Хромаффинома (феохромоцитома)

Содержание статьи:

фото Хромаффинома (феохромоцитома)
Хромаффинома (феохромоцитома) - это гормонально-активная опухоль, продуцирующая в повышенном количестве катехоламины и локализующаяся в мозговом веществе надпочечников или симпатических параганглиях. Клетки и возникающие из них новообразования получили свое название благодаря способности окрашиваться в бурый цвет при обработке гистологических срезов солями хрома.

Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами, а нефункционирующие образования того же генеза независимо от локализации — хемодектомами. В большинстве случаев опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины, что и определяет их клиническое течение.

Феохромоцитома обнаруживается примерно у 0,3—0,7% больных артериальной гипертензией. По другим данным, на 1 млн на¬селения предполагается 20 больных, а по результатам аутопсии больных, погибших от гипертонической болезни, хромаффинома встречается в 0,08% случаев.
Феохромоцитома описана во всех возрастных группах, от новорожденных до пожилых, однако наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 50 лет.




Среди почти 400 больных хромаффиномой, оперированных в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, дети в возрасте от 5 до 15 лет составили 10%, больные от 25 до 55 лет — 70%, старше 55 лет — 15%. Более 60% взрослых больных составляют женщины. Среди детей от 5 до 10 лет преобладают мальчики, тогда как среди детей старшего возраста — девочки.

Причины феохромоцитомы:


Причины заболевания неизвестны. Существует мнение о генетической природе феохромоцитомы. Наследственность определяется геном доминантного типа с высокой степенью пенетрантности. Около 10% всех случаев новообразований из хромаффинной ткани приходится на семейную форму заболевания.

В основе патогенеза заболевания лежит действие на организм секретируемых опухолью катехоламинов. Оно, с одной стороны, обусловлено количеством, соотношением и ритмом секреции катехоламинов, а с другой — состоянием альфа- и бета-адренергических рецепторов миокарда и сосудистой стенки (от аорты и коронарных артерий до артериол скелетных мышц и внутренних органов).


Кроме того, существенное значение имеют нарушения обмена веществ, в частности углеводного и белкового, а также функциональное состояние поджелудочной и щитовидной желез, юкстагломерулярного комплекса.

Хромаффинные клетки относятся к APUD-системе, поэтому в условиях опухолевого перерождения способны, помимо катехоламинов, секретировать другие амины и пептиды, например серотонин, ВИП, АКТГ-подобную активность. Этим, по-видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания, известного более 100 лет, но до их пор при диагностике вызывающего затруднения.

При вненадпочечниковой локализации отмечается преобладание выработки норадреналина, что проявляется брадикардией, повышением систолического и диастолического артериального давления.
При локализации феохромоцитомы в мозговом веществе надпочечников отмечается избыток продукции адреналина, что сопровождается тремором, эмоциональным возбуждением, расширением зрачков, тахикардией, гипергликемией, повышением систолическо¬го артериального давления. Выброс катехоламинов, как правило, носит пароксизмальный характер.

Патанатомия.
Феохромоцитома образуется в надпочечниках, симпатических параганглиях по ходу брюшной аорты, у места е бифуркации, в средостении, в области головного мозга, в пери-арде, в мочевом пузыре.


Микроскопически различают зрелые и незрелые (злокачественные) феохромоцитомы, но даже для зрелых вариантов характерны причудливые структуры из-за большей полиморфности клеток и особенности их ориентировки. В пределах одной опухоли ядра и цитоплазма соседних клеток весьма варьируются по размерам и морфологическим особенностям. В зависимости от преобладания той или иной структуры различают по меньшей мере три типа строения феохромоцитом: I — трабекулярный, II — альвеолярный и III — дискомплексированный. Выделяется и IV тип — солидный.

Опухоли I типа образованы преимущественно трабекулами из полигональных клеток, разделенных кровеносными сосудами синусоидного типа; окраска цитоплазмы клеток варьируется от серовато-голубой до розовой, нередко с большим количеством буро-эозинофильных гранул; ядра часто полиморфные, располагаются эксцентрично.

II тип феохромоцитом образован преимущественно альвеолярными структурами из крупных округло-полигональных клеток, в большинстве случаев с вакуолизированноя в различной степени цитоплазмой; в вакуолях располагаются секреторные гранулы; в альвеолах — синусоидного, реже — кавернозного типа.

Для III дискомплексированного варианта строения характерно хаотичное расположение опухолевых клеток, разобщенных соединительнотканными прослойками и капиллярами. Клетки очень крупные, полиморфные. Основная масса феохромоцитом, как правило, смешанного строения, в них представлены все описанные структуры; кроме того, могут встречаться участки перицитарного, саркомоподобного строения.

