Препараты для лечения инсулинонезависимого сахарного диабета

фото Препараты для лечения инсулинонезависимого сахарного диабета
Для лечения инсулинонезависимого сахарного диабета используются лекарственные препараты с различным механизмом действия: препараты, влияющие на снижение всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте (акарбоза); бигуаниды (метформин и др.); сульфанилмочевинные препараты, стимулирующие секрецию инсулина, к которым относятся препараты 1-й, 2-й генерации: глибенкламид, глипизид, гликлазид (Глидиаб), гликвидон; препараты короткого действия или прандиальные регуляторы глюкозы, являющиеся производными аминокислот, репаглинида и натеглинида.

В тех случаях, когда не удается достичь компенсации сахарного диабета с помощью пероральных сахароснижающих препаратов, рекомендуется применение комбинированной терапии (пероральная сахароснижающая терапия + инсулинотерапия, чаще препаратами средней продолжительности действия на ночь или 2 раза в день).

Пероральные сахароснижающие средства:


Применение пероральных противодиабетических средств имеет ряд преимуществ перед инсулином.
Во-первых, их применение патогенетически более обоснованно и оправданно, чем заместительная терапия инсулином.

Во-вторых, прием лекарств внутрь удобнее постоянных инъекций, что каждому больному, которому назначается инсулин, приходится специально объяснять.

В-третьих, пероральные препараты благодаря более мягкому и постепенному влиянию на уровень сахара крови гораздо реже, чем инсулин, вызывают гипогликемические состояния.

В-четвертых, прием пероральных препаратов реже (по сравнению с инсулинотерапией) сопровождается аллергическими реакциями и не дает таких неприятных осложнений, как липодист-Рофии.


Применяют две группы различных по химической структуре пероральных лекарственных средств гипогликемизирующего действия: сульфаниламиды и бигуаниды.

Акарбоза — препарат, снижающий уровень сахара в крови за счет снижения всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте. Он улучшает секрецию инсулина и снижает потребность в препаратах сулфанилмочевины. Применяют его, когда диетотерапия оказывается неэффективной. Назначается по 50—250 мг во время еды 3 раза в день. Дозы повышаются постепенно. При одновременном приеме акарбозы и препаратов сульфанилмочевины и инсулина может возникнуть гипогликемия, для купирования которой следует применять не сахар, а глюкозу. Связано это с тем, что всасывание сахара блокировано самой акарбозой. Противопоказаниями для назначения акарбозы являются хронические болезни кишечника с нарушением пищеварения и реабсорбции.

Сульфаниламиды:


Препаратами сульфанилмочевины лечится по меньшей мере каждый третий больной сахарным диабетом. В механизме сахароснижающего влияния производных сульфанилмочевины можно выделить панкреатический и внепанкреатический компоненты.

Установлено, что сульфаниламиды стимулируют высвобождение инсулина из поджелудочной железы.


Их действие обусловлено непосредственным воздействием на бета-клетки островков Лангерганса, а также восстановлением их чувствительности к глюкозе. Увеличение высвобождения инсулина в первую фазу происходит вследствие прямого действия препаратов сульфанилмочевины на бета-клетки. Усиление второй фазы секреции инсулина связывают с модулированным, приближенным к нормальному с помощью сульфаниламидного лекарственного средства влиянием гипергликемии.

Сочетание приема препарата с едой приводит к значительно большему увеличению концентрации инсулина в крови, чем его прием без еды. При применении сульфаниламидных препаратов возникает увеличение секреции инсулина на самых первых этапах. При продолжении лечения в течение нескольких месяцев или лет содержание инсулина в крови постепенно возвращается к тому уровню, на котором оно было перед началом лечения, или еще более снижается. Однако при этом достигнутая компенсация диабета, т. е. нормализация гликемии, сохраняется. Это объяснятся улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину, т.е. нормализацией инсулинорецепторного взаимодействия.

Усиливая поглощение глюкозы печенью и мышечной тканью, производные сульфанилмочевины способствуют увеличению синтеза и накоплению гликогена.


Одновременно снижается свойственный диабету усиленный глюконеогенез. Очень важно антили-политическое действие сульфаниламидов, в результате чего в крови снижается содержание триглицеридов, свободных жирных кислот, холестерина, кетоновых тел. Длительное лечение сульфаниламидными препаратами (более 5 лет) вызывает снижение к ним чувствительности, которое обусловлено уменьшением связывания их рецепторами инсулинчувствительных тканей.

