Этиология и патогенез синдрома Штейна—Левенталя

Заболевание в мировой литературе известно как синдром Штейна—Левенталя, а по классификации ВОЗ обозначается как синдром поликистозных яичников (СПЯ). В нашей стране большинство авторов называют это заболевание синдромом склерокистозных яичников (СКЯ).
Частота заболевания составляет 1,4—3% всех гинекологических болезней. Им подвержены женщины молодого возраста, нередко с пубертатного периода.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников неизвестны. Раннее представление о ведущей роли в патогенезе склероза белочной оболочки, затрудняющей овуляцию, отвергнуто, так как показано, что его выраженность является андрогензависимым симптомом.
Одним из основным патогенетических звеньев синдрома поликистозных яичников, во многом определяющим клиническую картину заболевания, является гиперандрогения овариального генеза, сопряженная с нарушением гонадотропной функции. Ранние исследования уровня андрогенов, а точнее, их метаболитов в виде суммарных и фракционных 17-кетостероидов (17-КС) показали их значительный разброс при синдроме поликистозных яичников, от нормальных значений до умеренно повышенных.


Непосредственное определение андрогенов в крови (тестостерон — Т, андростендион — А) радиоиммунологическим методом выявило их постоянное и достоверное повышение.
Как в поликистозных яичниках, так и в нормальных яичниках избыточное образование тестостерона (Т) и андрогенов (А) происходит в малых зреющих фолликулах, не достигших 6 мм в диаметре, так как в этих фолликулах клетки гранулезы еще не достигли зрелости и не проявилась ароматазная активность. Согласно биклеточной теории Фолка синтез эстрогенов осуществляется в 2 этапа в 2 группах клеток: в theca interna folliculi синтез осуществляется в основном до уровня тестостерона и андрогенов, а ароматизация их в эстрогены (Э2 и Э,) происходит в гранулезе. В крупных фолликулах здоровых женщин и женщин с поликистозными яичниками клетки гранулезы имеют одинаковую ароматазную активность и ароматизируют тестостерон и андрогены до Э2и Э{ в равных количествах. Ароматазная активность клеток гранулезы находится под контролем гипофизарного фолликулостимулирующего гормона. Кроме того, как в здоровых, так и в поликистозных яичниках тестостерон является уникальным продуктом стромы, а при ее гиперплазии в результате гиперстимуляции лютеинизирующего гормона вполне понятен избыток тестостерона в крови.


Дополнительным источником андрогенов в женском организме может быть периферический метаболизм.

Большинство исследователей обнаруживают при синдроме поликистозных яичников повышенный уровень лютеинизирующего гормона, отсутствие его овуляторного пика, нормальный или сниженный уровень фолликулостимулирующего гормона. При этом соотношении ЛГ/ФСГ всегда нарушено в сторону преобладания лютеинизирующего гормона. Нарушение гонадотропной регуляции не ограничивается только уровнем гипоталамо-гипофизарной системы. Выявлено нарушение интраовариального взаимодействия лютеинизирующего гормона с рецептором, т, е. на первом этапе гонадотропной регуляции. Обнаружена корреляция уровня овариального тестостерона с особенностями связывания меченого лютеинизирующего гормона в межуточной ткани яичников. Однако повышенный уровень лютеинизирующего гормона может быть не связан с первичными гипоталамическими нарушениями, а обусловлен первичной гиперандрогенией.
Таким образом, к повышению уровня лютеинизирующего гормона ведет не непосредственно гиперандрогения, а избыток Э, образующийся в результате периферического метаболизма (особенно в жировой ткани) андрогенов в эстрогены (А-Э,).


Эстрон (Э сенсибилизирует гипофиз к ЛГ-РГ, результатом чего является повышенная секреция лютеинизирующего гормона. Овуляторый пик последних отсутствует. Сенсибилизация гипофиза к ЛГ-РГ подтверждается пробой с люлиберином 100 мкг в/в, которая выявляет при этом гиперергический ответ лютеинизирующего гормона, но не фолликулостимулирующего гормона. Высокий уровень ЛГ вызывает гиперплазию овариальной стромы, что влечет усиление синтеза овариальных андрогенов. Кроме того, theca interna folliculi в условиях ановуляции и недостаточной зрелости гранулезных клеток также является источником андрогенов.

Запуск указанного механизма может осуществляться в перипубертатный период (andrenarche), когда наблюдается повышение надпочечниковых андрогенов, не зависимых от секреции адренокортикотропного гормона, так как в это время не отмечается параллельного увеличения секреции кортизола. Повышенный уровень андрогенов может привести к увеличению эстрагландулрного эстрогенного производства, которое в свою очередь вызовет рост ЛГ/ФСГ. Андрогенная основа этого синдрома затем перемещается от надпочечниковой к овариальной.


