Клиническая картина и диагностика синдрома Штейна-Левенталя

По некоторым данным, частота различных симптомов, встречающихся при синдроме поликистозных яичников, отличается значительной вариабельностью, а нередко они бывают и противоположными. Само определение синдрома предполагает включение в него различных по патогенезу состояний.
Например, чаще наблюдаемая опсоменорея или аменорея не исключают появления у этих же больных менометроррагии, отражающей гиперпластическое состояние эндометрия в результате относительной гиперэстрогении. Гиперплазия и полипоз эндометрия со значительной частотой обнаруживаются и у больных с аменореей или опсоменореей. Многие авторы отмечают повышенную частоту развития рака эндометрия при синдроме поликистозных яичников.
Типичным симптомом нарушения гонадотропной регуляции функции яичников и стероидогенеза в них является ановуляция. Однако у некоторых больных периодически наблюдаются овуля-торные циклы в основном с недостаточностью функции желтого тела. Такая овуляторная опсоменорея с гиполютеинизмом встречается в начальной стадии заболевания и постепенно прогрессирует. При нарушении овуляции очевидно наблюдаемое бесплодие.


Оно может быть и первичным, и вторичным.
Наиболее часто встречающимся признаком синдрома поликистозных яичников с учетом легких форм является гирсутизм (достигает 95%). Он нередко сопровождается другими андроген-ависимыми симптомами со стороны кожи, например жирной себореей, угревой сыпью, андрогенной алопецией.
Последняя, как правило, отражает высокую степень гиперанд-огении и наблюдается в основном при стромальном текоматозе яичников. Это относится также к гипертрофии и вирилизации клитора, симптомам дефеминизации.

Ожирение наблюдается примерно у 40% больных с синдромом поликистозных яичников, и, хотя причины его появления остаются пока неизвестными, оно играет значительную роль в патогенезе заболевания. В адипоцитах происходит периферическая конверсия андрогенов в тестостерон и в Э1, о патогенетической роли которого уже говорилось. При ожирении снижается также связывающая способность тестостеронэстрадиолсвязывающего глобулина, что ведет к повышению свободного тестостерона.
Двустороннее увеличение размеров яичников — наиболее патогномоничный симптом синдрома поликистозных яичников.


Он обусловлен гиперплазией и гипертрофией клеток овариальной стромы, theca interna увеличением количества и персистенцией кистозно измененных фолликулов. Утолщение и склерозирование белочной оболочки яичника зависят от степени гиперандрогении, т. е. являются зависимым симптомом.
Однако отсутствие макроскопического увеличения яичников не исключает синдрома поликистозных яичников при подтверждении гиперандрогении овариального генеза. В этом случае речь идет о синдроме поликистозных яичников II типа в отличие от ранее рассматриваемого типичного синдрома поликистозных яичников I типа (с двусторонним увеличением). В отечественной литературе такая форма известна под названием мелкокистозной дегенерации яичников.

Галакторея встречается при синдроме поликистозных яичников редко, несмотря на то что гиперпролактинемия отмечается у 30—60% больных.
У ряда больных на рентгенограмме черепа выявляются признаки повышения внутричерепного давления (гиперпневматизация пазухи основной кости, пальцевые вдавления), явления эндокраниоза (обызвествление твердой мозговой оболочки в лобнотеменном отделе, за спинкой турецкого седла, его диафрагмы).


У молодых пациенток на рентгенограмме кисти выявляется опережение костного возраста.
Такая полиморфность клинической картины заболевания и сложность патогенетических механизмов привели к выделению его различных клинических форм. Как уже указывалось, зарубежные ученые выделяют синдром поликистозных яичников I типа (типичный) и II типа (без увеличения размеров яичников). Кроме того, особо выделяют форму синдрома поликистозных яичников с гиперпролактинемией.
В отечественной медицинской литературе выделяют 3 формы СПЯ:
I — типичный синдром СКЯ, патогенетически обусловленный первичным ферментативным дефектом яичников (19-гидрокси-лазных и/или 3-бета-олдегидрогеназных систем);
II — сочетанная форма СКЯ с овариальной и надпочечниковой гиперандрогенией;
III — синдром СКЯ центрального генеза с выраженными симптомами нарушений гипоталамо-гипофизарной системы. К этой группе обычно относятся больные с эндокринно-обменной формой гипоталамического синдрома со вторичным поликистозом яичников, протекающего с нарушением жирового обмена, трофическими изменениями кожи, лабильностью артериального давления, признаками повышения внутричерепного давления, явлениями эндокраниоза.


На электроэнцефалограмме у таких больных имеются признаки заинтересованности гипоталамических структур.