Показаниями к применению препаратов сульфанилмочевины считаются пограничные состояния между легкой и среднетяжелой формой, среднетяжелая форма. При этих формах диета, ранее компенсировавшая нарушения обмена, перестает обеспечивать устойчивую нормализацию гликемии.

Обычно это больные старше 35—40 лет, с нормальной или несколько избыточной массой тела, со стабильным течением диабета, без склонности к кетоацидозу. Иногда таких больных приходится переводить с инсулинотерапии на лечение пероральными препаратами. Полная замена сульфаниламидами инсулина возможна тогда, когда суточная доза инсулина не превышает 40—50 ед.

Причем чем менее продолжительным был период лечения инсулином, тем более эффективно применение сульфаниламидных препаратов. У тучных лиц из-за свойственной им инсулинорезистентности нередко оказывается успешной замена и значительно больших доз инсулина. Если полную замену инсулина провести нельзя, то проводится комбинированная терапия, которая обеспечивает снижение суточной потребности в инсулине. При тяжелой форме применяют комбинации производных сульфанилмочевины с инсулином, особенно когда суточная доза инсулина превышает 50—60 ед.

Если терапия сульфаниламидами при среднетяжелом диабете оказывается недостаточной, то к лечению добавляют бигуаниды. При отсутствии эффекта от этой комбинации препаратов к ней присоединяют инсулин, но при этом потребность в нем оказывается меньшей.

Противопоказаниями к применению препаратов сульфанилмочевины являются следующие состояния:
1) кетоацидоз, кетоацидемическая прекома и кома, а также гиперосмолярная и лактоацидемическая комы;
2) беременность любых сроков и в течение всего периода лактации;
3) диабетическая гангрена конечности, а также тяжелая нефроангиопатия с нефротическим синдромом или нарушением азото-выделительной функции;
4) тяжелые паренхиматозные поражения печени и почек (острый и хронический активный гепатит, цирроз печени, все заболевания почек со значительным снижением клубочковой фильтрации и тем более азотовыделительной функции);
5) показаниями для временного назначения инсулина (иногда с отменой сульфаниламидов, иногда на фоне их приема) является необходимость полостного хирургического вмешательства, острая инфекция, тяжелое обострение хронической инфекции (хронический пиелонефрит, хронический бронхит и др.);
6) не рекомендуется применять сульфанилмочевинные препараты при цитопенических состояниях (лейкопении, тромбоцитопении) любого генеза;
7) рекомендуют соблюдать особую осторожность при лечении сульфаниламидами больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Побочные явления, вызываемые препаратами сульфанилмочевины, носят неспецифический характер и выражаются в явлениях диспепсии или кожной аллергии. Диспепсические явления (тошнота, боль в эпигастрии, изредка рвота, понос) обычно проходят, если суточную дозу распределить на несколько приемов, принимая препарат после еды. Аллергические реакции проявляются в виде уртикарной сыпи или кожного зуда.

Для их купирования достаточно применения антигистаминных препаратов. После небольшого курса десенсибилизирующей терапии можно продолжать прием того же сульфанилмочевинного препарата или заменить его другим. В случаях когда аллергические явления приобретают характер тяжелого распространенного дерматита или протекают по типу анафилактоидного состояния (отечность и гиперемия кожи, снижение артериального давления, одышка и т. д.), то препарат следует немедленно отменить, отказаться от применения сульфаниламидов и назначить больному глюкокортикоиды.

При лечение хлорпропамидом может развиться холестатическая желтуха. Поэтому при применении этого препарата целесообразно 1 раз в месяц исследовать мочу на уробилин и периодически исследовать билирубин и активность щелочной фосфатазы крови.

При приеме сахароснижающих сульфаниламидных препаратов, особенно хлорпропамида и глибенкламида, возможно развитие гипогликемических состояний. Их считают нетяжелыми. Гипогликемическое состояние в таких случаях начинается постепенно, без бурной вегетативной симптоматики и протекает с отчетливыми очаговыми неврологическими знаками, имитируя острое нарушение мозгового кровообращения. Из-за большой продолжительности действия хлорпропамида гипогликемия может повторяться в течение суток.

Возникновение гипогликемии свидетельствует о передозировке препарата и требует снижения дозы или пересмотра диетического режима с переносом приема углеводсодержащих продуктов на то время суток, когда отмечено чрезмерное снижение уровня сахара крови. Гипогликемическое состояние может спровоцировать прием алкоголя, а также некоторых лекарственных препаратов, потенцирующих сахароснижающий эффект сульфаниламидов.

