Инсулинотерапия

Возможность компенсировать абсолютную или относительную недостаточность инсулина появилась в 1921 г., когда был получен экзогенный гормон. В настоящее время постоянно лечатся инсулином около 40—45% больных сахарным диабетом.
Современная тактика инсулинотерапии позволяют сделать образ жизни больных близким к нормальному. Общепризнанной стратегией лечения больных инсулинозависимого сахарного диабета является интенсифицированная инсулинотерапия. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевается режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина бета-клетками. Инсулин принято дозировать в единицах действия (ед.). В физиологических условиях базальная (фоновая) секреция инсулина происходит непрерывно (в том числе и в отсутствие приема пищи, и ночью) и составляет около 1 ед. инсулина в час.
При физической нагрузке инсулиновая секреция в норме заметно уменьшается. Чтобы поддержать гликемию в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная (стимулированная) секреция инсулина (около 12 ед. на каждые 10 г углеводов). Для того чтобы поддержать такой механизм секреции инсулина необходимо перед приемами пищи вводить различные дозы инсулина короткого действия, а фоновая инсулинемия поддерживается инъекциями инсулина пролонгированного действия.


Такой вид инсулинотерапии называется также базисболюсной инсулинотерапией. Все инсулиновые препараты выпускаются в специальных флаконах бесцветного стекла, закрытых резиновыми пробками с металлической окантовкой. При использовании пробки не снимают, а прокалывают иглой после обработки спиртом и набирают препарат в шприц. Во флаконе может находиться 5 или 10 мл препарата. А в 1 мл может содержаться 40, 80, 100 и 500 ед. Информация об объеме препарата и единицах действия находится на флаконе. Поэтому пред введением необходимо точно удостовериться, сколько единиц содержит 1 мл. Доза инсулина не может быть подобрана раз и навсегда.

Действие простого инсулина, введенного подкожно, не совсем точно соответствует алиментарной секреции инсулина. При этом виде инсулинотерапии больному ежедневно несколько раз определяют уровень глюкозы в крови и учитывают эти показатели при выборе дозы инсулина. Как правило, инъекции инсулина короткого действия делаются трижды в сутки перед едой (иногда чаще), а пролонгированного действия — дважды в сутки.
При инсулинотерапии назначается следующая комбинация инъекций: утром (перед завтраком) — введение инсулина короткого и пролонгированного действия; днем (перед обедом) — введение инсулина короткого действия; вечером (перед ужином) — введение инсулина короткого действия; на ночь — введение инсулина пролонгированного действия.


Эта схема является базовой для каждого больного. В определенные дни она может изменяться. Количество инъекций инсулина короткого действия может быть больше или меньше в зависимости от конкретных обстоятельств (например, дополнительных приемов пищи, неожиданно высоких цифр сахара крови, сопутствующих заболеваниях и др.). Она часто будет изменяться в соответствии с изменениями образа жизни больного. Таким образом, единственным критерием, позволяющим правильно определить Дозу инсулина, являются цифры содержания глюкозы в крови (гликемии). Подбор дозы инсулина пролонгированного действия проводится с учетом ее величины: меньшая доза действует менее продолжительное время, чем большая. При этом следует опасаться ситуации, когда слишком маленькая утренняя доза инсулина пролонгированного действия не позволяет обеспечить достаточной базальной инсулинемии ко времени ужина, что приводит к увеличению уровня глюкозы крови перед ужином. В этом случае необходимо либо делать дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в полдник, либо вводить небольшую добавочную дозу инсулина пролонгированного действия перед обедом.


Поэтому, неправильно подобранная доза пролонгированного инсулина вызывает необходимость трехкратного его введения в сутки. Такой вариант инсулинотерапии теперь встречается часто.

В настоящее время преимущественное распространение получили препараты человеческого инсулина, в том числе и инсулинов пролонгированного действия. В отличие от цинк-инсулинов их можно смешивать в одном шприце и вводить вместе с инсулином короткого действия. Последним достижением в области инсулинотерапии является использование короткодействующих аналогов инсулина человека, или инсулинов ультракороткого действия. Связано это с тем, что при подкожной инъекции простого инсулина его действие начинается через 30—40 мин, концентрация в сыворотке достигает пика позднее (через 2—4 ч после инъекции) и остается повышенной дольше (длительность действия до 6—8 ч), чем при нормальной секреции инсулина поджелудочной железой. Чтобы свести к минимуму этот недостаток лечения, подкожные инъекции человеческого инсулина короткого действия обычно рекомендуют производить примерно за полчаса до еды, а в промежутках между основными приемами пищи дополнительно делать еще одну инъекцию.


