Диагностика нарушения половой дифференцировки

фото Диагностика нарушения половой дифференцировки
Для установления формы интерсексуализма необходимо тщательное клиническое обследование в плане всех основных компонентов пола: кариотип, строение наружных и внутренних половых органов, гормональный профиль, развитие вторичных половых признаков (если ребенок достиг препубертатного или пубертатного возраста), психосексуальная ориентация.
Однако лишь лапаротомия и биопсия гонад позволяют поставить диагноз двуполости.
При выборе гражданского пола следует учесть, что при истинном гермафродитизме наиболее функционально активна женская гонада. В ходе лапаротомии следует удалять тестикулярную ткань, оставляя овариальную.
В случае обнаружения ovotestis гонады подлежат удалению, и также следует выбрать женский гражданский пол, но в пубертатном возрасте требуется заместительная терапия женскими половыми гормонами.
Ложный гермафродитизм диагностируют, если имеется несоответствие гонадного и фенотипического пола.

При ложном женском гермафродитизме у субъекта с нормальным генетическим полом (46 XX) и правильно сформированными яичниками строение наружных гениталий бисексуальное или по мужскому типу.
Наиболее частой причиной ложного женского гермафродитизма является адреногениталъный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников). Наружные гениталии вирилизируются под воздействием избыточного количества андрогенов надпочечникового происхождения. Реже ложный женский гермафродитизм формируется под влиянием избыточной экзогенной андрогенизации.


Это может быть прием андрогенов матерью, андрогенпродуцирующие опухоли у нее.
Довольно частой причиной «идиопатической» вирилизации девочки служит опухолеподобное изменение яичников у матери во время беременности — лютеома. Подобные опухоли секретируют незначительное количество андрогенов, которое не препятствует беременности, но вызывает вирилизацию наружных гениталий у плода.
Основным диагностическим критерием ложного женского гермафродитизма служит определение кариотипа, который будет нормальным женским.

Для исключения врожденной дисфункции коры надпочечников устанавливают уровень 17-ОПГ в сыворотке крови, который при этом заболевании всегда повышен. При «идиопатической» вирилизации следует тщательно собрать анамнез, обследовать мать для выяснения возможной причины экзогенной вирилизации. Для дифференциальной диагностики с истинным гермафродитизмом необходима лапаротомия с биопсией гонад.
Коррекция пола при ложном женском гермафродитизме сводится к феминизирующей пластике наружных гениталий. При врожденной дисфункции коры надпочечников проводят терапию глюко-кортикоидными препаратами.
Ложный мужской гермафродитизм — группа заболеваний, характеризующихся мужским генетическим и гонадным полом с бисексуальными или женскими гениталиями.
Самой частой из всех форм ложного мужского гермафродитизма является синдром дисгенезии тестикул (атипичная дисгенезия, смешанная дисгенезия).
У ребенка обнаруживают яичко, часто с элементами дисгенеза, с другой стороны — соединительнотканный тяж (стрек).


Возможно существование 2 дисгенетичных яичек. Страдают одновременно и андрогеновая, и антимюллерова функции яичек. В результате персистируют производные парамезонефральных протоков, из которых развиваются матка, трубы, влагалище. Наружные гениталии, формируясь в условиях недостаточной андрогенизации, имеют бисексуальное строение: половой член недоразвит, искривлен. Мошонка расщеплена наподобие больших половых губ, имеется одно мочеполовое отверстие — урогенитальный синус. Степень бисексуальности наружных гениталий различна: иногда они напоминают по строению гениталии мальчика (андроидный вариант синдрома), иногда андрогенизация минимальна и гениталии имеют почти женское строение (евнухоидный вариант).

Довольно частой причиной синдрома дисгенезии тестикул являются хромосомные аномалии.
Одной из причин дисгенезии тестикул служит мозаицизм типа XO/XY. Кроме этого, вызвать данную патологию могут структурные аномалии половых хромосом, генные мутации, эмбриотоксические нарушения.
При выборе гражданского пола ребенка следует учитывать, что степень андрогенизации наружных гениталий при рождении отражает и андрогенпродуцирующую способность тестикул.
Другая форма ложного мужского гермафродитизма — синдром неполной маскулинизации — связана, главным образом, с ферентативными дефектами биосинтеза и метаболизма основного андрогена — тестостерона. Антимюллерова функция тестикул при этих нарушениях сохранена.
В результате в клинической картине доминируют лишь изменения наружных гениталий, которые могут иметь либо бисексуальное, либо почти фемининное строение при рождении.


Оба тестикула нормально развиты, а с возрастом в ряде случаев гиперплазированы, находятся либо в расщепленной мошонке, либо в паховых каналах.
Парамезонефральные протоки атрофированы, поэтому матка и влагалище при этой форме ложного мужского гермафродитизма отсутствуют. Внутренние мужские половые протоки у некоторых больных могут быть хорошо развиты. Ферментативные дефекты биосинтеза тестостерона довольно редки. Часть из них (дефект 18-, 20-десмолазы, 17-альфа-гидроксилазы, 3-бета-ол-дегидроге-назы) сочетаются с проявлениями надпочечниковой недостаточности. При выраженных ферментативных блоках подобные нарушения несовместимы с жизнью.