К таким препаратам относятся ацетилсалициловая кислота, производные пиразолона, таблетированные антикоагулянты, туберкулостатические средства (ПАСК, этионамид), тетрациклин, циклофосфан, антимикробные сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин и др.), конкурирующие с производными сульфанилмочевины за связь с белками плазмы. А также причиной гипогликемии может стать кумуляция сульфаниламидных препаратов, обусловленная нарушением функции почек.

Среди применяемых в настоящее время сахароснижающих лекарственных средств сульфанилмочевинного ряда используют препараты II и III генераций. Сульфаниламиды I генерации начали использовать с 1955 г., их эффективные дозы исчисляются дециграммами. Это толбутамид, карбутамид, хлорпропамид. В настоящее время их практически не применяют. Препараты II генерации были синтезированы позднее, применяются с 1966 г. Они более эффективны и менее токсичны. Глибенкламид, глюренорм, предиан назначают в дозах, составляющих несколько миллиграммов или десятков миллиграммов.

Препараты I генерации:


Бутамид (толбутамид) — препарат, обладающий наименьшей гипогликемизирующей активностью, но и наименьшей среди сульфаниламидов I генерации токсичностью. Полностью лишен антибактериального действия. Благодаря быстрому всасыванию начинает оказывать сахароснижающее влияние через 1 ч после приема, наибольший эффект наблюдается через 5—7 ч. Продолжительность действия — не более 12 ч.

Существуют две схемы применения бутамида. Назначают его 1 раз в день за 1 час до еды с интервалом 10—12 ч (утром и вечером). При первой схеме начальная разовая доза стандартна — 1 г (суточная — 2 г). Увеличение дозы не усиливает эффекта препарата, но увеличивает риск побочного действия. Обычно действие обнаруживается по снижению гликемии и глюкозурии уже на первой неделе лечения, но окончательно оценить его сахароснижающий эффект можно только через 2—3 недели.

При условии достижения нормогликемии и аглюкозурии спустя этот срок вечернюю дозу уменьшают до 0,5 г, а еще через 2—3 недели снижают вдвое и утреннюю дозу. При необходимости (появление гипогликемических состояний) поддерживающая доза может быть еще меньше (0,5 г утром и 0,25 г вечером или по 0,25 г 2 раза в день).

По второй схеме лечение начинают с 0,5 г 2—3 раза в день сразу же после еды. При недостаточности этой дозы через несколько дней ее повышают до 2,0—2,5 г в сутки и даже до 3 г в сутки. Через 10—14 дней дозу постепенно снижают. Поддерживающая доза может варьироваться от 0,25 до 1 г, иногда до 1,5 г.

Полная замена бутамидом инсулина реальна, если его доза у лиц с массой тела, близкой к идеальной, не выше 20—30 ед. Для замены 10 ед. инсулина требуется приблизительно 0,5—1 г бутамида. Смену препарата лучше проводить постепенно. Бутамид назначают на фоне прежней дозы инсулина и, лишь убедившись в его эффективности, дозу инсулина уменьшают на 6—10 ед. в сутки.

Цикламид (диаборал, аглирил) — препарат, который по своим характеристикам близок к бутамиду, но несколько активнее его. Применяется в дозах, не превышающих 1,5 г в сутки. Схемы лечения те же, что и для бутамида.

Хлоцикламид — препарат, который несколько активнее цикламида. Его используют при резистентности к бутамиду и букар-бану. Назначают 2—3 раза в день. Поддерживающая доза — 0,25—0,75 г, максимальная суточная доза — 2 г.

Букарбан (карбутамид) — препарат, обладающий небольшим бактериостатическим эффектом. Сахароснижающее действие начинается через 1 ч, максимум — через 4—6 ч, продолжительность около 12 ч. Препарат эффективнее бутамида и цикламида и неред¬ко оказывает действие при резистентности к ним. Но отмечается высокая частота побочных явлений. Суточная доза не должна быть больше 1,5 г. Лечение проводят той же схеме, что и бутамидом. Максимальная эффективность букарбана оценивается через 2 недели, но иногда и раньше. Показания к назначению букарбана в комбинации с препаратами инсулина и бигуанидами те же, что и для бутамида. Доза его при этом — 0,5—1 г. Букарбан в дозе 0,5 г способен заменить 10—20 ед. инсулина, хотя это соотношение ориентировочное и у разных больных может варьироваться.

Если монотерапия букарбаном оказывается недостаточной для компенсации, то можно комбинировать 1—2 таблетки букарбана с хлорпропамидом или глибенкламидом. Поскольку дозы обоих препаратов в этом случае невысоки, риск развития побочных явлений снижается при отчетливом увеличении сахароснижающей активности.