Это создает неудобства для больных, особенно для тех, кто ведет активный образ жизни. С помощью инсулина ультракороткого действия после подкожной инъекции происходят более быстрое всасывание (0—15 мин), а также более быстрое наступление пика действия (45—60 мин) и более короткой продолжительности действия (3—4 ч) по сравнению с обычным инсулином. Профиль действия такого инсулина обеспечивает больным гибкость в отношении режима дня, питания и физической активности. Редко удается перевести больного на прием перо-ральных средств на непродолжительное время. Это возможно у детей и подростков в самом начале заболевания. После компенсации метаболических нарушений с помощью инсулина из-за высокой остаточной активности сравнительно сохранных бета-клеток возникает временная ремиссия заболевания (всплеск инсулинпродуцирующей способности поджелудочной железы). Однако затем инсулиновая недостаточность нарастает, и инсулин на всю жизнь больного становится единственным средством лечения диабета.
Современные препараты инсулина различаются в зависимости от сырья, технологического способа, которым достигается замедление их всасывания из места введения, и продолжительности действия.


В мире производится более 40 различных препаратов инсулина. Препараты инсулина принято по длительности их действия делить на 3 группы.
Препараты быстрого, но короткого действия начинают действие через 15—30 мин, продолжительностью действия — 6—8 ч. Препараты инсулина короткого действия можно вводить подкожно, а при оказании неотложной помощи — внутривенно или внутримышечно. Но при плановом лечении используют только подкожное введение. К данной группе относятся актропид, хумулин и др.

Препараты средней продолжительности действия начинают действие через 1,5—3 ч, максимальный эффект наступает через 4—12 ч, длительность действия — 18—24 ч. Их используют только при плановом лечении и вводят только подкожно. В эту группу входят монотард, протафан.
Препараты длительного действия начинают действие через 4 ч, максимальный эффект — 8—24 ч, продолжительностью действия — 28—36 ч. Вводят в комбинации с инсулином короткого действия. В эту группу входят препараты: улыратард, ультралонг, ультраленте.
Обычно инъекции инсулина больной делает себе сам. Для этого во время госпитализации, когда впервые назначают инсулин, больного обучают, как проводить инъекции. Больному разъясняют принцип лечения вплоть до профилактики осложнений инсулинотерапии и в первую очередь предупреждения и купирования гипогликемии. Детям до 10 лет, лицам с резко сниженным зрением, физически немощным или умственно неполноценным больным инъекции делают родственники или медицинская сестра поликлиники. Сами больные вводят себе инсулин подкожно в переднюю или наружную поверхность бедра, в подкожную клетчатку живота. Если инъекцию выполняет другой человек, то можно вводить препарат в плечи, в подлопаточную область, ягодицы.
Очень важно, чтобы место введения инсулина менялось при каждом уколе. Перед назначением инсулина в случае впервые выявленного сахарного диабета проводят пробу на чувствительность. Тест выполняют путем внутрикожного введения в сгибательную поверхность предплечья 0,5—1 ед. инсулина. Если в течение часа на месте инъекции не появляется гиперемии, отечности, зуда, то можно вводить лечебную дозу инсулина. Инсулинотерапия каждого больного должна быть максимально индивидуализированной. Доза инсулина и режим его введения определяется в зависимости от режима питания, физической активности и образа жизни больного.

Как уже говорилось, режим приема пищи, распределение энергетической ценности суточного рациона, сахарная ценность каждой порции пищи должны быть строго одинаковыми. Физическая активность больного должна быть настолько стереотипной, насколько это возможно. Это в равной мере относится к физическим нагрузкам на работе, в быту и к спортивным занятиям. Физическая нагрузка должна приходиться на часы, следующие за посталиментарной гипергликемией. В этом случае физические упражнения на фоне инсулинотерапии способствуют снижению уровня гликемии. Соблюдение этих условий дает возможность подобрать необходимый режим инсулинотерапии, который обеспечивал бы компенсацию диабета. Каждому приему пищи должна предшествовать инъекция быстродействующего препарата инсулина. При однократном введении препаратов разной продолжительности действия инсулинемия обычно оказывается или недостаточной, чтобы предотвратить посталиментарную гипергликемию, или слишком значительной, создающей риск развития гипогликемии в интервале между приемами пиши. В настоящее время вводят комбинации различных препаратов инсулина (пролонгированного и короткого действия) в несколько инъекций, точно соотнося время введения гормона с периодами посталиментарной гипергликемии.