Однако следует отметить, что деление на указанные клинические группы условно.
Во первых, в работах последних лет не подтверждается первичный ферментативный дефект в овариальной ткани; во-вторых, известна либо пусковая роль надпочечников, либо их вовлечение в патогенез в последующем, т. е. участие надпочечников в патогенезе синдрома поликистозных яичников во всех случаях; в-третьих ожирение описывается у больных с СПЯ у 40%, а выделение III типа синдрома СКЯ центрального генеза основывается на этом признаке как на основном.
Кроме того, возможно существование центральных и вегетативных нарушений при типичном синдроме СКЯ I типа.
Клиническое деление на типичный синдром СКЯ и синдром СКЯ центрального генеза в настоящее время не может быть подтверждено, так как нет объективных критериев из-за отсутствия полного, целостного представления о патогенезе заболевания, а известны лишь отдельные патогенетические звенья. В то же время объективно существуют клинические различия в течении заболевания у разных больных.


Их необходимо учитывать и выделять, так как это отражается и на лечебной тактике, но правильнее в этих случаях говорить не о типах центрального генеза, а об осложненных формах течения синдрома СКЯ.
Что касается выделения надпочечниковой формы, то ее следует, по-видимому, выделять не столько как самостоятельную, сколько выявлять степень участия коры надпочечников в общей гиперандрогении, так как это может иметь значение в выборе терапевтических средств.

Диагностика. При наличии классического симптомокомплекса клинический диагноз не представляет трудностей и основан на совокупности таких симптомов, как опсо- или аменорея, первичное или вторичное бесплодие, двустороннее увеличение размеров яичников, гирсутизм, ожирение почти у половины больных. Результаты исследования тестов функциональной диагностики подтверждают ановуляторный характер нарушения менструальной функции; при кольпоцитологии в ряде случаев можно выявить андрогенный тип мазка.
Объективно увеличение размеров яичников можно определить при пневмопельвиграфии, при которой учитывается индекс Borghi (в норме сагиттальный размер яичников меньше сагиттального размера матки, при синдроме поликистозных яичников — больше или равен 1). При УЗИ определяют размеры яичников, их объем (норма — 8,8 см3) и эхоструктуру, позволяющую выявить кистозную дегенерацию фолликулов.

Широкое применение находит и лапароскопия, позволяющая, кроме визуальной оценки яичников и их размеров, произвести биопсию и подтвердить диагноз морфологически.
Основное место в диагностике синдрома поликистозных яичников занимают гормональные методы исследования, направленные на выявление гиперандрогении, ее источника и определение уровня гонадотропных гормонов — лютеинизирующего и фолли-кулостимулирующего.
Уровень экскреции с мочой суммарных 17-кетостероидов при синдроме поликистозных яичников колеблется в широких пределах, чаще находится на верхней границе нормы или несколько превышает ее. Базальный уровень 17-кетостероидов не указывает источник гиперандрогении. Определение фракций 17-кетостероидов (дегидроэгиандростерона, 11-окисленных кетостероидов, андростерона и этиохоланолона) также не обеспечивает локализации источника гиперандрогении, хотя экскреция дегидроэгиандростерона преимущественно отражает надпочечниковый генез гиперандрогении. Известно, что достоверным указанием на надпочечниковое происхождение андрогенов является определение в крови ДГЭА-сульфата. В последние годы широко используются радиоиммунологические методы определения в плазме крови андрогенов, таких как тестостерон, андростендион, дегидроэгиандростерон и ДГЭА-сульфат. Для синдрома поликистозных яичников характерно умеренное повышение в плазме крови уровня тестостерона и более выраженное — андростендиона, в то время как высокое содержание ДГЭА-сульфата указывает на надпочечниковый генез гиперандрогении. Для уточнения локализации источника гиперандрогении предложены различные функциональные пробы, наибольшее распространение из которых получили проба с дексаметазоном и ее комбинация с хорионичёским гонадотропином (ХГ).

Проба с дексаметазоном основана на подавлении функции коры надпочечников вследствие приема дексаметазона по 2 мг/с в течение 2 дней с определением экскреции с мочой 17-кетостероидов. Считается, что снижение этого показателя на 50% и более свидетельствует о надпочечниковой гиперандрогении, в то время как незначительное ее снижение (менее 50%) указывает на овариальный генез гиперандрогении, так как функция яичников не регулируется адренокортикотропным гормоном и, следовательно, не изменяется под воздействием дексаметазона. Проба может быть информативной в случае достаточно выраженного исходного повышения экскреции 17-кетостероидов, чего при синдроме поликистозных яичников, как правило, не наблюдается. При нормальном уровне этого показателя у больных с синдромом поликистозных яичников, как и у здоровых женщин, введение дексаметазона должно приводить к его снижению по принципу обратной связи. Кроме того, известно, что дексаметазон, кроме подавления адренокортикотропного гормона, тормозит через гипоталамус и секрецию лютеинизирующего гормона. Следует подчеркнуть также, что экскреция 17-кетостероидов не отражает уровня повышения тестостерона — основного андрогена при синдроме поликистозных яичников.
Учитывая все вышеуказанное, мы считаем, что проба с дексаметазоном для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении при синдроме поликистозных яичников малоинформативна.