Хлорпропамид — это самый активный сахароснижающий препарат I генерации. Начало действия — через 1/2—1 ч после приема, максимум — через 2—4 ч. Продолжительность действия в среднем составляет 24 ч, иногда больше (с чем связана возможность кумуляции и развития гипогликемических состояний), иногда меньше (возникает гипергликемия ночью и к утру следующего дня). Препарат принимают 1 раз в день, перед завтраком, реже после завтрака. Начальная доза — 0,25 или 0,5 г в зависимости от уровня гликемии. На непродолжительное время дозу можно увеличить до 0,75 г, но тогда ее делят на 2 приема — за завтраком и за обедом.

Максимальный эффект иногда обнаруживается через 2—3 недели после начала лечения, тогда дозу снижают до поддерживающей (от 0,125 г до 0,5 г). Если к концу суток его сахароснижающее действие заметно ослабевает, то утренний прием препарата сочетают с вечерним приемом бутамида или букарбана. При высокой чувствительности к хлорпропамиду, когда компенсирующая доза не превышает 0,25 г, можно попытаться перейти на прием менее активных препаратов I генерации. Хлорпропамид можно применять в комбинации с препаратами инсулина и бигуанидами. Заменяя инсулинотерапию приемом хлорпропамида, исходят из того, что ориентировочно 0,25 г хлорпропамида эквивалентны 20 ед. инсулина.

Препараты II генерации:


Манинил — препарат II генерации, применяемый при резистентности к препаратам I генерации. Начинает действовать через 1 ч после приема, максимум эффекта между 4-м и 8-м ч. Манинил — препарат суточного действия, хотя длительность его действия — 18—20 ч, а в некоторых случаях не превышает 12 ч.

Манинил принимают утром сразу после завтрака начиная с л1г—1 таблетки в день. При недостаточном эффекте дозу повышают, прибавляя каждые 5—7 дней по 1/2 таблетки. Максимальная доза 3 таблетки (15 мг в сутки). Суточную дозу, если она не выше 10 мг, можно принимать в 1 или 2 приема (утром и вечером). Если она составляет 15 мг, то ее принимают всегда дробно (за завтраком и ужином или обедом).

Если терапия манинилом не обеспечивает компенсации, тогда его комбинируют с бигуанидами или препаратами инсулина.

Предиан (гликлазид, диамикрон) — препарат, сочетающий в себе сахароснижающий эффект сульфанилмочевинного производного II генерации с активным влиянием на гемостаз. Предиан снижает способность тромбоцитов к агрегации, что содействует предупреждению развития микроциркуляторных нарушений, в том числе в сетчатке глаза (диабетическая ретинопатия). Показан больным диабетом, страдающим ожирением. Предиан обычно хорошо переносится. Его прием, как правило, не приводит к возникновению гипогликемии (при правильной дозировке). В случае повышенной чувствительности к препарату возможны аллергические реакции. Препарат начинает действовать через 1 ч после приема, максимум эффекта наблюдается к 4—8-му ч. Продолжительность действия — меньше 20 ч.

Ангиопротективное влияние проявляется после 3 месяцев лечения и еще отчетливее — через 6—12 месяцев. Лечение предианом начинают с приема во время завтрака 1/2 таблетки. Дозу постепенно повышают до 2—3, максимум 4 таблеток. Суточную дозу делят на 2, реже на 3 приема (например, 2 таблет¬ки за завтраком, 1 таблетка за ужином). Может применяться в сочетании с бигуанидами. Повышение дозы не усиливает сахаро-снижающего эффекта.

Глюренорм (гликвидон) — препарат II генерации, отличающийся от других препаратов тем, что лишь 5% его метаболитов выделяется из организма почками. Основная часть их (95%) выделяется печенью в желчь и элиминируется через кишечник. Это делает глюренорм препаратом выбора при диабетическом поражении или сопутствующих заболеваниях почек.

Сахароснижающее действие начинается через 1 ч, достигает максимума через 2—3 ч после приема препарата и продолжается около 10 ч. Глюренорм рекомендуется принимать в начале приема пищи 1—3 раза в день.

Начинают лечение с Ч2 таблетки утром, при необходимости постепенно увеличивают дозу, прибавляя по 1/2—2 таблетки. Обычная суточная доза составляет 1/2—2 таблетки и не должна превышать 90 мг. При дозах свыше 45 мг в сутки принимают утром по 1(1,5)—2 таблетки, вечером по Ч2 (1)—1,5(2) таблетки (в зависимости от общей суточной дозы). Допускается кратковременное назначение 4 таблеток.
Минидиаб (глипизид) — препарат, который быстро и полностью всасывается в кишечнике.

