Вторичная гипофункция яичников

Наступает в результате недостаточной стимуляции функции яичников гонадотропными гормонами (ГГ) гипофиза. Сниженная или неадекватная секреция гонадотропных гормонов гипофизом может наблюдаться при поражении его гонадотрофов или при снижении стимуляции гонадотрофов люлиберином гипоталамуса, т. е. вторичная гипофункция яичников может быть гипофизарного генеза, гипоталамического и, чаще, смешанного — гипоталамо-гипофизарного. Снижение гонадотропной функции гипоталамо-гипо-физарной системы (ГГС) может быть первичным или зависимым, т. е. возникающим на фоне других эндокринных и неэндокринных заболеваний.
При первичном снижении гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы формируется клинический симптомо-комплекс, именуемый изолированной гипогонадотропной гипофункцией яичников (ИГГЯ). Частота этого заболевания невелика. Чаще страдают женщины молодого возраста.

Этиология и патогенез. Изолированная гипогонадотропная гипофункция яичников бывает врожденная или приобретенная. Выявлена существенная роль наследственных факторов. При анализе родословных и данных раннего анамнеза показано, что у девушек с различными формами гипогонадизма 76,9% матерей страдали нарушениями репродуктивной системы, такие же нарушения с большой частотой отмечались у родственников II—III степени родства как по линии матери, так и по линии отца.
Снижение уровня гонадотропных гормонов может быть связано с нарушением регуляции на уровне катехоламинов центральной нервной системы.


Считается, что у больных с низкой экскрецией лютеинизирующего гормона, но при повышенном выделении дофамина можно предположить наличие либо первичного наруше¬ния на уровне нейросекреторных клеток гипоталамуса, которые не отвечают на достаточные дофаминергические стимулы, либо нарушение на уровне гипофиза.
Не изучена полностью роль ингибина в патогенезе центральных форм гипофункции яичников. Ингибины — пептиды, изолированные из фолликулярной жидкости и гранулезных клеток, тормозят на уровне гипофиза синтез и секрецию фолликулостимулирующего гормона, а на уровне гипоталамуса — секрецию люлиберина. Половой хроматин у больных с изолированной гипогонадотропной гипофункцией яичников положительный, кариотип 46 XX.

Патанатомия. Вторичная гипогонадотропная гипофункция характеризуется наличием правильно сформированных яичников с нормальным числом примордиальных фолликулов, которые, если и развиваются, то только до стадии малых зреющих форм с 1—2 рядами клеток гранулезы. Крайне редко наблюдается формирование полостных фолликулов, которые быстро подвергаются атрезии.


Желтые и белые тела, как правило, не обнаруживаются. В межуточной ткани коры происходит уменьшение числа клеточных элементов. Все эти особенности приводят к гипоплазии яичников. При дефиците преимущественно лютеинизирующего гормона гипоплазия выражена в меньшей степени, чем при недостаточности обоих ГГ; в них встречаются полостные и этретические фолликулы. Клиническая картина. Жалобы больных сводятся к первичной или вторичной аменорее с вытекающим отсюда бесплодием. Приливов жара, как правило, не наблюдается. Соматические аномалии не выявляются. Рост больных средний или высокий. Телосложение женское, редко с евнухоидными пропорциями.
При гинекологическом осмотре наружные гениталии нормального строения, иногда с признаками гипоплазии. Матка и яичники уменьшены в размерах, что подтверждается объективными методами исследования (пневмопельвиграфией, УЗИ). Вторичные половые признаки хорошо развиты, редко наблюдается гипоплазия молочных желез. Масса тела чаще нормальная.

Особенности течения заболевания обусловлены в основном временем выключения гонадотропной функции и степенью снижения гонадотропных гормонов.