При подборе дозы инсулина учитываются длительность болезни, исходный уровень сахара крови, а также предшествующий опыт лечения. Существует представление о средней потребности больных в инсулине в зависимости от продолжительности и некоторых особенностей заболевания. На первом году болезни она обычно не превышает 0,5 ед./кг в сутки, а после компенсации метаболических нарушений снижается в среднем на 0,4 ед./кг в сутки. У беременных (при беременности до 20 недель) потребность в инсулине — 0,6 ед./кг в сутки. В дальнейшем потребность в инсулине повышается до 0,7— 0,8 ед./кг в сутки. У лиц с массой тела свыше 60 кг она обычно не более 40 ед. в сутки.
При поступлении больного в больницу лечение начинают с инсулина короткого действия, назначая ориентировочные дозы инсулина, которые наверняка не вызовут гипогликемического состояния. Инсулин назначают в 3 инъекциях: перед завтраком, обедом и ужином. Соотношение доз 2:2: 1, иногда 2:3: 1. Начальные утренняя и дневная дозы в зависимости от гликемии бывают в пределах 6—16 ед., вечерняя — 4—10 ед. Больного предупреждают о том, что он должен есть через 20—30 мин (после начала действия препарата) и через 2—3 ч (максимум его действия) после каждой инъекции инсулина. После определения сахара, крови (каждые 3—4 часа) проводят расчет дозы, необходимой для компенсации, и больного переводят на лечение комбинацией препаратов инсулина с различной продолжительностью действия.

При невозможности многократного, в течение суток, исследования уровня сахара, крови ориентиром может быть его количество в 4 порциях мочи. Измеряют объем мочи и подсчитывают гликозурию в граммах. Первую порцию мочи собирают между утренним и дневным введением инсулина, вторую — между дневным и вечерним, третью — после вечерней инъекции до ночного сна, четвертую — в течение ночи. Сахар в определенной порции мочи является показанием к повышению дозы инсулина в предшествующей инъекции. Если необходимо, назначают 2 дополнительные инъекции инсулина в небольших дозах (обычно в 6—7 ч и в 22 ч).
По мере компенсации обменных нарушений дозы инсулина приходится снижать, причем тем больше, чем выше была начальная компенсирующая доза.
После достижения компенсации диабета с помощью простого инсулина больного переводят на лечение комбинацией препаратов простого и пролонгированного действия. Иногда, особенно в поликлинических условиях, лечение начинают сразу же с комбинации препаратов разной продолжительности действия, вводимых в 2 инъекции.
Предпочтительность такого лекарственного режима связана с тем, что препараты инсулина пролонгированного (среднего, длительного) действия создают базальный уровень инсулинемии, а инсулины короткого и быстрого действия (актропиды), назначение которых приурочивается к основным приемам пищи (завтрака, обеда, ужина), не позволяют посталиментарной гипергликемии подниматься выше допустимого предела. Соотношение доз препаратов дневного и ночного действия 2:1. Определение гликемического профиля проводят на протяжении недели. Для этого делают 3—4 выборочных исследования перед разными приемами пищи, а также через 1 или 2 ч после еды.

Суточную гликозурию каждый больной может определять ежедневно сам.
Определяют сахар в моче, собранной между двумя инъекциями инсулина, после второй инъекции до сна, в течение ночи, а также в ранние утренние часы. Отсутствие глюкозурии в последней (четвертой) порции мочи иногда может быть предвестником утренней гипогликемии, а высокая глюкозурия — свидетельство так называемого феномена зари — высокого глюконеогенеза в период между 4 и 7 ч утра.
При лечении используются несколько вариантов комбинаций
препаратов инсулина.
Вариант первый — инсулин короткого действия и средней продолжительности в соотношении 1:3 вводится перед завтраком, причем их суммарная доза составляет 2/3 суточной. Перед ужином их вводят в соотношении 1 : 2 или 1:1. При этом вводится оставшаяся часть суточной дозы. Таким образом, в день делается 2 инъекции препаратов инсулина. Этот вариант удобен для больных, которые учатся или работают.
Второй вариант предусматривает проведение 3 инъекций в сутки. При этом в завтрак и ужин вводят инсулин короткого действия и пролонгированный инсулин. А перед обедом вводят инсулин короткого действия.
Третий вариант предусматривает введение инсулина за 4 инъекции. При этом инсулин короткого действия вводят перед завтраком, обедом и ужином, а инсулин среднего или длительного действия вводят перед сном.