Сахароснижающий эффект начинается через 1/2 —1 ч после приема, максимум действия — через 4—8 ч, продолжительность действия — 24 ч. Быстро выводится из организма, в связи с чем уменьшена опасность кумуляции. Начальную дозу назначают в зависимости от исходной гликемии (2,5—10 мг в сутки). Но можно начинать лечение с 1/2 таблетки утром с последующим постепенным повышением дозы. Максимальная суточная доза — до 6 таблеток, поддерживающая — 2,5—15 мг. Малые дозы принимают 1 раз в день, дозы свыше 15 мг — в 2—3 приема. Эффект препарата проявляется в течение 2 недель. По гипогликемизирующему влиянию минидиаб сравним с глибенкламидом.

Глидиаб (гликлазид) — препарат II поколения, обладающий, помимо сахаропонижающего действия, выраженным влиянием на гематологические показатели, реологические свойства крови, систему гемостаза и микроциркуляции. Он полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация его в крови выявляется через 26 ч после приема препарата. Он также способствует более физиологической секреции инсулина и повышает чувствительность периферических тканей к нему. Этим он существенно отличается от глибенкламида и хлорпропамида. Этот фармакологический эффект препарата является очень важным, так как не приводит к резкому увеличению массы тела и не вызывает столь выраженной гиперинсулинемии.

Глидиаб уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов, задерживает развитие пристеночного тромбоза, повышает сосудистую фибринолитическую активность. Препарат нормализует проницаемость сосудов и препятствует развитию микротромбов, что естественно влияет и на снижение скорости развития атеросклероза, приводящего к поражению сосудов почек, конечностей, сердца и др. Также он оказывает положительное влияние на состояние липидного обмена. Терапевтические дозы препарата — 80 мг (1 или 2 раза в день).

Глизоксепид (продибан) назначается по 1/2—1 таблетке перед завтраком. При отсутствии эффекта дозу постепенно повышают до 4 таблеток, распределив ее на 3 приема. После достижения гипогликемизирующего эффекта дозу начинают постепенно снижать до 1—2 таблеток в день.

Глиборнурид (глутрил) — препарат, длительность действия которого около 12 часов. Назначают его вначале по 1/2 таблетки -2 раза в день перед завтраком и ужином. При отсутствии эффекта дозу постепенно повышают до 2—3 таблеток в день. После достижения гипогликемизирующего эффекта дозу можно снизить до поддерживающей (по 1/2—1 таблетке 1—2 раза в день).

Длительное и эффективное лечение препаратами сульфанилмочевины возможно только при строгом соблюдении следующих условий:
1. Сульфаниламидотерапию можно использовать лишь при строгом учете показаний и противопоказаний к ней. Принимается во внимание наличие сопутствующих заболеваний, функционального состояния почек и печени и т. д;
2. Назначение сульфаниламидов проводится в ранние срок, как только обнаруживается недостаточная эффективность диетотерапии;
3. Сульфаниламидотерапия проводится на фоне строгого соблюдения диеты. У больных складывается ошибочное мнение, что отрицательное влияние диетических погрешностей на углеводный обмен легко устранить лишней 1/2—1 таблеткой лекарственного средства;
4. Оценку максимального сахароснижающего эффекта необходимо проводить не раньше чем через 2 недели после начала его приема. Отказ от продолжения лечения в более ранние сроки, основанный на преждевременном заключении о его неэффективности (что нередко случается в практике), нерационален;
5. Эффективность лечения оценивается при полной компенсации диабета. Нельзя довольствоваться субкомпенсацией метаболических нарушений, как это часто делается в поликлинической практике.

Если монотерапия каким-либо препаратом сульфанилмочевины не обеспечивает полной компенсации, то необходимо немедленно испытать другие средства, с более интенсивным сахаропонижающим действием.

Отсутствие эффекта от этих препаратов является показанием для перехода к комбинированным лекарственным режимам (сульфаниламидам и бигуанидам, сульфаниламидам и инсулину), инсулину.
Если удается добиться компенсации диабета применением доз инсулина, не превышающих 30—40 ед., то через 3—4 месяца можно попытаться вернуться к сульфаниламидотерапии.

Бигуаниды. Препараты этого ряда оказывают сахароснижающее влияние только при наличии в организме эндогенного или экзогенного инсулина. Но в отличие от сульфаниламидов β-клеточный аппарат поджелудочной железы не является точкой приложения их действия: на секрецию и высвобождение инсулина они не влияют.

