Лечение инсулинозависимого сахарного диабета

фото Лечение инсулинозависимого сахарного диабета
Диетотерапия
Рациональная диета — первый и обязательный компонент комплексной терапии. При сахарном диабете страдают все виды метаболизма, но наиболее выражены нарушения углеводного обмена, обусловленные дефицитом инсулина. Инсулиновая недостаточность приводит к снижению транспорта глюкозы в клетки.
Таким образом, возникает несоответствие: содержание глюкозы в крови повышается, потребление же ее тканями снижается. Несоблюдение диеты — одна из самых частых причин кетоацидоза и клинически выраженных гипогликемии, т. е. декомпенсации диабета.
Вместе с тем высокие дозы инсулина могут обеспечить утилизацию большого количества углеводов, в том числе и заведомо избыточного. Полная свобода больного в питании имеет ряд отрицательных последствий.
Это неизбежное увеличение массы тела, необходимость применения высоких доз инсулина, появление резистентности (привыкания) к инсулину.
Больные, не соблюдающие строгую диету, при всей аккуратности в выполнении других рекомендаций врача (введение определенных доз инсулина, прием пероральных препаратов) практически не выходят из состояния более или менее выраженной декомпенсации диабета.
При легкой и средней тяжести сахарного диабета соответствующий рацион питания является основным лечебным фактором.


В более тяжелых случаях диета служит существенным дополнением медикаментозной терапии.

Для больных сахарным диабетом разработаны 3 стандартные диеты: столы 9, 9а и 96 по М. И. Певзнеру. Диета 9 включает 100 г белка, 300 г углеводов и 70—80 г жира, ее энергетическая ценность — 2300 ккал. Диета 9а, предназначенная для лиц с избыточной массой тела, содержит в отличие от диеты 9, только 200 г углеводов в результате уменьшения количества ржаного и исключения пшеничного хлеба. Диета 96 отличается повышенным содержанием углеводов (400 г) и белка (до 120 г) и назначается истощенным больным. У тучных больных диабетом может быть использована диета 8 (для лиц, страдающих ожирением), содержащая 90 г белка, 200 г углеводов и 70 г жиров (энергетическая ценность — 1800 ккал).
Универсальной диеты для всех больных сахарным диабетом не существует. Лечебное питание при этом заболевании строится в зависимости от формы сахарного диабета, тяжести течения, наличия сопутствующих осложнений, массы тела, возраста, пола, профессии.
Важный принцип современной диеты больного диабетом — ее максимальное приближение к физиологическим нормативам питания здорового человека.


Поскольку больной диабетом должен вести нормальный образ жизни, энергетическая ценность пищи должна быть такой же, как и у здорового человека соответствующего роста, телосложения, пола, возраста, массы тела, профессии.
Одним из основных проявлений сахарного диабета является гипергликемия, которая приводит к перераспределению жидкости в организме и поступлению ее из тканей в кровь. Вследствие этого ткани обезвоживаются, что вызывает жажду и повышенный прием жидкости. Поступление жидкости из тканей в кровь, а затем выделение сахара с мочой ведут к усилению мочеотделения. Недостаточное усвоение глюкозы в тканях при избытке ее в крови и тканевой жидкости проявляется в постоянном чувстве голода. К расстройству углеводного обмена присоединяется расстройство жирового, а затем и белкового обмена.
Энергетическую ценность диеты больного диабетом рассчитывают исходя из потребности в энергии здорового человека, выполняющего разные виды деятельности. При этом рассчитывают так называемую идеальную массу тела. Ее определяют по формуле Брока: из роста больного в сантиметрах вычитают 100.


Полученная величина с колебаниями в ту и другую сторону на 10% (астеническое и гиперстеническое телосложение) считается идеальной массой тела для данного человека. Более точно ее устанавливают с помощью специальных таблиц, которые наряду с ростом и конституцией учитывают возраст и пол, но в повседневной практике необходимости в этом обычно не возникает.
Тяжелый физический труд, требующий высоких энергетических затрат (более 40 ккал/кг), больному диабетом противопоказан. По данной таблице вычисляют энергетическую ценность пищи больного диабетом с массой тела, близкой к идеальной. Для этого нужно энергетическую потребность, соответствующую роду занятий, умножить на идеальную массу тела.