Во время проведения инсулинотерапии бывают ошибки.
1. Не достигается соответствие между инсулинемией и гликемией на протяжении суток.
2. Несоблюдение больным предписанного режима питания. Это выражается в превышении допустимой энергетической ценности пищи, произвольном изменении количества потребляемых углеводов, отсутствии четко фиксированного времени приема пищи, беспорядочном распределении углеводосодержащих продуктов в суточном рационе.
3. Возникают попытки добиться компенсации диабета путем однократного введения всей суточной дозы инсулина, причем она нередко достигает 80—100 ед. и более.
4. Неоправданное завышение доз инсулина, препятствующее достижению компенсации, связывают с развитием синдрома хронической передозировки инсулина, или синдрома Сомоджи.
Стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии нередко приводит к развитию у больного нетипичных гипогликемических состояний. Ночная гипогликемия, возникающая в связи с передозировкой препарата с ночным пиком активности, проявляется беспокойством во время сна, кошмарными сновидениями, шумным дыханием, обильным потоотделением. Утром больной просыпается с трудом, с головной болью, усталый, в подавленном настроении. После перенесенной ночью гипогликемии, оставшейся нераспознанной, утром у больного обнаруживаются гипергликемия, глюкозурия, иногда ацетонурия. Ориентируясь на эти данные, назначается инсулин в увеличенной дозе. Создается своеобразный порочный круг, который приводит к большей дезорганизации регуляции метаболических процессов: периоды гипогликемии в течение суток чередуются с периодами высокой гипергликемии. Появляются устойчивая кетонурия, гиперлипидемия, усиливается гепатостеатоз, диабет приобретает лабильное течение, в связи с перееданием увеличивается масса тела больного. Так формируется синдром хронической передозировки инсулина.

На возможность хронической передозировки инсулина указывает постоянно повышенный аппетит с нарастанием массы тела, несмотря на декомпенсацию заболевания, увеличение печени, отсутствие видимой причины для стойкой декомпенсации диабета и постоянной наклонности к ацетонурии, увеличению суточной потребности в инсулине до 0,75—0,8 ед./кг и больше.
Выявление синдрома передозировки инсулина обязывает к снижению его дозы (прежде всего препаратов ночного действия), переходу на дву-, троекратное введение гормона в течение дня. В среднем дозу инсулина при синдроме Сомоджи снижают на 10—20%, а иногда и больше. Так, в наблюдениях Э. П. Касаткиной, Ю. И. Демидовой (1985 г.), у детей с ИЗСД, получавших инсулин в дозе 0,8 ед./кг в сутки, его суммарная доза была снижена на 27,5%, а при исходной дозе более 1 ед./кг в сутки — на 46,5%.
Осложнения инсулинотерапии. К ним относятся гипогликемические состояния вплоть до гипогликемической комы, аллергия к инсулину, инсулинорезистентность, инсулиновые липодистрофии подкожной клетчатки, инсулиновые отеки. Профилактика и лечение этих осложнений представляют значительные сложности.
Выбор средства для преодоления инсулинорезистентности зависит от ее генеза, конечно в той мере, в какой удается его установить. Лучшим способом является перевод больного на высокоочищенный (монопиковый, монокомпонентный) свиной инсулин.
Иногда высокую потребность в инсулине удается снизить, заменив свиным инсулином часть общей дозы препаратов, добавив к лечению, например, 8—12 ед. суинсулина в 1—2 инъекциях.

Некоторые авторы рекомендуют заменить подкожное введение инсулина внутривенным в расчете на быстрое связывание избытка циркулирующих в крови антител: Остальная часть вводимой при этом дозы дает быстрый компенсирующий эффект.
Аллергические реакции на инсулин в большинстве случаев связаны с присутствием в препаратах инсулина белковых примесей со значительной антигенной активностью. Антигенные свойства монокомпонентных инсулинов менее выражены по сравнению с другими препаратами инсулина.
Принято различать местные (локальные) и общие (генерализованные) немедленные и замедленные аллергические реакции на инсулин. Локальная реакция возникает в месте введения инсулина, чаще через 1—2 недели после начала лечения, обычно немедленно (в течение первого часа) после инъекции, изредка спустя 6—24 ч. Она выражается в гиперемии и отечности участка кожи диаметром 1—5 см (иногда больше), сопровождаемых жжением, зудом или болью. Общая реакция может иметь вид уртикарной зудящей сыпи, ангионевротического отека, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, полиартрита (чаще полиартралгии), изменений в системе кроветворения (тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, увеличение лимфатических узлов), наконец, анафилактического шока. Генерализованная аллергическая реакция в большинстве случаев возникает на фоне нарастающей местной реакции на инсулин. Для подавления аллергических реакций используют антигистаминные средства, при тяжелой генерализованной аллергии — глюкокортикоидные препараты. Если возможно, то инсулинотерапию заменяют пероральными сахароснижающими препаратами.

