Диагностика и дифференциальная диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников

фото Диагностика и дифференциальная диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников
Диагностике этого заболевания помогает тщательно собранный семейный анамнез: нарушения полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением наружных гениталий.
При рождении ребенка с интерсексуальным строением наружных гениталий и отсутствием пальпаторно определяемых яичек исследование полового хроматина должно являться обязательным диагностическим методом исследования, позволяющим избежать ошибок в определении пола при врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек.
Рентгенологические методы включают рентгенографию кистей с лучезапястными суставами.
С 2—3 лет устанавливают опережение скелетного созревания, причем в дальнейшем разница между паспортным и костным возрастом увеличивается, так что к 10—12 годам зоны роста, как правило, закрываются. Больным с врожденной дисфункцией коры надпочечников свойственна преждевременная кальцинация костно-хондральных соединений и ребер на рентгенограммах грудной клетки.
В 14-летнем возрасте выявлено полное окостенение хрящей, у одного больного — обызвествление хрящей уха. Эти изменения, а также уплотнение структуры костей, обызвествление гортани связаны с усилением анаболических процессов, минерализацией костной ткани в связи с гиперандрогенизацией. Выраженный остеосклероз выявлен у 90 больных. Интенсивность обызвествления хрящевой ткани более выражена в старшем возрасте.
Ультразвуковое сканирование надпочечников выявляет, как правило, их гиперплазию.


Размеры внутренних половых органов чаще соответствуют возрастной норме, но с возрастом нарастает гипоплазия матки, иногда — поликистоз яичников.
Из лабораторных методов диагностики наиболее простым является исследование нейтральных 17-КС-метаболитов андрогенов преимущественно надпочечникового происхождения — в суточной моче. Методом хроматографии на бумаге определяют андростерон, этиохоланолон, дегидроэпиандростерон и их 11 окисленных форм.
Для всех форм врожденной дисфункции коры надпочечников характерна высокая экскреция суммарных 17-КС с первых месяцев жизни (увеличение не менее чем в 2—3 раза), которая значительно усиливается с возрастом. Колебания уровня 17-КС в каждой возрастной группе значительны, что зависит от дефицита ферментных систем.

Диагностические критерии:
1. Характерные клинические признаки (вирилизация, синдром потери соли, артериальная гипертензия);
2. Отмечается резкое повышение экскреции с мочой прегнандиола, андростерона, этиохоланолона;
3. В сыворотке крови наблюдается возрастание уровня кортикотропина, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона;
4. При визуализации надпочечников с помощью ультразвуковой сонографии, компьютерной томографии устанавливается их двусторонняя гиперплазия с сохранением треугольной формы;
5. Рентгенография кисти с лучезапястным суставом позволяет подтвердить опережение созревания скелета (по отношению к паспортному возрасту);
6. Для уточнения половой принадлежности пациента используется определение полового хроматина, кариотипа;
7.


При синдроме потери соли отмечаются гиперкалиемия, гипонатриемия.
Для дифференциации врожденной и опухолевых форм адрено-генитального синдрома используется дексаметазоновая проба. При наличии опухоли — проба отрицательная.
Взрослым дают внутрь по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч после еды в течение 48 ч (всего 32 таблетки по 0,5 мг). Перед пробой и в последний ее день собирают суточную мочу для определения содержания 17-КС или определяют уровень 17-оксипрогестерона в крови. У больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников экскреция 17-КС с мочой и уровень 17-оксипрогестерона в крови на фоне пробы с дексаметазоном резко уменьшаются. Проба считается положительной, если экскреция 17-КС снижается более чем на 50%. При опухолях (андростеромах, арренобластомах) уровень этого показателя обычно не снижается или уменьшается незначительно. Пробу можно провести и с другими глюкокортикоидными препаратами: кортизоном, преднизолоном. Однако проба с дексаметазоном является наиболее объективной, так как малые дозы этого препарата не повышают экскрецию с мочой метаболитов (17-КС и 17-ОКС).

Дифференциальная диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников наиболее трудна в первые 2—3 года жизни, когда признаки вирилизации незначительны. Необходимо исключить смешанную форму дисгенезии гонад, ложный мужской гермафродитизм, анорхизм, двусторонний крипторхизм с гипоспадией уретры, истинный гермафродитизм, внутриутробную вирилизацию наружных гениталий, ложный женский гермафродитизм, преждевременное половое развитие у мальчиков, недостаточность коры надпочечников, андрогенпродуцирующую опухоль коры надпочечников (андростерома) и др.


