Лечение первичного гиперальдостеронизма

Первичный гиперальдостеронизм — это синдром, возникающий при различных по патогенезу заболеваниях, в основе которых лежит чрезмерная продукция альдостерона корой надпочечников. Лечение гиперальдостеронизма хирургическое. Поэтому весь лечебный процесс состоит из предоперационной подготовки и оперативного вмешательства, а в случаях, когда оперативное лечение противопоказано, консервативной терапии.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка начинается за 1—3 месяца до операции с назначения антагонистов альдостерона. Применение их способствует нормализации обмена натрия и калия, уменьшению явлений гипокалиемии. Назначается спиронолактон (верошпирон, альдактон) в суточной дозе — 200—400 мг до нормализации уровня электролитов и устранения гипертензии. Для усиления гипотензивного эффекта спиронолактона рекомендуется одновременный прием капотена в индивидуально подобранных дозах — от 12,5 до 75 мг в сутки.
При плохой переносимости верошпирона применяется другой антагонист альдостерона — триамтерен, который назначается в суточной дозе 40 мг.
Так как гиперальдостеронизм сопровождается гипокалиемией, то таким больным назначается лечение препаратами калия.


Больному рекомендуется прием 10%-ного раствора калия хлорида по 2 ст. л. 3—4 раза в день с фруктовым или томатным соком в течение 7—10 дней. В случае если данный прием лекарства не вызывает повышения уровня калия крови или оно незначительное, то переходят на в/в медленное введение 100 мл 4%-ного раствора калия хлорида в 500—600 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью не более 30—40 капель в минуту.
Повышенное артериальное давление обычно стабилизируется на фоне приема спиронолактона. Но в некоторых случаях приходится прибегать к назначению таких препаратов, как нифедипин по 10—20 мг 3 раза в сутки, исрадипин по 2,5 мг 3 раза в день или клофелин (клонидин, гемитон) по 0,075 мг 3 раза в день. Необходимо стремиться нормализовать артериальное давление в предоперационном периоде.
В целях предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности накануне и в день операции в/м вводят 100—150 мг гидрокортизона. В тех случаях, когда отмечается снижение артериального давления, во время операции необходимо в/в ввести гидрокортизона гемисукцинат. При отсутствии гидрокортизона в/в вводится преднизолон в дозе 30—60 мг.
В предоперационном периоде также назначается диета, обогащенная калием.


Рекомендован прием продуктов, богатых калием, — печеного картофеля, мяса, апельсинового, томатного, морковного соков, изюма, кураги, абрикосов, персиков, чернослива, какао, миндаля, арахиса, гречневой крупы. Одновременно ограничивается употребление поваренной соли и содержащих ее продуктов. Можно также для коррекции водно-электролитных нарушений добавлять калий в пищу — 8 г хлорида калия в сутки.

Хирургическое лечение. Односторонняя адреналэктомия проводится в тех случаях, когда причиной гиперальдостеронизма является альдостеронпродуцирующая аденома (альдостерома) надпочечника.
Двусторонняя адреналэктомия проводится в тех случаях, когда гиперальдостеронизм обусловлен двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников.
При двусторонней гиперплазии коры надпочечников и при отсутствии эффекта от консервативного лечения антагонистами альдостерона также проводится хирургическое лечение.
Эффективность адреналэктомии можно предсказать по реакции больного на спиронолактон в предоперационном периоде. После операции артериальное давление снижается у 80% больных с альдостеромой, хотя на это иногда уходит несколько месяцев; уровень калия в крови нормализуется у всех больных.


При гиперплазии надпочечников операция не позволяет полностью нормализовать артериальное давление, но гипокалиемия, как правило, исчезает.

Послеоперационное лечение. После операции в/м вводится гидрокортизона ацетат по 30 мг каждые 4—6 ч с постепенным уменьшением дозы в зависимости от состояния больного, уровня артериального давления, выраженности симптомов надпочечниковой недостаточности.
После операции односторонней адреналэктомии по поводу альдостеромы надпочечниковая недостаточность в послеоперационном периоде не развивается. Поэтому после удаления одного из надпочечников глюкокортикоиды, как правило, не нужны. Связано это с тем, что сохраненный второй надпочечник обеспечивает организм необходимым количеством глюко- и минералокортикоидных гормонов. Однако при лихорадке и резкой слабости надо немедленно определить уровень кортизола в сыворотке и начать лечение глюкокортикоидами.
При операциях по удалению обоих надпочечников или удалению одного надпочечника и субтотальной резекцией второго надпочечника в связи с двусторонней гиперплазией коры надпочечников больным в обязательном порядке назначается заместительная кортикостероидная терапия по схеме, как при первичной хронической недостаточности коры надпочечников.
Иногда после операции отмечается преходящий гипоальдостеронизм (продолжительностью от 1 суток до 1 месяца).


В таких случаях требуется инфузионная терапия изотоническим раствором натрия хлорида, а иногда приходится назначать флудрокортизон внутрь в дозе 0,05—0,1 мг в сутки.

Консервативное лечение. Показаниями к консервативному лечению первичного гиперальдостеронизма являются:
1) двусторонняя гиперплазия надпочечников;
2) альдостеронпродуцирующая глюкокортикоидподавляемая аденома коры надпочечников;
3) неоперабельная, метастазирующая карцинома надпочечника. При двусторонней гиперплазии коры надпочечников хирургическое лечение в этой ситуации оказывается полностью эффективным у 40% больных. В то же время у 60% больных операция может не привести к снижению артериального давления. Таким образом, консервативное лечение двусторонней гиперплазии коры надпочечников может быть альтернативой хирургическому лечению.
Консервативное лечение включает калиевую диету, ограничение приема соли, прием спиронолактона аналогично тому, как это изложено выше. Однако следует учесть, что антагонисты альдостерона эффективны только во время их приема. Поэтому принимать спироналактон необходимо пожизненно (до 400 мг ежедневно).


Это может привести к развитию импотенции и гинекомастии у мужчин вследствие антиандрогенного эффекта (подавления продукции тестостерона по принципу конкурентного антагонизма).
Альдостеронпродуцирующая глюкокортикоидподавляемая форма гиперальдостеронизма не требует оперативного вмешательства и лечится дексаметазоном. Препарат назначается в дозе 0,75—1 мг в день, что приводит к стойкой нормализации артериального давления, обмена калия и секреции альдостерона.


Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.