Лечение и прогноз гипопитуитаризма

Лечение. Лечение гипопитуитаризма проводится с учетом причины, вызвавшей это заболевание. При опухолях гипоталамо-гипофизарной области в зависимости от вида опухоли показаны хирургическое вмешательство или лечение с использованием ионизирующей радиации (рентгенотерапии, g-терапии, облучения пучком протонов, имплантации радиоактивного иттрия или золота).
Заместительная терапия проводится с учетом недостаточной секреции гипофизарных гормонов и гормонов периферических желез. При недостаточной секреции АКТГ больным назначают глюкокортикоиды; препаратом выбора является кортизол в суточной дозе 10—30 мг. При его отсутствии рекомендуются эквивалентные дозы других глюкокортикоидов (30 мг кортизола соответствует 7,5 мг преднизолона или преднизона, 37 мг кортизона, 0,75 мг дексаметазона или бетаметазона, 4 мг триамцинолона). С учетом ритма секреции кортизола 2/3 суточной дозы должно приходить на утренние часы (7—8 ч) и 1/3 — на вечернее время. Наилучшим контролем адекватности заместительной терапии является нормализация уровня кортизола в крови. Для больных, страдающих гипопитуитаризмом, прием минералокортикоидов не рекомендуется в связи с тем, что секреция альдостерона у этих больных не нарушена.

При выпадении гонадотропной функции гипофиза и гипофункции яичек проводится терапия мужскими половыми гормонами (тестостерон-пропионат, тестостерон— энантат, тестенат, сустанон-250/омнадрен-250, тетрастерон).


Сустанон и его аналоги назначаются по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц, а тестенат — в виде 10%-ного раствора по 1 мл 2—3 раза в месяц. При гипого-надотропном гипогонадизме у препубертатных мальчиков показана терапия гонадотропинами. В настоящее время для этих целей используют чаще всего хорионический гонадотропин (ХГ), получаемый из мочи беременных женщин, и менопаузальный гонадотропин человека (МГ), получаемый из мочи постменопаузальных женщин. Хорионический гонадотропин первично стимулирует клетки Лейдига и увеличивает секрецию тестостерона, а МГ содержит почти в равных пропорциях ЛГ и ФСГ, поэтому он стимулирует не только синтез и секрецию тестостерона, но и сперматогенез.
После внутримышечного назначения фармакологических доз ХГ (1500-1-6000 ед.) нормальным взрослым мужчинам наблюдается двухфазовое повышение уровня тестостерона в сыворотке крови: 1-й пик — через 2 ч после инъекции и 2-й, более продолжительный пик — через 72—96 ч после введения. Уровень тестостерона в сыворотке крови может оставаться повышенным после однократной инъекции ХГ в течение 6 дней.


Одновременно отмечается такое же двухфазовое повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови. Причем такое двухфазовое повышение указанных гормонов имеет место только у постпубертатных нормальных мужчин. У препубертатных мальчиков и гипогонадотропных мужчин, не леченных гонадотропинами, повышение уровня гормонов в крови после инъекции ХГ монофазовое с его пиком на 72—96 часе после введения. Для лечения гипогонадотропного ги-погонадизма ХГ обычно назначается внутримышечно в дозе 1500—2000 ед. 3 раза в неделю и уровень тестостерона в сыворотке крови определяется на 6—8-й неделе через 60—72 ч после последней его инъекции. Адекватность терапии определяется нормализацией уровня тестостерона в сыворотке крови. Наряду с этим должен осуществляться контроль сперматогенеза (спермограмма через каждый месяц), который должен восстановиться через 6—9 месяцев лечения. В том случае, если через 6—8 месяцев лечения ХГ уровень тестостерона и сперматогенез не нормализуются рекомендуется добавить к ХГ МГ, начиная с введения ½ - 1 ампулы, которая содержит по 75 ед. ЛГ и ФСГ. Через 3—4 месяца та кого комбинированного лечения спермограмма должна иметь тенденцию к нормализации.


Если такого не происходит, следует дозу МГ увеличить до 2 ампул. В большинстве случаев при таком лечении нормализация сперматогенеза отмечается через 1 5—2 года. В случае развития гипогонадотропного гипогонадизма у мужчин в псютпубертатнрм периоде сперматогенез восстанавливается, как правило, после лечения ХГ и не требуется введения МГ.

Выше отмечалось, что для инициации и поддержания нормального высвобождения гонадотропинов из гипофиза необходима нормальная пульсирующая секреция гонадолиберина. Наличие коммерческих препаратов синтетического гонадолиберина позволило использовать его для лечения гипогонадотропного гипогонадизма. Гонадолиберин назначается в дозе 25 нг/кг (на каждый пульс) массы тела каждые 2 ч п/к пильсирующим образом с помощью специального носимого дозатора-цикломата Затем доза гонадолиберина может быть увеличена до 150—200 нг/мл на каждое пульсовое введение. Мониторинг уровня тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови позволяет установить индивидуальные дозы гонадолиберина. При появлении признаков пубертатного развития дозы гонадолиберина снижаются при сохранении нормальных показателей содержания тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке крови.


