов к новым условиям кровоснабжения.


Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12

Cтатьи из раздела Кардиология:


Синдром отмены гипотензивных средств
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.