Продолжительность лечения, ступенчатый принцип

Артериальная гипертония требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертонии. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой его переносимости. Интервал между ступенями лечения должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении артериального давления или непереносимости.
Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных средств. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль артериального давления, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем изменить терапию, необходимо оценить возможные причины ее недостаточной эффективности. Если артериальную гипертонию удается контролировать в течение, по крайней мере, 1 года, то можно попытаться уменьшить дозы и количество антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно.


Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе лечения.

«Ступенчатый» принцип лечения предусматривает назначение в определенной последовательности лекарств с различной точкой прилжения их действия до момента нормализации артериального давления, а при неудаче — переход к альтернативному плану.
Противогипертензивное лечение в объеме первой ступени показано больным с легким течением артериальной гипертонии. Назначают для приема внутрь один препарат — бета-адреноблокатор или диуретик. Блокатору бета-адренергических рецепторов отдают предпочтение, если у больного имеются учащение пульса, усиление сердечных сокращений и другие признаки гиперсимпатикотонии, похудание, обезвоживание, склонность к гипокалиемии или повышению концентрации мочевой кислоты в крови. Начальная доза анаприлина — 80 мг в день (разделенная на два приема); урежение пульса до 70—60 в 1 мин наступает через 2—3 дня, а стойкое понижение артериального давления — к концу первой — началу второй недели лечения. В последующем доза анаприлина может быть несколько снижена, либо больные начинают принимать препарат через день (при обязательной проверке артериального давления).


Вместо анаприлина может быть использован вискен в дозе 5 мг 1— 2 раза в день. Этот бета-адреноблокатор больше показан больным, у которых в исходном периоде имеется склонность к урежению пульса, а также лицам с заболеваниями печени и почек.
Диуретикам на первой ступени лечения артериальной гипертонии отдают предпочтение при гипергидратационной форме гипертонии, синусовой брадикардии, вазоспастических реакциях, хронических бронхолегочных заболеваниях, ожирении. Гипотиазид в дозе 25 мг больные принимают 1 раз в день через 2—3 дня, эти интервалы между приемами гипотиазида могут быть увели чены при нормализации артериального давления. Если имеются противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов и диуретиков, то на первой ступени лечения применяют симпатолитические средства: клофелин (по 0,15 мг во второй половине дня), допегит (по 250 мг 2 раза в день). Эти препараты показаны больным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипокалиемией, подагрой. У больных с легким течением арриальной гипертонии нормализация артериального давления наступает достаточно быстро, поэтому здесь допускаются прерывистые курсы лечения при условии, что артериальное давление измеряют достаточно часто.

Лечение в объеме второй ступени необходимо больным с артериальной гипертонией средней тяжести или же в тех случаях, когда монотерапия оказалась неэффективной.


Больные должны принимать два препарата: анаприлин (по 40 мг 3—4 раза в день) + гипотиазид (по 25—50 мг 1 раз в день); вискен (по 5 мг 3 раза в день) + гипо¬тиазид (в той же дозе); клофелин (по 0,15 мг 2— 3 раза в день) + гипотиазид (в той же дозе); допегит (по 250 мг 3 раза в день) + гипотиазид (в той же дозе); резерпин (по 0,1—0,25 мг на ночь) + гипотиазид (в той же дозе).
При выборе этих сочетаний принимают во внимание противопоказания, возможные побочные эффекты препаратов, взаимодействие лекарственных веществ. Последнее обстоятельство очень важно, например, антидепрессанты и антипсихотические средства не подавляют эффекта бета-адреноблокаторов, но в существенной мере ограничивают действие гуанитидина, допегита, клофелина. Однако и бета-адреноблокаторы в больших дозах могут вызывать ночные кошмары, нарушения сна. Резерпин и его аналоги противопоказаны больным с паркинсонизмом, некоторыми психическими заболеваниями.
После снижения артериального давления дозы препаратов могут быть снижены. В благоприятное для больного время допускаются кратковременные пропуски в приемах того или иного препарата.