При допубертатном варианте синдрома изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников симптомы гипогонадизма наиболее выражены вплоть до евнухоидизма, отсутствия развития вторичных половых признаков, явлений остеопороза. При позднем проявлении заболевания клинические симптомы, как правило, выражены слабо. При этом и степень гапоэстрогении, и степень снижения уровня гонадотропных гормонов также проявляются меньше. Эти различия во многом определяют лечебную тактику и прогноз заболевания. Осложнений, ведущих к снижению трудоспособности, не наблюдается.
На рентгенограмме черепа патологии либо не выявляется, либо обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления и явления эндокрианиоза в виде участков обызвествления твердой мозговой оболочки в лобно-теменном отделе и позади спинки турецкого седла, малые его размеры и выпрямленность спинки (ювенилизация). Наиболее частым рентгенологическим признаком гипогонадизма является гипертрофический остеопороз, который встречается обычно в костях лучезапястного сустава и позвоночника.
На электроэнцефалограмме выявляются признаки органической патологии мозга, диэнцефальные нарушения, черты незрелости.


Однако отсутствие изменений на электроэнцефалограмме не исключает диагноза изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников.

Диагностика. При исследовании шеечной слизи отмечается гипоэстрогения, симптом «зрачка» отрицательный и слабо выражен. Колебания КИ от 0 до 10%, ИС выявляет в основном промежуточные клетки влагалищного эпителия, встречаются базальные и парабазальные клетки (например, 10/90/0). Ректальная температура монофазная.
При гормональном обследовании обнаруживается умеренная, реже выраженная гипоэстрогения. Уровень эстрогенов имеет низкий и монотонный характер. Уровни гонадотропных гормонов (лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон) либо снижены, либо находятся на нижней границе нормального базального уровня и имеют монотонный характер. Содержание пролактина не изменено.
Проба с прогестероном, как правило, отрицательная, что свидетельствует о степени гипоэстрогении. Проба с эстрогенгестагенными препаратами положительная и указывает на функциональную сохранность эндометрия.
Гормональные пробы, стимулирующие функцию яичников, положительные. Введение менопаузного человеческого гонадотрогаша в дозе 75—150 ед. в/м или хорионического гонадотропина по 1,5 тыс. ед. в/м в течение 2—3 дней вызывает повышение уровня эстрогенов в крови, выявляются повышение КИ, сдвиг вправо ИС (появляются поверхностные клетки), отмечаются симптом «зрачка», арборизации. Может иметь место и субъективная реакция в виде чувства тяжести и болезненности в области яичников, усиления белей.

Положительна проба с кломифеном (по 100 мг в сутки в течение 5 дней). Наряду с возрастанием уровня эстрогенов определяется увеличение содержания лютеинизирующего гормона и фолли-кулостимулирующего гормона в крови. Однако при выраженной форме заболевания с резким снижением уровня эстрогенов, ЛГ и ФСГ проба с кломифеном дает отрицательный результат.
Для диагностики гипоталамического или гипофизарного уровня поражения при изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников предложена проба с ЛГ-РГ (люлиберином) по 100 мкг в/в, струйно. Повышение уровня лютеинизирующего и фол-ликулостимулирующего гормона в ответ на его введение должно свидетельствовать о гипоталамическом генезе заболевания, отсутствие гонадотропного ответа указывает на гипофизарный генез. Однако известно, что гонадотропная реакция гипофиза определяется множеством факторов и в значительной степени зависит от функционального состояния яичников, в частности от уровня эстрогенов в крови. Это обстоятельство позволяет считать, что при глубокой гипоэстрогении отсутствие увеличения секреции гона-дотропных гормонов после введения люлиберина не является достоверным показателем поражения гонадотропной функции на уровне гонадотрофов.

В ряде случаев для уточнения диагноза прибегают к лапароскопии с биопсией яичников.
Дифференциальная диагностика. Синдром изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников в первую очередь следует дифференцировать с вторичной гипофункцией яичников на фоне различных эндокринных заболеваний (гипотиреоза, аденомы гипофиза, синдрома Шиена, функциональных форм межуточно-гипофизарной недостаточности и др.).
Очень сходную клиническую картину имеет так называемый гиперпролактинемический гипогонадизм, включающий функциональные формы гиперпролактинемии и опухолевые (микро- и макропролактиномы). Основной дифференциально-диагностический критерий — уровень пролактина и рентгенологические методы исследования.
Кроме того, синдром изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников следует дифференцировать со всеми формами первичной гипофункции яичников. Здесь основным диагностическим показателем является уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.