Бигуаниды потенцируют действие инсулина, усиливая проницаемость мембран мышечных клеток для глюкозы, облегчая ее транспорт внутрь клетки. В связи с торможением бигуанидами всасывания глюкозы в пищеварительном тракте, а также стимуляцией липолиза уменьшается потребность в избыточной продукции инсулина поджелудочной железой. Это приводит к снижению гиперинсулинемии у тучного больного.

Сочетание антилипидогенного и липолитического эффекта с подавлением абсорбции глюкозы и жирных кислот в кишечнике, с уменьшением гиперинсулинемии у тучных больных диабетом, а также снижение у них аппетита очень выгодны. Бигуаниды способствуют уменьшению массы тела, восстановлению чувствительности периферических тканей к инсулину. На белковый обмен бигуаниды действуют анаболически, способствуя транспорту аминокислот внутрь клетки и синтезу из них протеинов под влиянием инсулина.

Из других благоприятных эффектов бигуанидотерапии нужно отметить активацию фибринолиза, что в сочетании с нормализующим действием на диабетические нарушения липидного обмена особенно важно у лиц с атеросклерозом, ИБС. Лечение начинают с малых доз, увеличивая их при необходимости.

Показания к бигуанидотерапии:
1. Бигуаниды применяют для лечения инсулинонезависимого сахарного диабета как в чистом виде, так и в комбинации с сульфаниламидами и препаратами инсулина. В комбинации с сульфаниламидами и препаратами инсулина бигуаниды применяют чаще. Комбинированная терапия позволяет в таких случаях ограничиться меньшими дозами, не вызывающими побочных действий;
2. Прямым показанием является среднетяжелая форма у тучных (с массой тела 120% идеальной и более) без наклонности к кетоацидозу;
3. Назначают их при легкой форме диабета тучных, особенно если диетотерапия не устраняет гиперлипидемию;
4. Наличие резистентности к сульфаниламидным препаратам, а также непереносимость их.

Противопоказаниями к применению бигуанидов является:
1) кетоацидоз, диабетические коматозные и прекоматозные состояния, беременность, период лактации, острые инфекции и обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, острые хирургические заболевания;
2) при дистрофических и инфекционно-аллергических заболеваниях печени возможно токсическое влияние бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в нарушении билирубино-выделительной функции (иногда вплоть до видимой желтухи);
3) при хроническом персистирующем гепатите их применяют с осторожностью, а при хроническом активном гепатите их не назначают;
4) заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к системной недостаточности кровообращения или органной гипоксии (инфаркт миокарда, стенокардия покоя, грубые расстройства кровообращения в сосудах нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты и трофическими изменениями кожи);
5) болезни органов дыхания с острой или хронической дыхательной недостаточностью;
6) не рекомендуется давать бигуаниды больным старше 60 лет, лицам, выполняющим тяжелую физическую работу, употребляющим алкоголь.

Известен ряд лекарственных средств, прием которых при лечении бигуанидами усугубляет наклонность к молочнокислому ацидозу. Это салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам.

Побочные действия и осложнения:


Самым частым побочным эффектом бигуанидов является диспепсия, которая обычно начинается с металлического привкуса во рту, подташнивания, боли в животе. Она может прогрессировать, приводя к повторной рвоте, диарее, астенизации больного. Желудочно-кишечная диспепсия проходит после отмены препарата, после чего обычно удается продолжить лечение им в меньшей дозе или при разделении суточной дозы на 2—3 приема.

Бигуаниды не принадлежат к числу сильно аллергизирующих лекарственных средств, но кожные реакции на них возможны. Гипогликемия от лечения бигуанидами бывает крайне редко, как правило, при их сочетании с сульфаниламидами или препаратами инсулина.

При ионотерапии бигуанидами у тучных больных ИНСД, получающих одновременно диету низкой энергетической ценности, может возникнуть кетоацидоз, обычно без сколько-нибудь существенной гипергликемии. Считается, что это так называемый кетоз голодания, связанный с интенсивным липолизом и недостатком в пище углеводов. В этом случае увеличение углеводосодержащих продуктов в рационе устраняет ацетонурию. Если кетоацидоз обнаруживается у больного, получающего бигуаниды одновременно с инсулином, то это признак недостаточной дозы инсулина.

Отменив бигуаниды и увеличив дозы дробно вводимого простого инсулина, следует добиться стойкой компенсации метаболических нарушений и полной ликвидации кетоза.

К числу редко встречающихся осложнений длительной бигуа-нидотерапии относится В12-фолиеводефицитная анемия, обусловленная нарушением кишечного всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты.