Электронно-микроскопически различают два типа опухолевых клеток: с четкими нейросекреторными гранулами и без них. Клетки первого типа содержат разнообразное количество гранул, варьирующих по размеру, форме и электронной плотности. Их диаметр колеблется от 100 до 500 нм; полиморфность гранул отражает как стадии развития феохромоцитом, так и многообразие продуктов секреции, вырабатываемых ими. Основная масса опухолей, исследованных электронно-микроскопически, является норадреналиновыми.

Доброкачественные варианты феохромоцитом отличаются небольшими размерами. Диаметр их не превышает 5 см, а масса — 90—100 г. Для них характерен медленный рост, опухолевые элементы не прорастают капсулу и не обладают ангиоинвазивным ростом. Обычно они односторонние. Злокачественные феохромо-цитомы (феохромобластомы) значительно больше: диаметром от 8 до 30 см и массой до 2 кг и более. Однако небольшие размеры не исключают злокачественного характера роста опухоли. Эти феохромоцитомы обычно интимно спаяны с окружающими органами и жировой клетчаткой.

Капсула неравномерной толщины, местами отсутствует. Поверхность разреза пестрая; участки локальной дегенерации и некроза чередуются с участками обычного вида, со свежими и старыми кровоизлияниями и кистозными полостями. Нередко в центре опухоли обнаруживается рубец. Феохромоцитомы сохраняют органоидность строения, и только при выраженной катаплазии она утрачивается. По гистоструктуре они напоминают зрелые варианты, но преобладающим типом является дискомплексированный. В случае выраженной катаплазии опухоль приобретает сходство с эпителиоидно-клеточной или веретеноклеточной саркомой.

Феохромобластомы отличаются выраженным инфильтративным ростом. Для них характерно лимфогенно-гематогенное метастазирование. Его истинная частота до настоящего времени неизвестна, поскольку метастазы феохромобластом могут проявлять себя на протяжении многих лет. Злокачественные феохромоцитомы нередко двусторонние, множественные. Наряду со злокачественными выделяют группу погранично-злокачественных опухолей, занимающих по макро- и микроскопическим особенностям промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными вариантами.

Наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком для опухолей этой группы является инфильтрация капсулы на различную глубину опухолевыми комплексами, очаговый, хотя и резко выраженный, клеточный и ядерный полиморфизм, преимущественно смешанный тип строения и преобладание амитотического деления опухолевых клеток над митотическим. Этот вариант является преобладающим среди феохромоцитом.

Большинство опухолей надпочечниковой локализации сочетается с массивным развитием бурой жировой ткани. Мы наблюдали в отдельных случаях формирование в ней гиберном.
Размеры опухолей, их хромаффинных параганглиев сильно варьируются и не всегда связаны с характером роста феохромоцитом. Самые большие чаще всего встречаются в забрюшинном пространстве. Обычно они хорошо инкапсулированные образования. На разрезе вещество их однородного строения, с участками кровоизлияний, от белого до бурого цвета.

Микроскопически для доброкачественных параганглием характерна органоидность структуры и обильная васкуляризация. Различают солидный, трабекулярный и ангиомоподобный варианты строения, а также смешанный тип. Для злокачественных вариантов этих опухолей характерен инфильтративный рост, потеря клеточно-сосудистых комплексов, солидизация, выраженные явления клеточного и ядерного полиморфизма и атипизма.

Электронно-микроскопически в параганглиях также выявляется 2 типа клеток: светлые и темные. Светлые — большей частью полигональные; они соединяются между собой десмосомами; часто смыкаются с эндотелием капилляров. В них много митохондрий, пластинчатый комплекс развит в разных клетках по-разному. Отмечается обилие нейросекреторных гранул разнообразной формы, диаметром от 40 до 120 нм. Темные клетки меньших размеров, располагаются поодиночке, секреторные гранулы в них встречаются редко.

Развитие клинической картины феохромоцитомы может обусловить и гиперплазия мозгового слоя надпочечника, которая приводит к увеличению его массы, иногда двукратному. Гиперплазия носит диффузный, реже — диффузно-узелковый характер. Образован такой мозговой слой крупными округло-полигональными клетками с гипертрофированными пузьфевидными ядрами и обильной гранулированной цитоплазмой.