Если, например, речь идет о больном с ростом 175 см, массой тела 70 кг, выполняющем легкую физическую работу (идеальная масса тела — 75 кг), необходимая энергетическая ценность его пищи составит 30 ккал (125 кДж) х 75, т. е. 2250 ккал (9375 кДж). Энерготраты женщин приблизительно на 20% меньше, чем у мужчин. Энергетическая ценность пищевого рациона женщин, больных диабетом, составляет в зависимости от возраста, конституции и профессиональной занятости от 2000 ккал (8350 кДж) до 2500 ккал (10 450 кДж), а мужчин — от 2500 ккал (10 450 кДж) до 3500 ккал (14 650 кДж).
Данные расчеты также являются приблизительными. Поэтому больные должны соблюдать два требования:
1) постоянное соблюдение диеты (ее энергетической ценности) при относительно стабильной физической нагрузке;
2) контроль за постоянством массы тела, т. е. стремление поддержания идеального веса.
Истощенным больным назначается диета из расчета 35 ккал на 1 кг идеальной массы тела в сутки при лечении в больнице, и 45—50 ккал/кг (в сутки), если больной лечится амбулаторно и выполняет какую-то работу. В среднем это обычно на 20—25% выше той энергетической ценности пищи, которая требуется лицам с номальной массой тела того же возраста и профессии. При такой пищевой нагрузке дополнительно назначается соответствующая доза инсулина. Диета высокой энергетической ценности показана больному до нормализации массы тела. Таким образом, поддержание массы тела является одним из важнейших критериев эффективности лечения диабета. Поэтому больной диабетом должен взвешиваться ежемесячно.
При построении диеты для больного диабетом выявляется толерантность к углеводам, т. е. устанавливают количество углеводов усваиваемых организмом без появления сахара в моче. Кроме того в лечебном питании необходимо соблюдение соотношения углеводов, белков и жиров (в состоянии компенсации), близкое к физиологическому (3,7 : 1 : 0,7). В обычных условиях за счет углеводов покрывается приблизительно 50-60% энергетических трат организма, за счет белков и жиров — соответственно 15—20% и 25—30% . На 1 кг массы тела диета обеспечивает 4,5—5 г углеводов, 1,0—1,5 г белка и 0,75—1,5 г жиров в сутки. С учетом этих данных можно рассчитать необходимое количество основных ингредиентов пищи.
Основным источником энергии для больного диабетом, как и для здорового человека, остаются углеводы. Целевое назначение диеты № 9 — это создание условий, способствующих нормализации углеводного обмена. Вся пища должна быть в основном в отварном и запеченном виде.

При оценке содержания углеводов в диете учитывают следующее:
1) в диете должны преобладать медленно всасывающиеся углеводы (крахмал) за счет легкоусвояемых. При легкой степени диабета сахар и содержащие его продукты исключают, при средней и тяжелой степени на фоне инсулинотерапии допустимы 20—30 г сахара;
2) предпочтение должно отдаваться источникам углеводов, богатых витаминами, минеральными веществами и пищевыми волокнами, — хлебу из муки грубого помола, крупам из цельного зерна, бобовым, овощам, плодам;
3) резкое ограничение углеводов при диабете ведет к расходу гликогена печени, образованию глюкозы из жиров и белков с накоплением в крови продуктов их неполного окисления, поэтому углеводы должны обеспечивать около 60% суточной энергоценности рациона.
Предпочтение отдается продуктам, содержащим медленно усваиваемые углеводы — полисахариды. К ним принадлежат черный хлеб, картофель, крупы (овсяная, гречневая, перловая, пшенная). Исключается из диеты манная крупа, резко ограничивают белый хлеб, рис. Макароны, вермишель и другие изделия из белой пшеничной муки используются только для заправки супов. Количество углеводосодержащих продуктов необходимо строго учитывать в соответствии с разрешенным общим количеством углеводов. Количество углеводов, содержащихся в суточном рационе, и половина количества белков, выраженные в граммах, составляют так называемую сахарную ценность пищи.
Исключаются из диеты продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, торты, пирожные, мороженое, печенье, повидло, мармелад, шоколад, сладкие напитки и т. д. Легкоусвояемые углеводы, быстро всасываясь, вызывают выраженную гипергликемию. Исключение можно сделать для больных с лабильным течением диабета: сахар и сахаросодержащие продукты необходимы им для купирования внезапной, непрогнозируемой гипогликемии (снижения сахара крови). Кроме того, при наклонности к кетоацидозу они оказывают антикетогенное действие.
Для придания пище сладкого вкуса используют ксилит и сорбит. Эти вещества усваиваются без участия инсулина и не повышают уровень сахара. Они обладают также антикетогенным и желчегонным действием, стимулируют перистальтику кишечника. Суточная доза ксилита или сорбита не должна превышать 20—30 г во избежание осмотической диареи (поноса). Больные хорошо переносят ксилит. Ксилит слаще и вкуснее сорбита. И тот и другой желательно применять только на фоне стойкой компенсации диабета. После их 2—3-месячного применения рекомендуется перерыв на 1—2 месяца. Систематическое употребление сорбита или ксилита в количестве более 30 г может привести к повышению содержания в крови молочной кислоты и может способствовать развитию катаракты, нейро- и микроангиопатий.