Одним из опасных осложнений является накопление в крови и тканях избытка молочной кислоты и развитие молочнокислого ацидоза. Это состояние может возникать при назначении больших доз бигуанидов, особенно когда лечение проводится на фоне ограничения углеводов в диете. В тяжелых случаях это состояние может закончиться лактацидемической комой с 50%-ной летальностью. В этих случаях бигуаниды немедленно отменяются. Вероятность развития этого осложнения увеличивается при наличии сопутствующих заболеваний: сердечной и легочной недостаточности любого генеза, алкоголизма, инфекционно-воспалительных процессов, печеночной и почечной недостаточности. Препараты группы диметилбигуанидов не вызывают накопления молочной кислоты, что является основным показателем назначения их при сопутствующих заболеваниях.

Препараты бигуанидов:


В настоящее время применяют бигуаниды двух групп, различных по химической структуре. Первая группа — диметилбигуаниды (глюкофаг, метформин, глиформин, диформин). Вторая группа — бутилбигуаниды (адебит, глибутид, силубин, буформин).

Группа диметилбигуанидов:


Глиформин (глюкофаг, метформин, диформин) начинает действие через 1/2—1 ч после приема, продолжительность — 6—8 ч. Лечение начинают с однократного приема 1—2 таблеток утром во время или сразу после еды. В дальнейшем дозу постепенно увеличивают до 2—3 таблеток 2—3 раза в день. Полное сахароснижающее действие проявляется через 10—14 дней. После достижения эффекта доза препарата снижается до поддерживающей, которая подбирается индивидуально. Эта доза может составлять 1—2 таблетки 2—3 раза в день.

Сахароснижающее действие диформинретарда начинается спустя 2—3 ч и продолжается 14—16 ч после приема. Начинают лечение с 1 таблетки утром, принимаемой во время еды или после нее. При необходимости дозу повышают на 1 таблетку каждые 3—4 дня. Максимальная доза, назначаемая на непродолжительное время, — 3—4 таблетки. Поддерживающая доза — 1 таблетка (утром) или 2 за завтраком и ужином. Эффективность препарата оценивается после 10—14 дней лечения.
При комбинации диформин-ретарда с препаратами инсулина суточная доза его составляет 1—2 таблетки. Если больной получает 40 ед. инсулина и менее, то его дозу начинают снижать с первого же дня на 2—4 ед. через день. При суточной дозе инсулина, превышающей 40 ед., с назначением диформин-ретарда его дозу сразу же уменьшают на 1/3—1/2, а в последующем при возможности ее продолжают снижать на 2—4 ед. через день.

Группа бутилбигуанидов:


Глибутид (адебит) начинает действие через 1/2—1 ч после приема, продолжительность эффективного сахароснижающего действия — 6—8 ч. Суточную дозу разделяют на 2 или 3 приема. Во избежание побочных действий начинают лечение с 1 таблетки утром или 2 таблеток после завтрака и ужина. Принимать глибутид нужно в конце еды или после еды, запивая водой, не раскусывая таблетки. В некоторых случаях для усиления анорексигенного эффекта назначают его за 30— 40 мин до еды.

Под контролем гликемии и глюкозурии дозу глибутида повышают на 1 таблетку каждые 3—4 дня. Максимальная доза на непродолжительное время составляет 5—6 таблеток. Эффективность препарата можно достоверно оценить через 10—14 дней после начала его применения. Поддерживающая доза не должна быть выше 2—3 таблеток. Если она оказывается недостаточной для компенсации диабета, то следует переходить на другой лекарственный режим (замену бигуанидов сульфаниламидами или комбинацию тех и других). При комбинации инсулина с адебитом доза последнего составляет 1—2 таблетки.

Другая схема лечения предусматривает назначение с самого начала 2—3 таблеток. По возможности дозу в последующем снижают.

Буформин-ретард (силубинретард) препарат продленного действия. Начинает действие через 2—3 ч, продолжительность — 14—16 ч, в связи с чем препарат назначают по 1 таблетке 1—2 раза в день (во время завтрака и ужина). При отсутствии эффекта дозу повышают до 3 таблеток в день (добавляют по 1/2 таблетки во время завтрака и ужина). По достижении эффекта дозу снижают до поддерживающей — 1—2 таблетки в день. Длительность сахароснижающего эффекта обеспечивается медленным всасыва¬нием препарата в кишечнике. Бигуаниды пролонгированного дейст¬вия реже вызывает диспепсию и лучше переносятся больными.

Комбинированная терапия бигуанидами и сульфаниламидами показана при отсутствии эффекта от лечения одним из видов этих препаратов, а также при плохой переносимости и развитии побочных явлений в ходе лечения. Комбинация этих групп позволяет применять препараты в меньшей дозе за счет соединения эффекта стимуляции секреции и потенцирования действия инсулина.