Роль надпочечников в патогенезе синдрома поликистозных яичников не ограничивается периодом адренархе. Многочисленные попытки четко разграничить надпочечниковый и яичниковый вклад андрогенов с помощью проб на подавление и стимуляцию селективной катетеризации вен яичников и надпочечников эффекта не дали. Примерно 20% больных с синдромом поликистозных яичников имеют повышенный уровень экскреции 17-кетостероидов, но следует подчеркнуть, что этот показатель отражает в основном содержание дегидроэгиандростерона и андрогенов, а не тестостерона.

Дегидроэгиандростерон (ДГЭА) и его сульфат — основные надпочечниковые андрогены. Их подавление дексаметазоном У больных с синдромом поликистозных яичников свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении. Уровни тестостерона, андрогенов и 17-ОН-прогестерона слабо подавляются дек-саметазоном, что указывает на их овариальное происхождение. Эти исследования предполагают, но не устанавливают точно, что гиперандрогения у больных с синдромом поликистозных яичников является смешанной — надпочечниковой и яичниковой. У некоторых больных с синдромом поликистозных яичников выявлена надпочечниковая гиперплазия. Значительная секреция андрогенов поликистозными яичниками может привести к частичному блокированию 11 бета-гидроксилазной ферментной системы у больных с синдромом поликистозных яичников. Эти выводы основаны на большем повышении дегидроэгиандростерона (ДГЭА), 17-прег-ненолона, прогестерона и 17-ОН-прогестерона у больных с этим синдромом в ответ на длительную стимуляцию адренокортико-тропным гормоном. Многие авторы приходят к выводу, что при синдроме поликистозных яичников имеет место комбинированная гиперандрогения — яичниковая и надпочечниковая.
Еще одним важным патогенетическим звеном при вирилизации у женщин является изменение связывания андрогенов тестостерон-эстрадиолсвязывающим глобулином (ТЭСГ). Перенос гормонов из их источника к месту назначения происходит в связанном виде. ТЭСГ синтезируется в печени, его молекулярный вес около 100 тыс. Наиболее высокая связывающая способность ТЭСГ выявлена для ДНТ (в три раза выше, чем для тестостерона, и в 9 раз больше, чем для Э2). Андрогены и дегидроэгиандростерон не связываются тестостерон-эстрадиолсвязывающим глобулином. Концентрация тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина в плазме взрослых женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. Это различие вызвано тем, что его продукция стимулируется эстрогенами и подавляется андрогенами. Поэтому женщины с гиперандрогенией имеют более низкую концентрацию тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина, чем здоровые женщины. Степень биологической активности андрогенов определяется уровнем свободных стероидов (связанные с ТЭСГ стероиды биологически не активны).

Следует помнить, что к снижению концентрации данного глобулина ведут также избыток глюкокортикоидов, избыток соматотропного гормона, недостаток тиреоидных гормонов. Тиреоидные гормоны — единственные, кроме Э2, которые стимулируют выработку ТЭСГ.
В последние годы было обнаружено, что у больных с синдромом поликистозных яичников в 20—60% случаев имеется гиперпролактинемия, что позволяет предположить дофаминергические аномалии в деятельности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. Существует мнение, что высокий уровень пролактина может усиливать надпочечниковую гиперандрогению. Выявлено резкое снижение повышенного уровня лютеинизирующего гормона после введения дофамина, т. е. у больных с синдромом поликистозных яичников обнаружена повышенная чувствительность лютеинизирующего гормона на тормозящий эффект дофамина. Полученные данные свидетельствуют, что повышение уровня лютеинизирующего гормона может быть связано с более низким эндогенным дофаминергическим влиянием на секрецию ЛГ у больных с синдромом поликистозных яичников. Недавние исследования показали, что избыточная продукция бета-эндорфина может играть определенную роль в патогенезе синдрома поликистозных яичников, особенно при наличии триады: аменорея — ожирение — гиперандрогения.
Имелись сообщения, что синдром может проявиться как заболевание, наследуемое по доминантному типу и связанное с Х-хромосомой. У ряда больных отмечены исчезновение длинного плеча Х-хромосомы, мозаицизм. Тем не менее большинство пациентов с синдромом поликистозных яичников имеют нормальный кариотип 46 XX.

Особый интерес представляет подгруппа больных с синдромом поликистозных яичников в семьях с овариальным гипертекозом (текоматозом), который зачастую клинически трудно отличить от СПЯ. Семейные формы этого заболевания свидетельствуют в пользу генетических нарушений. Вместе с тем в патогенезе текоматоза в последние годы выявлена роль инсулина. Существует тесная взаимосвязь между гиперандрогенией и гиперинсулинемией. Инсулин, возможно, принимает участие в овариальном стероидогенезе человека. В инкубатах овариальной стромы здоровых женщин лютеинизирующий гормон плюс инсулин действовали как агонисты, стимулируя выработку андрогенов и тестостерона.


Оцените статью: (12 голосов)
3.75 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.