Меньшей популярностью в качестве сахарозаменителя пользуется сахарин, который приблизительно в 450 раз слаще сахара. Он не участвует в процессах обмена и не имеет энергетической ценности, в связи с чем больные диабетом могут употреблять до 4 таблеток в день. Противопоказания к его применению — болезни печени и почек.
Применение фруктозы вызывает развитию атеросклероза. Доза фруктозы не должна превышать 30 г в сутки. Фруктоза входит в состав меда (до 30,1%). Поэтому допустимо включать в рацион пчелиный мед в небольших количествах (по 1 ч. л. 3 раза в день).
Важными компонентами лечебного питания являются овощи и фрукты, которые по содержанию углеводов делятся на 3 группы.
Первая группа — овощи, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов: огурцы, помидоры, капуста белокочанная и цветная, кабачки, баклажаны, салат, щавель, шпинат, спаржа, редис, редька, укроп, петрушка. Очень мало углеводов в грибах и некоторых фруктах — зеленом крыжовнике, клюкве, яблоках и сливах кислых сортов, арбузе. Все названные продукты можно потреблять при каждом приеме пищи (до 600—800 г в день). Их не учитывают при подсчете количества углеводов.
Вторая группа — овощи и фрукты, содержащие в 100 г от 5 до 10 г углеводов: морковь, лук, брюква, свекла, сельдерей, цитрусовые (лимоны, апельсины, грейпфруты), некоторые ягоды (клубника, смородина, брусника, малина). Без учета в общем углеводном рационе их разрешается употреблять не более 200 г в день.
Третья группа — овощи и фрукты с содержанием более 10 г углеводов в 100 г продукта. К ним относятся картофель, зеленый горошек, бобы, сушеные грибы, а из фруктов — бананы, виноград, ананасы, груши, айва, дыня, сладкие сорта яблок, персики, абрикосы, сушеные фрукты (изюм, инжир, чернослив).
В рационе больного диабетом важное место занимает картофель, содержащий до 20% углеводов. Разрешается употреблять его до 200—300 г в день с точным учетом количества углеводов. Использование в рационе данных продуктов требует строгого учета, так как они быстро изменяют содержание глюкозы в крови.