В последние годы появилось много сообщений о ферментативном дефекте биосинтеза тестостерона в результате недостаточности фермента 17-кетостероидредуктазы. Подобный дефект характеризуется почти фемининным строением наружных гениталий при рождении, но в пубертатном периоде уровень секретируемых андрогенов — предшественников тестостерона — становится так высок, что обеспечивает уровень периферического образования тестостерона, достаточный для выраженной маскулинизации наружных гениталий.
Повышается также и периферический уровень эстрогенов, что ведет к развитию гинекомастии. Этот синдром известен в литературе как синдром Рейфенштейна.
Кроме того, неполная маскулинизация может быть вызвана дефицитом тканевого фермента, что приводит к недостатку образования активного метаболита тестостерона — дигидротестостерона, контролирующего внутриутробное формирование наружных гениталий мальчика.
В результате ребенок рождается с резко недоразвитыми наружными половыми органами, а внутренние мужские половые протоки хорошо дифференцированы.


В пубертатном периоде, когда часть основных эффектов андрогенов реализуется за счет тестостерона, уровень которого к этому времени достаточно высок, происходит удовлетворительная маскулинизация гениталий и мужских вторичных половых признаков. Последнее обстоятельство следует учитывать при выборе гражданского пола ребенка, который при синдроме неполной маскулинизации предпочтительнее оставить мужским.
Особой формой ложного мужского гермафродитизма является синдром тестикулярной феминизации. Эта генетическая патология, обусловленная врожденным дефектом связывания андрогенов в клетке-мишени.
Причиной заболевания служит частичное или полное отсутствие рецепторных белков, связывающих андрогены в клетке-мишени, а также их качественный дефект.
В результате у субъекта с мужским генетическим и гонадным полом, правильно развитыми внутренними половыми протоками наружные гениталии формируются по женскому типу (при полной форме заболевания) или бисексуальному типу (при неполной форме). В пубертате развиваются вторичные половые признаки по женскому типу.

Первые сообщения о синдроме тестикулярной феминизации появились в начале XIX в. Заболевание диагностировали у пациентов с нормальными женскими гениталиями и развитыми молочными железами, имевших нормально развитые тестикулы в брюшной полости или паховых каналах.
К середине 1960-х гг. была дана характеристика синдрома: кариотип 46 XY, уровень тестостерона и гонадотропных гормонов повышены.
Пациенты с полной формой синдрома имеют нормальный женский фенотип с рождения.
Сомнений в женской половой принадлежности в детском возрасте у родителей и врачей не возникает.


Истинное положение может быть выявлено при операции по поводу паховой грыжи. В грыжевом мешке обнаруживают нормально развитые тестикулы. В пубертатном возрасте вовремя начинают развиваться молочные железы, фигура приобретает женские черты. Длина тела больных средняя или выше таковой. Психосексуальная ориентация типично женская. Интеллект хорошо развит. Пациенты обычно обращаются к врачу по поводу аменореи.

При осмотре выявляют полное или почти полное отсутствие полового оволосения. Наружные гениталии, несомненно, женские. Уретра и вход во влагалище расположены нормально. Однако влагалище укорочено и заканчивается слепо. Тестикулы нормально развиты и находятся либо в больших половых губах, либо в паховых каналах. Гистологическое исследование яичек выявляет
гиперплазию интерстициальных клеток Лейдига, которые в условиях гиперстимуляции гонадотропными гормонами продуцируют избыточное количество андрогенов и эстрогенов, чем и обусловливается хорошая феминизация пациентов в пубертатном периоде.
Уровень тестостерона в пубертатном периоде превышает возрастную норму мальчиков, а уровень эстрогенов в некоторых случаях приближается к возрастной норме девочек.
Кроме тестикулярного происхождения, эстрогены могут образовываться и в результате периферической трансформации повышенного количества андрогенов.
Изучение гипоталамо-гипофизарной оси у детей с полной формой тестикулярной феминизации позволило сделать вывод о сохранении обратной связи в системе гипофиз—гонады, хотя она сбалансирована на более высоком уровне, что отражается в повышенных уровнях лютеинизирующего гормона и андрогенов. Циклическая секреция лютеинизирующего гормона подавлена, гипоталамус дифференцирован по мужскому типу.
Неполная форма синдрома тестикулярной феминизации схожа по клиническим проявлениям с одной из разновидностей синдрома неполной маскулинизации — синдромом Рейфенштейна. Наружные половые органы при рождении имеют бисексуальное строение, вагинальный отросток заканчивается слепо, парамезо-нефральные производные — матка, трубы — отсутствуют. Хорошо развитые тестикулы расположены в половых губах или в паховых каналах.

В пубертатном периоде развивается гинекомастия наряду с мужскими вторичными половыми признаками: огрубением голоса, развитием мускулатуры. Но в отличие от синдрома Рейфенштейна при неполной форме тестикулярной феминизации никогда не достигается удовлетворительной маскулинизации наружных гениталий, поэтому гражданский пол предпочтительнее выбрать женский и удалить тестикулы. Различная тактика в отношении синдрома неполной тестикулярной феминизации и неполной маскулинизации делает весьма актуальной раннюю дифференциальную диагностику этих 2 состояний. Определенный ответ дает изучение рецепторов андрогенов в органах-мишенях.


Оцените статью: (8 голосов)
3.38 5 8
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.