При подозрении на вирильную форму заболевания важно определить уровни 17-КС в суточной моче, 17-оксипрогестерон и тестостерон в сыворотке крови: при врожденной дисфункции коры надпочечников они всегда повышены, даже у детей грудного возраста. Отсутствие полового хроматина (при повторном определении) позволяет с большой степенью уверенности отвергнуть врожденную дисфункцию коры надпочечников у ребенка с неправильным строением наружных гениталий. Положительный половой хроматин имеет меньшую диагностическую ценность, так как встречается и при других видах интерсексуальности (истинный гермафродитизм, внутриутробная вирилизация наружных гениталий у девочек). У детей женского пола с врожденным адреногенитальным синдромом всегда определяется женский кариотип — 46 XX.
У детей старше года врожденную дисфункцию коры надпочечников прежде всего следует дифференцировать с андрогенпродуцирующей опухолью коры надпочечников — андростеромой. Они имеют много сходных признаков. Для андростеромы характерны более быстрое развитие клинических симптомов, большее количество acnae vulgares, быстро нарастающая сальность волос, раннее и интенсивное половое оволосение и гипертрихоз при относительно небольшой гипертрофии и вирилизации клитора, отсутствии урогенитального синуса. Андростеромы чаще встречаются у детей младшего возраста. При андростероме, развившейся в постпубертатном периоде, менструации появляются самостоятельно, своевременно и затем прекращаются, а при врожденном адреногенитальном синдроме они не начинаются без лечения.


В дифференциальной диагностике помогает проба с нагрузкой дексаметазоном. При врожденной дисфункции коры надпочечников уровень 17-КС снижается более чем на 50%, часто достигая возрастной нормы. При андростероме, автономном образовании проба отрицательная. В последние годы, проводя эту пробу, наряду с 17-КС мочи определяют содержание тестостерона и 17-оксипро-естерона в сыворотке крови до и после пробы. При ультразвуковом исследовании опухоль определяется как округлое образование области одного надпочечника. Другой надпочечник обычных размеров и формы или несколько уменьшен.

У девочек среднего и старшего школьного возраста необходимо проводить дифференциальную диагностику с андрогенпродуцирующими опухолями яичника (арренобластома и опухоль из эктопированной ткани надпочечника). Важен ранний анамнез жизни: ускорение физического развития, преждевременное половое оволосение, выраженная гипертрофия и вирилизация клитора, огенитальный синус определяются только при врожденной исфункции коры надпочечников. Кроме отрицательной гормональной пробы с дексаметазоном, при этих опухолях большую помощь оказывает ультразвуковое сканирование органов малого аза: в области одного яичника определяется округлая тень или го диффузное увеличение. При небольшой опухоли, эктопированной в яичник, необходимо также исследовать надпочечники ультразвуком. Отсутствие их изменений может косвенно указывать на локализацию патологического процесса в яичниках.
В пубертатном периоде у девочек врожденный адреногенинальный синдром следует дифференцировать с синдромом Штейна—Левенталя, при котором физическое и половое развитие до пубертатного периода не нарушено.


Гирсутизм и увеличение клитора появляются с наступлением менструаций, что указывает на овариальный генез заболевания. Содержание 17-КС в суточной моче и тестостерона в сыворотке крови нормальное или слегка повышенное, дексаметазоновая проба отрицательная. В неясных случаях ставят пробу с хорионическим гонадотропином на фоне подавления надпочечников дексаметазоном. В течение первых дней проводят обычную дексаметазоновую пробу, в последующие 2 дня его дозу уменьшают в 2 раза и одновременно внутримышечно вводят хорионический гонадотропин от 1,5 до 3 тыс. ед. в день в зависимости от возраста. 17-КС в суточной моче и тестостерон в сыворотке крови исследуют до пробы, на 2-й и 4-й дни.
При врожденной дисфункции коры надпочечников уровни тестостерона и 17-КС снижаются на 2-й и не изменяются на 4-й день пробы. При синдроме Штейна—Левенталя изменения противоположные: почти нет уменьшения содержания 17-КС и тестостерона на 2-й день, а на 4-й эти показатели значительно повышаются, что указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