Содержание в диете углеводов (так же, как и белков, и жиров) должно быть достаточно постоянным. Для того чтобы разнообразить меню, больной должен научиться пользоваться специальными таблицами, в которых представлены количественное содержание углеводов в различных продуктах и их взаимозаменяемость. Паритеты содержания углеводов чаще даются в граммах, например, 25 г ржаного хлеба соответствуют 15 г овсяной крупы, 70 г картофеля, 250 г молока. Иногда для таких сопоставлений количества углеводов в рационе и в разных продуктах пользуются понятиями «хлебная единица» и «углеводная единица». Хлебная единица (20 г белого хлеба или 12 г углеводов) эквивалентна по содержанию углеводов и может быть заменена 25 г черного хлеба, 16 г овсяной, рисовой, манной крупы, 60—70 г картофеля, 150—220 г апельсинов, мандаринов, 150 г клубники, 150—170 г моркови, 375 г помидоров. При известном навыке это упрощает больному расчеты доли в рационе самых разнообразных углеводо-содержащих продуктов.
Жиры являются источником жизненно необходимых витаминов А, Е, К, В, Р. Однако избыточное потребление жира при диабете может ухудшить общее состояние. Почти половину пищевого жира составляют так называемые скрытые жиры, поступающие в организм с мясными, рыбными, молочными продуктами, не учитываемыми в качестве носителей жира. Другую половину потребности в жирах человек удовлетворяет путем потребления «чистого» животного и растительного масла, т. е. больной должен использовать для приготовления пищи только 25—30 г. При диабете нежелательно употребление животных тугоплавких жиров (свиного, бараньего, говяжьего), а также продуктов, содержащих много холестерина (яичных желтков, мозгов и т. д.) и содействующих развитию атеросклероза. У молодых больных 2/3 жирового рациона составляет сливочное масло и 1/3 — растительные масла, у пожилых — наоборот. В целях разнообразия меню желательно пользоваться специальными таблицами, в которых приводятся количества продуктов, содержащие равные количества жира. Например, 25 г сливочного масла можно заменить 100 г сметаны или сливок и т. д.

Количество белков в диете больного диабетом должно соответствовать физиологическим нормативам для здорового человека, поскольку их пластическая функция незаменима и некомпенсируема. У детей, подростков, беременных и кормящих потребность в белах увеличивается до 2—2,5 г/кг. В усиленном белковом питании нуждаются истощенные, лихорадящие больные, а также больные, теряющие много белка в связи с некоторыми осложнениями диета (нефротическим синдромом при нефроангиопатии, синдромом малабсорбции при диабетической энтеропатии).
Источником белков являются тощее мясо, вареная рыба, молоко, творог, сыр. Равное количество полноценного животного белка содержится в 100 г мяса, 120 г рыбы, 3 куриных яйцах, 130 г творога (70 г сыра), 500—600 г молока. Ограничение в пищевых белках проводится при почечной или печеночной недостаточности.
Диета больного диабетом при достаточном разнообразии продуктов обеспечивает его потребности в витаминах, содержащихся в ржаном хлебе, мясе, рыбе, крупах, овощах и фруктах. Овощи лучше употреблять сырыми или тушеными; при варке их витаминные запасы снижаются. Зимой можно рекомендовать настои из черной смородины, шиповника, лимоны, хорошим источником витамина С является картофель. Можно употреблять свежезамороженные фрукты и овощи, помня, что содержание в них углеводов такое же, как и в свежих. В зимне-весенний период целесообразно назначать витамины.
Количество свободной жидкости больным сахарным диабетом ограничивается только при сопутствующих заболеваниях сердца, выраженной нефроангиопатии. В остальных случаях оно составляет около 1,5 л. Разрешается пить чай, натуральный кофе (без сахара), минеральные воды. Фруктовые воды, сиропы, соки, приго¬товляемые с добавлением сахара, противопоказаны.
Больные сахарным диабетом должны получать пищу 5—6 раз в сутки, примерно каждые 3 ч, небольшими порциями, в одно и то же время. Это необходимо для того, чтобы предупредить большую нагрузку на инсулярный аппарат поджелудочной железы при каждом приеме пищи и обеспечить более равномерную ее утилизацию организмом. Наиболее рационально следующее распределение калорийности: первый завтрак — 20%, второй завтрак — 10%, обед — 30%, полдник — 10%, ужин — 20%, на ночь — 10% суточного рациона.