Более точной является проба с подавлением функции коры надпочечников дексаметазоном и стимуляцией на этом фоне функции яичников хорионичёским гонадотропином с определе¬нием тестостерона в плазме крови. Дексаметазон назначается по 2—4 мг в сутки в течение 4 дней, в последние 2 дня дополнительно вводится хорионический гонадотропин по 1,5 тыс. ед. в/м в 8 ч утра. Забор крови производится перед пробой, на 3-й день, перед введением хорионического гонадотропина и на 5-й день пробы утром. Это исследование оказалось информативным в диагностике источника гиперандрогении и функционального или опухолевого его характера. На фоне дексаметазона наблюдается умеренное снижение уровня тестостерона, остающегося, однако, несколько выше нормы, а стимуляция яичников хорионичёским гонадотропином приводит к значительному возрастанию уровня тестостерона, несмотря на продолжающийся прием дексаметазона. При врожденной дисфункции коры надпочечников дексаметазон приводит к снижению уровня тестостерона до нормальных величин, а дополнительная стимуляция хорионичёским гонадотропином не изменяет его. При вирилизирующих опухолях яичников значительно повышенное исходное содержание тестостерона в крови в условиях пробы достоверно не из меняется.
Кроме пробы с дексаметазоном и хорионическим гонадотропином, известна проба с дексаметазоном и эстрогенгестагенны ми препаратами (типа бисекурина), в которой стимуляция яичников хорионическим гонадотропином заменена их подавлением прогестинами.

Указанная проба имеет ряд недостатков (более длительна не исключено влияние прогестинов на функцию коры надпочечников и включение их в метаболизм), которые затрудняют интерпретацию полученных результатов.
Известна также проба с дексаметазоном и кломифеном в которой прямая стимуляция функции яичников хорионическим гонадотропином заменена непрямой стимуляцией через эндогенные гонадотропины. Кроме андрогенов, в данной пробе учитывается реакция Э2 и гонадотропных гормонов. Применение пробы ограничивается ее большей длительностью и большим спектром исследуемых гормонов.
В последние годы в литературе утверждается точка зрения что все функциональные пробы для выявления источника гиперандрогении малоинформативны. Считается, что для выявления надпочечникового генеза гиперандрогении патогномонично влияние повышенного уровня ДГЭА-сульфата.
Надежды, возлагавшиеся на метод прямой катетеризации вен надпочечников и яичников, также не оправдались ввиду пульсирующего характера секреции гормонов не только надпочечниками, но и яичниками, а также сложностью методики.

Кроме определения общего тестостерона, большое значение имеет определение его свободного уровня, который при синдроме поликистозных яичников всегда повышен.
Уровень Э2 у больных с синдромом поликистозных яичников соответствует, как правило, этому показателю у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу или снижен. Содержание Э при этом повышено.
При определении содержания гонадотропных гормонов у больных с синдромом поликистозных яичников характерным является повышение уровня лютеинизирующего гормона и нормальный или слегка сниженный уровень фолликулостимулирующего гормона. При этом соотношении ЛГ/ФСГ всегда увеличено (больше 1). При пробе с люлиберином (100 мкг в/в) у больных с синдромом поликистозных яичников отмечается гиперергический ответ лютеинизирующего гормона и нормальная реакция фолликулостимулирующего гормона. При центральных формах заболевания уровни гонадотропных гормонов могут быть различными, так же как и соотношение ЛГ/ФСГ, что связывают как с формой гипоталамо-гипофизарных нарушений, так и с длительностью заболевания.
При синдроме поликистозных яичников в 20—70% случаев определяется повышенный уровень пролактина. Роль его в патогенезе синдрома поликистозных яичников полностью не выяснена.
При определении синдрома следует помнить о возможности гиперпластических процессов в эндометрии. Поэтому в комплекс исследований следует включать и диагностическое выскабливание полости матки. Возможно также и развитие диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз синдрома поликистозных яичников следует проводить со всеми заболеваниями, при которых клинически могут иметь место симптомы, обусловленные гиперандрогенией. К ним относятся надпочечниковые формы гиперандрогении:
1) врожденная дисфункция коры надпочечников и ее постпубертатная форма;
2) вирилизирующие опухоли надпочечников (андростеромы), синдром Иценко—Кушинга;
3) гиперплазия надпочечников (болезнь Иценко—Кушинга).


Оцените статью: (10 голосов)
3.8 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.