У больных феохромоцитомой иногда имеет место локальная гиперкоагуляция, например, в области почечных клубочков, которая может быть причиной развития фокального сегментарного гломерулосклероза (с отложением иммуноглобулина М, СЗ и фибриногена) и нефротоксического синдрома. Явления эти обратимы. Наряду с этим описано свыше 30 больных с феохромоцитомой в сочетании со стенозом почечных артерий. В части случаев он обусловлен фибромускулярной дисплазией сосудистой стенки. У большинства больных с феохромоцитомой в почках наблюдаются явления капилляро- и артериолосклероза с запустеванием клубочков, а также интерстициального нефрита. Большие опухоли, сдавливающие почку, вызывают в ней тиреоидизацию. В других внутренних органах — изменения, свойственные гипертонической болезни.

Симптомы:


Больных хромаффиномой можно разделить на две группы. Первая — это случаи так называемых немых опухолей. Подобные образования обнаруживаются на вскрытии больных, умерших от различных причин, без гипертонической болезни в анамнезе. Сюда же условно следует отнести и больных, у которых гипертонический криз явился первым и последним признаком заболевания, поскольку был спровоцирован каким-либо обстоятельством, например экстракцией зуба, вскрытием панариция, травмой, и привел к летальному исходу в результате сердечно-сосудистых или цереброваскулярных осложнений.

Прижизненно нефункционирующие опухоли хромаффинной ткани выявляются чаще всего случайно, после операций по поводу «опухоли живота», когда только морфологическое исследование устанавливает истинное происхождение удаленного новообразования.

Ко второй группе клинического течения хромаффиномы относятся больные с функционирующими опухолями, у которых заболевание до установления диагноза продолжалось от нескольких месяцев до 10—15 и более лет и завершилось либо успешным удалением опухоли, либо внезапной смертью больного от сердечно-сосудистой недостаточности или инсульта.

У подавляющего большинства больных клиническая картина катехоламинпродуцирующих новообразований характеризуется кризовой гипертензией, причем кризы возникают как на фоне нормального, так и повышенного артериального давления. Стойкая гипертензия без кризов — явление исключительное. Крайне редко катехоламиновый приступ характеризуется гипотензивной реакцией или протекает на фоне нормального артериального давления.

Для пароксизмальной формы феохромоцитомы характерно развитие гипертензивного криза, который может быть спровоцирован стрессовой ситуацией, переохлаждением, резкой переменой положения тела. В начале развития криза больные испытывают беспокойство, чувство страха, отмечают общую слабость, головокружение, нарастающие головные боли.

В период развернутой симптоматики криза отмечаются бледность кожных покровов, расширение зрачков, потливость, тахи- или брадикардия, одышка, выраженная артериальная гипертензия (до 300 мм рт. ст.), эпилептиформные судороги, тошнота, рвота, боли в животе. В период криза возможно развитие кровоизлияний в головной мозг, сетчатку, отек легких или мозга. Снижение артериального давления происходит так же внезапно, как и его повышение, появляются покраснение кожных покровов, резкая потливость, обильное мочеотделение, часто непроизвольное. В межприступный период состояние больных удовлетворительное.

Частота гипертонических кризов различна: от 1—2 раз в месяц до 12—13 раз в сутки и, как правило, нарастает с продолжительностью заболевания. Длительность кризов варьируется в довольно широких пределах: от нескольких минут до 1—2 суток, хотя последнее, по-видимому, обусловлено состоянием неуправляемой гемодинамики. Обычно же катехоламиновый приступ длится в пределах 10—30 мин, при этом величина артериального давления у большинства больных превышает 180—200/100—110 мм рт. ст.

По степени выраженности клинических симптомов различают 3 стадии развития заболевания:
1) начальная (редкие приступы с короткими гипертоническими кризами (артериальное давление до 200 мм рт. ст.);
2) компенсированная (продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю с повышением артериального давления до 250 мм рт. ст., с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия);
3) декомпенсированная (ежедневные продолжительные гипертонические кризы с подъемом артериального давления до 300 мм рт. ст. и сохранение гипертензии в межприступный, период; сохраняется также гипергликемия и глюкозурия, нарушаются зрение, волосяной покров).

Хроническая гиперкатехоламинемия и гипертония приводят к значительным изменениям в миокарде, что проявляется на ЭКГ тахикардией, нарушением ритма, ишемически-метаболическими изменениями вплоть до некоронарогенных некрозов. Иногда эти признаки настолько сходны с картиной инфаркта миокарда, что дифференцировать их чрезвычайно трудно. Отсюда и многочисленные диагностические, а следовательно и тактические, ошибки. Изменения ЭКГ включают: снижение сегмента S-T, снижение или отрицательный зубец Т, высокий зубец Т. Все это можно наблюдать и при стенокардии, поэтому ЭКГ не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике хромаффиномы. Наиболее выраженные изменения миокарда наблюдаются у больных с постоянной гипертензией вне катехоламиновых кризов.