Считается, что если лечение инсулином показано больному, то при наличии только кожной реакции оно может быть продолжено, но под строгим врачебным контролем в стационаре. Если местные проявления аллергии сохраняются, несмотря на указанные мероприятия, то больному проводят гипосенсибилизацию к инсулину. Так же поступают при общей аллергической реакции, за исключением тех случаев, где инсулинотерапия должна быть продолжена по жизненным показаниям (диабетическая прекома или кома).
Специфическую гипосенсибилизацию (десенсибилизацию) можно проводить быстро или медленно. Первый вариант применяют тогда, когда инсулинотерапию нельзя отменить более чем на 2—3 суток. Используют различные схемы быстрой гипосенсибилизации. По одной из них начинают с введения 1/1000 ед. инсулина. В течение первых суток вводят последовательно 1/1000, 1/500, 1/250, 1/125 ед., на вторые сутки — 1/100, 1/50, 1/25, 1/12 ед., на третьи сутки — 1/5, 1/2, 1 и 2 ед. На четвертые сутки дозу инсулина по¬степенно доводят до терапевтически эффективной. Если жизненных показаний к инсулинотерапии нет, то гипосенсибилизацию ведут медленно. Дозу инсулина начиная с 1/1000 — 1/10000 ед. доводят до терапевтической в течение 10 дней — 2—3 месяцев. Иногда через несколько месяцев после успешной гипосенсибилизации при продолжающейся инсулинотерапии аллергическая реакция на инсулин (обычно местная) возникает снова. В таких случаях рекомендуется провести 2—3 повторных курса гипосенсибилизации.

Липодистрофии — очаговые нарушения литогенеза и липолиза, возникающие в подкожной жировой клетчатке в местах инъекций инсулина. Чаще наблюдается липоатрофия, т. е. участки рассасывания подкожной жировой ткани различного размера, от небольшого углубления до ямки диаметром до 10—12 см. Значительно реже бывает избыточное жирообразование, напоминающее липоматоз с фиброзным изменением подкожной клетчатки.
Липодистрофии возникают в различные сроки от начала инсулинотерапии (от 1 месяца до нескольких лет).
Лучшим средством лечения является введение в липоатрофические участки суинсулина. Инъекции делают ежедневно, свиной инсулин вводят в дозе 4—10 ед. Уменьшение тканевого дефекта становится очевидным уже после 4—5 инъекций, а через 2—4 месяца ямки почти полностью заполняются жировой тканью. В большинстве случаев удается добиться полной ликвидации липоатрофий или их уменьшения. Ещё лучшие результаты (80% улучшений) дает применение монопикового инсулина.
Другим способом является введение в пограничные участки липоатрофий в одном шприце с лечебной дозой инсулина такого же количества 0,5% -ного раствора новокаина. Смесь, подогретую до температуры тела, вводят медленно ежедневно, а при ограниченных дефектах подкожного жирового слоя — 1 раз в 2—3 дня. Эффект наступает через неделю и достигает максимума в сроки от 2—3 недель до 2—4 месяцев после начала лечения.
Важное место занимает профилактика липодистрофии. Заключается она в том, что больной должен пользоваться только острой иглой, стерилизуя ее кипячением, перед инъекцией надо дождаться испарения спирта с обработанного им участка кожи, содержимое шприца подогревать до температуры кожи, вводить лекарство медленно. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно к поверхности кожи и войти в ткани не менее чем на 1/2—1/4 толщины подкожного жирового слоя. Необходимо постоянно менять места инъекций, между инъекциями в одно и то же место должно пройти около 2 месяцев.
Инсулиновые отеки относятся к преходящим, не имеющим серьезного прогностического значения явлениям, возникающим в начале инсулинотерапии у больных диабетом, ранее плохо контролируемым. Отеки проходят самостоятельно и специального лечения не требуют.


Оцените статью: (9 голосов)
4.33 5 9
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.