Врожденную дисфункцию коры надпочечников у мальчиков необходимо дифференцировать с преждевременным половым развитием церебрального и идиопатического генеза. Последнее заболевание отличает более ранняя андрогенизация на фоне родовой травмы в анамнезе, более частые и рано возникающие эрекции, большие размеры яичек (обычно соответствуют физическому развитию). У этих детей рано определяется сексуальная направленность, что заметно изменяет их психику: появляются влечения к лицам женского пола, иногда более старшего возраста, агрессивность, заинтересованность и осведомленность в бытовых вопросах. При опухоли мозга, вызвавшей преждевременное половое развитие, у больных бывают различная неврологическая симптоматика, застой соска зрительного нерва, изменения на электроэнцефалограмме. Важными дифференциально-диагностическими тестами служат гормональные показатели. Суммарные 17-КС мочи при преждевременном половом развитии повышены в меньшей степени, чаще их указатели соответствуют норме по костному возрасту ребенка. Дексаметазоновая проба отрицательная, что объясняется тестикулярным происхождением 17-КС. Более четкие результаты получаются при исследовании тестостерона в сыворотке крови до и после дексаметазоновой пробы: при врожденной дисфункции коры надпочечников уровень тестостерона резко снижается, в основном достигая возрастной нормы. У детей с преждевременным половым развитием нет высокого уровня прогестерона и 17-оксипрогестерона в сыворотке крови и не увеличено количество прегнандиола и прегнантриола в моче — повышение этих показателей патогномонично для врожденной дисфункции коры надпочечников. При сомнительных гормональных показателях необходимо ультразвуковое и томографическое исследование надпочечников и компьютерная томография мозга — при преждевременном половом развитии надпочечники не изменены.

Не следует забывать, что преждевременное половое развитие может вызвать гормонально-активная опухоль яичка. Помимо объективных исследований, для исключения этой патологии должна быть отрицательной дексаметазоновая проба, и размеры надпочечников на пневмосупраренорентгенограмме должны быть в пределах нормы.
Солетеряющую форму заболевания необходимо дифференцировать, прежде всего, с пилороспазмом и пилоростенозом. Общими клиническими симптомами являются частая рвота, эксикоз, похудание, нарастание тяжести состояния. Рвота при пилоростенозе возникает только после приема пищи, при солетеряющем синдроме обычно она ни к чему не приурочена. При пилоростенозе после кормления в области желудка видна перистальтика. Пи-лоростенозу и пилороспазму часто сопутствуют запоры, тогда как при солетеряющем синдроме обычно вскоре после рвоты, особенно многократной, появляется частый жидкий стул. Разнообразны изменения электролитного обмена: гиперкалиемия наряду с гипонатриемией и гипохлоремией патогномонична только для сольтеряющего синдрома, а при пилоростенозе уменьшено содержание всех указанных электролитов. В сомнительных случаях помогает рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.
Очень редко у детей грудного возраста встречается семейная форма аддисоновой болезни, которая у мальчиков имеет сходные симптомы с врожденной дисфункцией коры надпочечников. В диагностическом аспекте помогает определение 17-КС, тестостерона, прогестерона и 17-оксипрогестерона в сыворотке крови. Эти показатели всегда повышены при сольтеряющей форме врожденной дисфункции коры надпочечников и нормальны или снижены при аддисоновой болезни.

Таким образом, обследование больных с адреногенитальным синдромом проводят по следующему плану:
1) тщательно изучают анамнез и ранний период детства;
2) устанавливают показатели физического развития;
3) изучают строение гениталий и описывают их особенности;
4) выполняют общеклинические методы исследования;
5) определяют нейтральные 17-КС и 17-ОКС в суточной моче;
6) анализируют 17-оксипрогестерон в сыворотке крови;
7) определяют тестостерон в сыворотке крови;
8) проводят дифференциально-диагностические пробы с декса-метазоном;
9) выполняют ультразвуковое сканирование внутренних гениталий;
10) назначают ультразвуковое сканирование или компьютерную томографию надпочечников.

Лечение. Основной является терапия кортикостероидными препаратами с целью компенсации надпочечниковой недостаточ¬ности и подавления избыточной секреции андрогенов. Это лечение должно проводиться постоянно, пожизненно. Второе место занимает хирургическое лечение: феминизирующая пластика наружных половых органов у больных с биологическим женским полом. Кроме того, на всех этапах лечения нужно обеспечить адекватную психотерапию, которая приобретает особое значение в случаях неправильного пола и должна предшествовать хирургическому лечению. К лечению детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников необходимо привлекать квалифицированных педиатров-эндокринологов, хирургов-гинекологов, психиатров и психологов. Дети с дисфункцией коры надпочечников должны находиться под диспансерным наблюдением, у них периодически исследуют гормональный профиль.
Остановимся на методике заместительной терапии, разработанной на основании успешного лечения большой группы детей с различными формами адреногенитального синдрома. Успешное лечение кортизоном и его производными подтвердило мысль о первичной недостаточности в организме кортизола. В настоящее время чаще других препаратов применяют преднизолон, который хорошо устраняет глюкокортикоидную недостаточность, в адекватных дозах, не вызывая осложнений, а также подавляет усиленную секрецию адренокортикотропного гормона гипофизом.

