Псевдогипопаратиреоз и псевдопсевдогипопаратиреоз

фото Псевдогипопаратиреоз и псевдопсевдогипопаратиреоз
Псевдогипопаратиреоз и псевдопсевдогипопаратиреоз — группа редких наследственных синдромов с клинико-лабораторными признаками недостаточности паращитовидных желез (тетании, гипокальциемии, гиперфосфатемии) с повышенным или нормальным содержанием в крови паратгормона, с низкорослостью, особенностями развития скелета (остеодистрофией, укорочением трубчатых костей конечностей, дефекты зубочелюстной системы), с метастатической кальцинацией мягких тканей, нарушениями психики.
Псевдогипопаратиреоз впервые описан в 1942 г. (синоним — наследственная остеодистрофия).
Развитие заболевания связано с рефрактерностъю тканей (почек и костей) к эндогенному и экзогенному паратгормону при повышенной или нормальной его секреции и гиперплазии паращитовидных желез.
Установлено, что тканевая нечувствительность к паратгормону зависит от снижения активности так называемогогуанин-нуклеотидсвязывающего регуляторного белка, обеспечивающего взаимодействие между рецептором и мембранной аденилат-циклазой и участвующего в активации и реализации функции этого фермента. При этом нарушается синтез цАМФ.
Выделен псевдогипопаратиреоз I типа, при котором активность регуляторного белка снижена на 40—50%.


У таких больных нарушение гормональной чувствительности не ограничивается только паратгормоном, но распространяется и на другие гормоны, зависимые от аденилатциклазной системы, в частности, могут наблюдаться нечувствительность щитовидной железы к тиреотропному гормону с повышением реакции тиреотропного гормона на тиреотропный рилизинг-гормон; резистентность половых желез к лютеинизирующему (ЛГ) и фолликулостимулирующему (ФСГ) гормонам с повышением реакции этих гормонов на ЛГ-рилизинг-гормон при отсутствии клинических признаков первичного гипотиреоза и гипогонадизма. При псевдопшопаратиреозе, по-видимому, часть иммунореактнвного паратгормона не обладает биологической активностью. Данных об образовании антител к паратгормону нет.

Патогенез. В патогенезе псевдогипопаратиреоза I типа определенную роль играет дефицит эндогенного холекальциферола в связи с нарушением чувствительности к паратгормону и дефицитом цАМФ.
При введении дибутирил-3,5-цАМФ повышается содержание в крови холекальциферола, а в результате лечения препаратами витамина D3 увеличивается чувствительность тканей к паратгормону, подоерживаетоягормокалыщемия, устраняется тетания и усиливается коррекция костных нарушений.
При псевдогипопаратиреозе II типа рецепторная чувствительность к паратгормону ее нарушена.


Активность GN-белка нормальна, паратгормон может стимулировать мембранную аденилатцик-лазу, но предполагается нарушение способности транспортных систем кальция и фосфора реагировать на нормально образующийся цАМФ.
Высказано мнение о существовании при псевдогипопаратиреозе II типа аутоантител к плазматическим мембранам клеток почечных канальцев, блокирующих индуцируемую паратгормоиом фосфатурию, т. е. предполагается аутоиммунный генез псевдоги-попаратиреоза II типа. При этой форме заболевания нарушение гормональной чувствительности ограничено тканями, реагирующими на паратгормон. Других нарушений в этом плане не наблюдается.
При псевдогипопаратиреозе возможно возникновение различных сочетаний изменений с разной степенью их выраженности, что определяется генетически.
У родственников больных псевдогшюпаратиреозом нередко имеются отклонения от нормы общего развития и дефекты скелета без нарушения секреции паратгормона, без патологии кальциево-фосфорного обмена и судорог.
Это так называемый псевдопсевдогипопаратиреоз — метаболически нормальный вариант псевдогипопаратиреоза.


Из-за редкости патологии тип наследования этого заболевания точно не установлен.
Соотношение его частоты у женщин и мужчин — 2:1. Предполагают связанное с Х-хромосомой доминантное наследование 2-х взаимосвязанных нарушений — псевдо- и псевдопсевдогипо-паратиреоза, однако есть случаи прямой передачи псевдогипопаратиреоза от отца к сыну, что свидетельствует о возможности ау-тосомного наследования.