Если больной в силу привычки или в связи со служебными обстоятельствами принимает основное количество пищи за завтраком или поздним обедом (по возвращении с работы), то можно ре¬комендовать такую раскладку рациона: завтрак — 30%, второй завтрак — 10—15%, полдник — 10—15%, ужин (поздний обед) — 30% и второй ужин — 10—15%. Дробное питание позволяет избежать больших одномоментных нагрузок. У лиц старше 40 лет, особенно с избыточной массой тела, часто имеются сопутствующие заболевания желчного пузыря и печени. Им запрещают жареное, пряности, крепкие бульоны, рекомендуют пищу в отварном, тушеном, паровом, запеченном виде.
Кроме того, диету обогащают растительными продуктами, содержащими грубоволокнистые углеводы. Ими богаты ягоды (белая и красная смородина, малина, земляника, калина, рябина, терновник), а также грибы, сушеные яблоки, овсяная крупа, хлеб из белково-отрубной муки. Количество поваренной соли в пище не должно превышать 10 г в сутки из-за наклонности больных к артериальной гипертензии, сосудистым и почечным поражениям.
Рассмотрим перечень продуктов и блюд, рекомендуемых для включения в диету № 9.
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб преимущественно черный —
200—300 г в день.
Супы. Преимущественно на овощном отваре. На слабом мясном и рыбном бульоне с овощами — 1—-2 раза в неделю.
Блюда из мяса и птицы. Говядина, телятина, птица, кролик в отварном и заливном виде.
Блюда из рыбы. Преимущественно нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, навага, сазан) в отварном виде.
Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени. Капуста белокочанная, цветная, салат, брюква, редис, огурцы, кабачки. Картофель, свекла, морковь (не более 200 г в день). В сутки рекомендуется 900—1000 г овощей в сыром, вареном и печеном виде.
Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий. В ограниченном количестве (употреблять изредка за счет уменьшения
количества хлеба).

Блюда из яиц. Цельные яйца (не более 2 штук в день) всмятку, в виде омлетов, а также для добавления в другие блюда.
Сладкие блюда, фрукты, ягоды. Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки антоновские, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква и др.) до 200 г в день в сыром виде, в виде компотов на ксилите, сорбите.
Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко, кефир, простокваша, творог в натуральном виде или в виде сырников, пудингов. Сыр, сметана, сливки в ограниченном количестве.
Соусы и пряности. Неострые соусы на овощном отваре, молочные.
Закуски. Салаты, винегреты, заливная нежирная рыба.
Напитки. Чай, чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод, фруктов
Жиры. Сливочное масло, растительное масло — всего 40 г в день (в свободном виде и для приготовления пищи).
Как уже говорилось выше, диета сочетается с инсулинотерапией. Поэтому в период максимального действия инсулина (через 2—3 ч после инъекции) у некоторых больных могут развиваться гипогли-кемические явления.
В подобных случаях целесообразно назначение дробного питания с приемами небольших количеств углеводов через 2 ч после инъекции инсулина (каши, овощных поре, фруктов и т. д.). При введении инсулина перед ужином необходимо оставлять больному еду на ночь для предупреждения возможных гипогликемических приступов.
При наклонности к гипогликемии принимать пищу необходимо не менее 6 раз в сутки, и больному всегда нужно иметь при себе несколько кусочков сахара.
При угрозе диабетической комы количество жира в диете снижается до 30 г, белки ограничиваются до 50 г. Количество углеводов, главным образом легко всасываемых, должно быть не более 300 г (сладкие кисели, компоты, чай с сахаром, фрукты, ягоды). Одновременно увеличиваются дозы вводимого инсулина. С устранением явлений диабетической комы пищевой рацион постепенно расширяют.
В первые дни наряду с инъекциями инсулина рекомендуется давать преимущественно углеводистую пищу (фрукты, соки, кисели, компоты, каши, картофель).
Затем назначают белковые продукты (творог, сыр). Постепенно увеличивают и количество жира в диете. При возникновении гипо-гликемической комы, которая возникает при передозировке инсулина или несвоевременном приеме пищи после введения инсулина, больному необходимо дать стакан крепкого сладкого чая, компота.

При более тяжелом состоянии, если больной не может пить, вводят 10—20 мл 40%-ного раствора глюкозы в/в.
Прием алкоголя может повлечь за собой тяжелые осложнения, поэтому его употребление строго противопоказано.
Особенно опасен прием алкоголя при лечении диабета сульфаниламидами.
Злоупотребление алкоголем и связанное с ним нарушение диеты и режима питания нередко становятся причиной декомпенсации диабета и кетоацидоза. Кроме того, употребление алкоголя приводит к поражению печени, сердца, почек, нервной системы, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и т. д.


Оцените статью: (11 голосов)
4 5 11

Cтатьи из раздела Эндокринология:


Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома
Инсулинотерапия
Лечение гипергликемической гиперосмолярной неацидотической комы
Лечение гиперлактацидемической (молочнокислой) комы
Лечение глюкокортикоидами
Лечение неотложных состояний при сахарном диабете
Лечение первичного гиперальдостеронизма
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.