Однако в отличие от первой ступени здесь терапия становится систематической, а не курсовой.

Сочетанием двух препаратов обеспечивается нормализация артериального давления у 2/3 больных. Длительный прием диуретиков может вызвать гипокалиемию, поэтому больным следует периодически принимать внутрь аспаркам (панангин) по 1 таб. 3 раза в день или другой препарат калия. У части больных в результате систематического приема диуретиков возрастает концентрация в плазме триглицеридов и в меньшей степени — холестерина, что требует врачебного контроля. Больным сахарным диабетом или лицам со сниженной толерантностью к нагрузке глюкозой вместо диуретиков (гипотиазида, бри-нальдикса, хлорталидона и др.) назначают верошпирон по 250 мг 2—3 раза в день в течение 15 дней с перерывами в 5 дней.
Лечение в объеме третьей ступени показано больным с тяжелым течением артериальной гипертонии либо при выявившейся устойчивости к двум препаратам. В терапевтическую программу включают три препарата в различных сочетаниях и дозах: симпатолитик, диуретик и периферический вазодилататор. Обязательно учитывают противопоказания для каждого из антигипертензив-ных средств.


Получившие широкое распространение комбинированные препараты — адельфан, трирезид-К, кристепин (бринердин) и ряд дру¬— подходят для использования у больных с тяжелым течением артериальной гипертонии или для больных со средней тяжестью гипертонической болезни, которые недостаточно реагировали на диуретик и симпатолитик.

Из числа периферических вазодилататоров чаще назначаются коринфар (фенигидин) по 10 мг 3—4 раза в день или апрессин (гидралазин) по 25 мг 3—4 раза в день. В последние годы в лечебные схемы вместо периферических вазодилататоров с успехом вводят альфа-адреноблокаторы. Например, празозин (пратсиол) назначают в начальной дозе 1 мг 2—3 раза в день. Дозу можно (при необходимости) медленно повышать в течение 2—4 недель до 6—15 мг в день. Необходимо помнить о способности празозина вызывать ор-тостатическую гипотензию. Другой альфа-адреноблокатор — фентоламин больные принимают вместе с бета-адреноблокатором в дозе 25 мг 3 раза в день. Весьма эффективным является сочетание вискена (15 мг в день), фентоламина (75 мг в день) и гипотиазида (25 мг в день).
Существуют и другие альтернативные возможности лечения артериальной гипертонии на третьей ступени. Назначают лабеталол гидрохлорид (трандат), сочетающий бета- и альфа-адренергическую активность; начальная доза для приема внутрь — 100 мг 3 раза в день, далее дозу можно увеличить до 400—600 мг в день. Сочетание лабеталола и диуретика практически заменяет применение трех противогипертензивных препаратов. Каптоприл — блокатор ангиотензин-превращающего фермента — назначают в основном больным с тяжелым течением артериальной гипертонии, а также при ее осложнении застойной недостаточностью кровообращения. Каптоприл в дозе 25 мг 3—4 раза в день вместе с диуретиком способствует во многих случаях достижению полного контроля за уровнем артериального давления и существенному клиническому улучшению. Полный эффект выявляется к 7—10-му дню терапии.

Лечение в объеме четвертой ступени осуществляется, если не достигнуты цели на предыдущей ступени, а также при быстром прогрессировании болезни или развитии злокачественного гипертензивного синдрома. Назначают два симпатолитика (часто гуанетидин в возрастающих дозах), в больших дозах — фуросемид, периферический вазодилататор или альфа-адреноблокатор. Среди последних предпочтительнее апрессин (до 200 мг в день), пратсиол (до 15 мг в день), каптоприл (75—100 мг день), диазоксид (до 600—800 мг в день). Следует учитывать, что при снижении величины клубочковой фильтрации до 30—40 мл/мин и возрастании концентрации креатинина в крови тиазидовые диуретики и их аналоги неэффективны и вызывают дальнейшее повреждение почек.


Оцените статью: (12 голосов)
4.5 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.