Устранение стимуляции коры надпочечников уменьшает секрецию андрогенов и образование промежуточных продуктов биосинтеза. При длительном применении преднизолона ослабевает вирилизация, приостанавливаются быстрый рост и развитие больных. У девочек наступает феминизация, у мальчиков — истинное изосексуальное половое развитие.
Терапия при врожденной дисфункции коры надпочечников патогенетическая, так как подавление адренокортикотропного гормона преднизолоном приводит к коррекции биосинтеза гормонов в коре надпочечников и восстановлению гипофизарно-адреналовых связей. В настоящее время в заместительной терапии, помимо преднизолона, применяют кортизон, преднизолон и 9-ос-фтор-гидрокортизон (флоринеф и кортинеф), дезоксикорти-костерон-ацетат, реже пролонгированные глюкокортикоидные препараты: преднизолон-триметилацетат, метилпреднизолон и др. Каждому больному подбирают минимальную дозу препарата, которая не оказывает никаких побочных действий, давая хороший лечебный эффект.
Побочные реакции наблюдаются лишь при высоких, значительно превышающих физиологические, дозах глюкокортикоидных препаратов.

Индивидуально подбирают лечебную дозу преднизолона, учитывая уровень 17-КС мочи, тестостерона и 17-оксипрогестерона в сыворотке крови, физическое развитие, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Каждую неделю суточную дозу преднизолона снижают на 2,5—5 мг и в конце недели исследуют мочу на содержание 17-КС. Для подбора оптимальной лечебной дозы требуется, как правило, месяц. Доза считается адекватной тогда, когда 17-КС в суточной моче остается в пределах нормы по костному возрасту ребенка. Исследования показали, что при правильно подобранной дозе больные могут лечиться преднизолоном в течение многих лет. Дозу увеличивают лишь в случае присоединения инфекционных заболеваний, а также несколь¬ко повышают с возрастом. Средние дозы преднизолона для детей 1—3 лет составляют 2,5—5, А—6 лет — 5—7,5,7—10 лет — 5—10, 11—14 лет — 7,5—10 и 15—16 лет — 10—15 мг в сутки.
При солетеряющей форме адреногенитального синдрома, помимо заместительной терапии преднизолоном, необходимо вводить внутрь поваренную соль и дезоксикортикостерон. Доза препарата зависит от клинической картины болезни.

Наиболее сложно лечение детей с солетеряющей формой заболевания. Без лечения они почти всегда умирают. Комбинированное лечение преднизолоном, дезоксикортикостероном и введение большого количества солей натрия не только устраняют солевые нарушения, но и препятствуют дальнейшей вирилизации и преждевременному физическому развитию. Дозы преднизолона подбирают так же, как при вирильной форме заболевания. Однако
при рвоте и жидком стуле необходимо парентерально вводить гидрокортизон, адрезон или преднизолон. При выраженных нарушениях солевого обмена назначают ДОКСА в/м по 5—10 мг в сутки в зависимости от состояния больного. Дозу регулируют, принимая во внимание исчезновение диспепсических явлений, нарастание массы тела, устранение дегидратации, нормализацию электролитов. К пище добавляют 3—5 г поваренной соли. ДОКСА отчетливо воздействует на минеральный обмен, восстанавливает солевое равновесие, увеличивает объем плазмы. Его применяют в/м в 0,5%-ном масляном растворе по 1—2 мл. При улучшении состояния дозу постепенно уменьшают, иногда ее доводят до 1 мл через 1—2 дня. В дальнейшем применяют кортикостероидные препараты, влияющие как на солевой обмен, так и на секрецию адрено-кортикотропного гормона. К ним относится 9-ос-фтор-гидро-кортизон (кортинеф или флоринеф). Его солезадерживающее действие в 5—6 раз выше, чем у дезоксикортикостерон ацетата, а подавление адренокортикотропного гормона — в 10 раз сильнее, чем у кортизона. Применение флоринефа и кортинефа позволяло уменьшить дозу преднизолона до 2,5—5 мг в день.
Лечение острой надпочечниковой недостаточности проводится так же, как описано в разделе об аддисоновой болезни.


Оцените статью: (11 голосов)
3.73 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.