При этом увеличивается объем тестикул и количество сперматозоидов в эякуляте, что является объективным показателем нормализации сперматогенеза у больных. Исследователи провели терапию в течение 2 лет 2 групп больных, страдающих ги-погонадотропнымгипогонадизмом. Больные 1-й группы получали лечение гонадолиберином с помощью пульсирующего дозатора, а больные 2-й группы - ХГ и МГ. Под влиянием терапии наблюдалось образование спермы до 5 х 10 млн/мл у 40% больных 1-й группы и у 80% 2-й группы. Таким образом, для индуцирования и поддержания сперматогенеза пульсирующая терапия гинадолиберином менее эффективна, чем традиционная заместительная терапия гонадотропинами. Попытка применения агонистов гонадолиберина для лечения гипогонадотропного гипогонадизма оказалась неудачной, так как после кратковременного стимулирующего эффекта наблюдается угнетение механизмом «обратной регуляции» секреции ЛГ и ФСГ гипофизом и снижение уровня тестостерона в сыворотке крови.
У женщин осуществляется циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). Эстрогены назначают в виде этинил-эстрадиола от 5 до 200 мкг в день в течение 25 дней и в последующие 5-дней — медроксипрогестерон по 5—10 мг в день.
Длительная гормональная терапия эстрогенами у женщин, страдающих гипопитуитаризмом, приводит к снижению либидо в связи с полным отсутствием эндогенной секреции андрогенов. Восстановление либидо наблюдается в случае применения небольших доз андрогенов (тестостерона энантат по 50 мг каждые 1—2 месяца). При гипогонадотрогшом гипогонадизме (аменорее или других нарушениях функции яичников), помимо циклической гормональной терапии, возможно применение микродоз эстрогенов (микрофоллин по 1/4—1/8 таблетки в день курсами по 3 недели); гонадотропинов — МГ (пергонал-500 или хумегон по 150—300 ед.) в день в течение 10 дней с последующим введением профази или прегнила 3000—9000 ед). При нарушении гипоталамической регуляции предпочтительнее введение гонадолиберина пульсирующим методом с помощью дозатора «Цикломат». Возможно применение Комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (марвелона, ноновлона и др.) или гестагенов (норколута, оргаметрила, дуфастона и др.). Гестагенные препараты применяются только при подтверждении достаточной секреции эстрогенов.
Лечение кломифеном проводят курсами в течение 5 дней в суточной дозе по 50 мг начиная с 5-го дня менструального цикла. В случае отсутствия эффекта курс лечения необходимо повторить, увеличив дозу препарата до 100—200 мг в день. Обычно лечение кломифеном составляет 5—6 курсов. В случае отсутствия эффекта от кломифена проводят лечение пергоналом (ФСГ, полученным из мочи женщин в постменопаузе) в течение 10—12 дней, с тем чтобы уровень эстрадиола в крови достигал 1200 нг/мл. После этого вводят ХГ, который вызывает овуляцию. У 60—70% женщин после лечения кломифеном или пергоналом и ХГ наступает беременность, иногда многоплодная (двойня и более).
При явлениях гипотиреоза проводят заместительную терапию тироидными гормонами. Препаратом выбора является L-тироксин в дозе 0,1—0,2 мг в день. При отсутствии его рекомендуется применять новотирол, тиреотом, тиреокомб, тиреоидин. Для предупреждения развития возможной острой надпочечниковой недостаточности лечение тироидными гормонами необходимо начинать лишь через 2—3 дня после начала лечения глюкокортикоидами.
У взрослых, как и у детей, у которых недостаточность секреции СТГ при пшопитуитаризме сопровождается задержкой роста, показана терапия СТГ и анаболическими стероидами.
При кровоизлиянии в гипофиз требуется неотложная помощь. У больных, находящихся в коматозном состоянии, наиболее опасны для жизни симптомы недостаточности АКТГ и гормонов коры надпочечников (коллапс, гипотония), поэтому первые лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с острой надпочечниковой недостаточностью. После взятия крови на содержание кортизола, не ожидая результатов исследования, внутривенно вводят 100— 150 мг гидрокортизона и инфузируют 5%-ную глюкозу и изотонический раствор хлорида натрия. При явлениях повышения внутричерепного давления по показаниям производится нейрохирургическая операция с целью декомпрессии, в период которой проводится энергичная терапия глюкокортикоидами.

Прогноз. При проведении адекватной заместительной терапии больные, страдающие гипопитуитаризмом, сохраняют трудоспособность и ведут нормальный образ жизни.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.