Лечение заключается в стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы с целью активации гонадотропной функции. Для оценки степени эндогенной эстрогенизации лечение следует начинать с прогестероновой пробы: 1%-ный препарат по 1 мл в/м в течение 6 дней. Последующая менструальноподобная реакция свидетельствует о достаточном уровне эстрогенов в организме и возможности эффективного применения клостилбегита. Использование гестагенов в качестве монотерапии при изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников, как правило, неэффективно. Следует отметить, что применение синтетических эстроген-гестагенных препаратов типа бисекурина при положительной прогестероновой пробе с расчетом на ребаунд-эффект также не приводит к восстановлению овуляторной функции яичников. Терапия этими препаратами показана при отрицательной прогестероновой пробе для подготовки рецепторов эндометрия и гипоталамо-гипофизарной системы. Для эстрогенной подготовки рецепторного аппарата можно использовать микрофоллин по 0,05 мг (1/2—1/4 таблетки в день) с 5-го по 25-й день индуцированного цикла. Обычно проводится 3—6 курсов, после чего можно переходить на стимулирующую терапию. Для этого наиболее часто используется клостилбегит, который применяют в дозе 100—150 мг в сутки в течение 5—7 дней, начиная с 5-го дня индуцированного цикла. Эффективность лечения контролируют по тестам функциональной диагностики (ТФД). Восстановление двухфазной базальной температуры свидетельствует о положительном эффекте. Появление менструальноподобной реакции на фоне однофазной и резко гиполютеиновой температуры говорит о частичном эффекте, который в данном случае можно усилить дополнительным введением хорионического гонадотропина в дозе 3—9 тыс. ед. в/м в период предполагаемой овуляции на 14—16-й день цикла. Лечение продолжают до получения полноценных двухфазных циклов (подряд можно проводить до 6 курсов).

При достижении эффекта лечение следует отменить и проконтролировать сохранение действия по ректальной температуре. В случае рецидива лечение повторяется.
При неэффективности терапии клостилбегитом и при значительном снижении уровня гонадотропных гормонов возможно применение менопаузного человеческого гонадотропина или его аналога — пергонала-500. С 3-го дня индуцированного цикла мено-паузный человеческий гонадотропин вводят в дозе 75—300 ед. в/м ежедневно в течение 10—14 дней до достижения предовуляторного пика эстрогенов до 1104—2576 пкмоль/л. Эффективным является контроль созревания фолликула до стадии граафова пузырька с помощью УЗИ. Параллельно осуществляется наблюдение по тестам функциональной диагностики (симптом «зрачка», арборизации, КИ, ИС).
По достижении предовуляторной стадии делается перерыв в лечении на 1 сутки, после чего вводится большая доза хорионического гонадотропина однократно (4,5—12 тыс. ед.), в результате чего наступает овуляция и образуется желтое тело. Лечение менопаузным человеческим гонадотропином представляет известные трудности, так как возможна гиперстимуляция яичников, требуются гормональные исследования или применение УЗИ. При использовании менопаузного человеческого гонадотропина необходим ежедневный гинекологический контроль. Эффективность стимуляций овуляции достигает 70—90%, восстановление фертильности — 30—60%. Возможно наступление многоплодной беременности.

Перспективным и наиболее эффективным методом лечения изолированной гипогонадотропной гипофункции яичников является использование люлиберина. Обычно вводят 50—100 мкг препарата в/м или в/в, возможен интраназальный путь применения. Люлиберин вводится в течение 10—14 дней до наступления овуляции, сроки которой определяются по тестам функциональ¬ной диагностики, УЗИ и гормональным исследованиям.

Прогноз. Прогноз — благоприятный. Трудоспособность не нарушается. Больные подлежат диспансерному учету для избежания возникновения опухолей гипоталамо-гипофизарной системы и своевременного выявления гиперпластических процессов в половой системе на фоне гормональной терапии. В случае беременности они входят в группу риска по ее вынашиванию.


Оцените статью: (12 голосов)
4 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.