Лечение. Следует выделить его особенности в период острого приступа тетании и подчеркнуть необходимость поддерживающей систематической терапии в межприступном периоде.
Для лечения гипопаратиреозного криза внутривенно вводят 10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция. Доза определяется тяжестью приступа и составляет от 10 до 50 мл (чаще 10—20 мл). Эффект должен наступить в конце вливания.
В связи с возможностью интоксикации (опасностью коллапса, фибрилляцией желудочков сердца) вводить препарат следует медленно.
Поскольку кальций выделяется из организма в течение 6—8 ч, инъекции целесообразно повторять 2—3 раза в сутки.
В межприступный период его препараты (глюконат, лактат, хлорид) применяют перорально в дозе 1—2 г в сутки после еды.
При кризе применяют также паратиреоидин — экстракт пара-щитовидных желез крупного рогатого скота в дозе 40—100 ед. (2—5 мл) внутримышечно. Эффект наступает через 2—3 ч и длится сутки с максимумом действия через 18 ч. Паратиреоидин для поддерживающей терапии применяют ограниченно из-за возможности развития резистентности и возникновения аллергии. При необходимости проводят курсы лечения по 1,5—2 месяца с перерывами по 3—6 месяцев.
Важное значение в лечении имеют препараты витамина D, которые усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, стимулируют его мобилизацию из костей. Наиболее эффективны препараты витамина D3, (IOН холекалыш-ферол, рксидевит, альфакальцидиол), которые выпускают в масляном растворе в дозах 1, 0,5 и ОД 5 мкг в капсулах для перорального применения, и l,25(OH)2D3-l,25(OH)2 (холекалышферол, рокалтрол), выпускаемый в тех же дозах и форме и в виде масляного раствора, содержащего 2 мкг/мл (0,1 мкг в 1 капле). В остром периоде суточная доза может составлять 2—4 мкг на 2 приема, поддерживающая — 0,5—1 мкг в сутки.
Сохраняет определенное значение лечение витамином D2 (эрго-калышферол) в спиртовом (200 тыс. МЕ/мл) и масляном (200, 50, 25 тыс. МЕ/мл) растворах.
В остром периоде назначают по 200—400 тыс. МЕ/мл, поддерживающая доза — 25—50 тыс. МЕ/мл.
Широко используется лечение 0,1%-ным масляным раствором дигидротахистерола (тахистином, AT-10 в капсулах), 1 мл которого содержит 1 мг дипшротахистерола. В остром периоде назначают по 1—2 мг каждые 6 ч, поддерживающая доза — 0,5—2 мл в день (подбирается индивидуально).
Лечение проводят под контролем исследования уровня кальция в крови во избежание передозировки и развития гиперкальциемии, которая сопровождается полиурией, сухостью во рту, жаждой, слабостью, головной болью, тошнотой, болями в животе, запорами.

При обнаружении гиперкальциемии необходимо отменить прием препаратов кальция и уменьшить дозу или отменить препараты, повышающие его содержание в крови, а также провести лечение, как при гиперкальциемическом кризе.
Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния (молоко, молочные продукты, овощи, фрукты) с ограничением фосфора (мясо). Отказ от мясных продуктов необходим особенно в период тетании. Желательно введение с пищей эргокалышферола, который содержится в рыбьем жире, сельди, печени, яичном желтке.
Для купирования гипомагнезиемии при пшопаратиреозе назначают сульфат магния в 25%-ном растворе по 10—20 мл в/м, при алкалозе — хлорид аммония до 3—7 г в сутки. Используют с целью симптоматической терапии седативные и противосудо-рожные препараты (хлоралгидрат в клизме, люминал, бромиды). При наличии ларингоспазма прибегают к интубации или трахеотомии.
Для создания «депо» кальция в организме применяют лиофили-зированный костный трансплантант, который пересаживают в мышцу спины, бедра или живота.
В последние годы практикуется трансплантация паращито-видных желез.
При псевдогипопаратиреозе лечение паратиреоидином неэффективно из-за нечувствительности к нему тканей-мишеней. Ги-покальциемию приходится у таких больных компенсировать введением препаратов кальция и витамина D. Обнадеживающие результаты дает применение активных препаратов витамина Д. При этом возможно возникновение гиперкальциемии при передозировке или индивидуальной повышенной чувствительности. В связи с редкостью псевдогипопаратиреоза и малым опытом лечения витамином D3 вопрос о его влиянии на метастатическую кальцификацию мягких тканей пока не ясен.

Диспансеризация. Больные гипопаратиреозом должны находиться под регулярным диспансерным наблюдением эндокринолога. При налаженной стабильной терапии контроль уровня кальция и фосфора в крови необходим 1 раз в 4—6 месяцев. При первичном назначении терапии, смене лекарственных препаратов или подборе доз — контроль кальция и фосфора 1 раз в 7—10 дней.
Необходимо регулярное офтальмологическое наблюдение (катаракта); рентгенологическое исследование состояния черепа (кальцификация базальных ганглиев) и других костей по клиническим показаниям.

Трудоспособность. Трудоспособность зависит от тяжести процесса и степени медикаментозной компенсации. При латентной форме гипопаратиреоза и отсутствии явных тетаноидных приступов она частично сохранена (с определенными ограничениями). Рекомендуется работа, не связанная со значительными механическими, термическими и электрическими воздействиями на нервно-мышечный аппарат, противопоказан труд у движущихся механизмов, на транспорте. Необходимо исключение физического и нервно-психического перенапряжения. Нетрудоспособны больные с частыми тетаноидными приступами, а также при стойкой патологии со стороны центральной нервной системы и при нарушениях зрения из-за катаракты.


Оцените статью: (10 голосов)
4.4 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.