Инсулинотерапия применяется в 2 случаях. В первом случае это связано с временным переводом на лечение препаратами инсулина с последующим возвратом к прежнему режиму, а во втором случае — с постоянной монотерапией инсулином или комбинацией препаратов инсулина с пероральными сахароснижающими средствами.

При инсулинотерапии сохраняют свое значение все диетические рекомендации и ограничения, касающиеся больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Показания к применению инсулинотерапии:


1. Абсолютным и неотложным показанием к назначению инсулина являются диабетический кетоацидоз, развитие кетоацидемической, гиперосмолярной и гиперлактацидемической прекомы и комы;
2. Инсулин назначают при диабете всем беременным, даже если их потребность в инсулине очень велика, а также на весь период кормления грудью;
3. Инсулин применяют тогда, когда больному противопоказаны пероральные гипогликемизирующие препараты: при аллергии к ним, тяжелых поражениях печени и почек, цитопенических состояниях;
4. Инсулинотерапия является средством выбора при тяжелых сосудистых осложнениях диабета: ретинопатии III стадии, нефро-ангиопатии с нарушением функционального состояния почек, тяжелой периферической нейропатии, при атеросклеротической окклюзии артерий нижних конечностей с трофическими изменениями кожи и угрозой развития гангрены;
5. Временный переход на лечение инсулином необходим при острых лихорадочных заболеваниях (гриппе, острой пневмонии, пищевых токсикоинфекциях и т. д.), обострении хронической очаговой инфекции (пиелонефрита, холецистита и др.), при необходимости хирургического вмешательства;
6. Иногда приходится временно назначать инсулин при инфаркте миокарда, остром нарушении мозгового кровообращения, так как они могут вызывать декомпенсацию диабета; .
7. Инсулинотерапия показана больным при развитии резистентности к сульфаниламидам. Это может возникать, когда замена производных сульфанилмочевины бигуанидами оказывается неэффективной. Но для этого необходимо убедиться в правильном соблюдении больным диетических рекомендаций, а также в отсутствии какой-либо причины, поддерживающей декомпенсацию диабета (латентного пиелонефрита, хронического гнойного отита, синусита и т. д.);
8. При длительном лечении препаратами сульфонилмочевины развивается снижение чувствительности к сульфаниламидам и приходится последовательно заменять препараты с меньшей сахароснижающей активностью более активными, комбинацией сульфаниламидов с бигуанидами.

Если максимально допустимые дозы сульфаниламидов (или их комбинация с бигуанидами) при рациональной диетотерапии без инфекции и других стрессовых влияний перестают обеспечивать полную компенсацию диабета, то больному назначают инсулин. В этой ситуации не отменяются пероральные средства, особенно у лиц с избыточной массой тела, которым требуются высокие дозы инсулина со всеми вытекающими отсюда последствиями. У некоторых больных необходимо к прежнему лекарственному режиму присоединить такую минимальную дозу инсулина, которая способствовала бы достижению компенсации диабета.

Схема лечения больных инсулинонезависимым сахарным диабетом:


1. Определяются индивидуальные цели лечения в зависимости от массы тела больного;
2. При избыточной массе тела назначается диета с пониженной калорийностью и расширяется режим физической активности;
3. При отсутствии эффекта от диетического лечения в рацион включают пищевые волокна, акарбозу, существенно ограничивают жиры;
4. При полном отсутствии эффекта от диетотерапии назначают бигуаниды или сульфаниламиды;
5. При отсутствии эффекта от монотерапии сульфаниламидами или бигуанидами назначается их комбинация;
6. Если диетотерапия, режим физической активности и прием таблетированных сахароснижающих препаратов не дают эффекта, назначается инсулинотерапия. Важно помнить, что инсулинотерапия вызовет увеличение массы тела. Поэтому у тучных больных она применяется с большой осторожностью, когда исчерпаны все другие возможности лечения.
7. После проведенного курса инсулинотерапии (иногда короткого), когда нормализуются обменные нарушения, переходят к прежнему режиму лечения с применением пероральных сахароснижающих препаратов.


Оцените статью: (14 голосов)
4 5 14

Cтатьи из раздела Эндокринология:


Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома
Инсулинотерапия
Лечение гипергликемической гиперосмолярной неацидотической комы
Лечение гиперлактацидемической (молочнокислой) комы
Лечение глюкокортикоидами
Лечение инсулинозависимого сахарного диабета
Лечение неотложных состояний при сахарном диабете
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.