Нарушения ритма хорошо выявляются при суточном мониторировании больных. При этом можно наблюдать синусовую тахикардию, желудочковую экстрасистолию, наджелудочковую экстрасистолию, миграцию водителя ритма, причем у одного и того же больного выявляются различные формы его нарушения. Мониторирование очень демонстративно при оперативном вмешательстве, особенно в момент выделения опухоли.

В клинических проявлениях феохромоцитомы могут быть выделены следующие синдромы:
1) синдром артериальной гипертензии (пароксизмальный или постоянный);
2) нейропсихический синдром (нервная возбудимость, утомляемость, головные боли, периодические парестезии);
3) кардиальный синдром (тахикардия, одышка, явления сердечной астмы);
4) нервно-вегетативный синдром (нарушение потоотделения, дрожание, озноб, расширение зрачков);
5) желудочно-кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота);
6) эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции).

Синдромные проявления феохромоцитомы наиболее отчетливы при развитии формы феохромоцитомы, протекающей с постоянной артериальной гипертензией.

Абдоминальный синдром. Этот вариант клинического проявления хромаффиномы известен давно, но до сих пор его трудно диагностировать. Заболевание может протекать по типу хронического желудочно-кишечного поражения, однако чаще проявляется симптомами острого живота. Клиническая картина включает боли в брюшной полости без четкой локализации и, как правило, не связанные с характером и временем приема пищи тошноту, рвоту.

Все это проявляется на фоне гипертонических кризов, сопровождающихся бледностью, потливостью. Именно эти случаи приводят к многочисленным диагностическим ошибкам и напрасным оперативным вмешательствам, нередко заканчивающимся летальным исходом. При нерезко выраженной симптоматике желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, легкой диспепсии, хронического запора взрослые больные обычно наблюдаются и лечатся по поводу холецистита, гепатохолецистита, а дети — глистой инвазии.

Беременность.
Первое сообщение об опухоли у роженицы опубликовано 60 лет назад: 28-летняя женщина погибла от необъяснимого шока через 3 ч после родов. На секции выявлена хромаффинома. Наиболее часто заболевание протекает под маской токсикоза беременности, преэклампсии, атипической токсемии. Во время родов клинические проявления нередко приводят к ошибочной диагностике внутреннего кровотечения, а вскоре после родов — разрыва матки и воздушной эмболии.

Высокая смертность матерей и плодов позволили ряду авторов выдвинуть положение, согласно которому у женщин, благополучно перенесших беременность и роды, вероятность хромаффиномы исключается. Однако данные литературы свидетельствуют о возможном благоприятном исходе родов при наличии катехоламинпродуцирующей опухоли даже при повторной беременности. Тем не менее, несмотря на успехи современной медицины, хромаффинома у беременных представляет серьезную диагностическую и тактическую проблему, от успешного решения которых зависит здоровье и жизнь матери и ребенка.

Так, при целенаправленной и своевременной диагностике хромаффиномы смертность матерей снижается с 58 до 12%, а детей — с 56 до 40%. Однако многие вопросы подготовки и лечения, времени проведения операции в зависимости от сроков и характера течения беременности все еще остаются нерешенными. Практически ясно только одно: при хромаффиноме роды естественным путем представляют чрезвычайную опасность как для матери, так и для ребенка.

Нарушения углеводного обмена.
Влияние катехоламинов на углеводный обмен стало известно еще более 80 лет назад. Гипергликемия считалась одним из кардинальных признаков, характерных для катехоламинового криза. Адреналин и в меньшей степени норадреналин вызывают образование циклического монофосфата, который является активатором механизма гликогенолиза в печени и мышцах.

Известно также, что катехоламины угнетают секрецию инсулина, а адреналин дополнительно к этому тормозит его гипогликемический эффект. Примерно у 10% больных хромаффиномой выявляется сахарный диабет, для компенсации которого более чем у половины из них наряду с диетотерапией необходимо назначение инсулина или пероральных сахаропонижающих средств.


Оцените статью: (10 голосов)
3.7 5 10

Cтатьи из раздела Эндокринология:


Аддисонический криз
Адрено-генитальный синдром
Анатомо-физиологические данные надпочечников
Вирильная (неосложненная) форма
Врожденная дисфункция коры надпочечников ч.2
Гипертензивная форма
Диагноз надпочечниковой недостаточности
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.