Диагноз и дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга

фото Диагноз и дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга
Диагноз болезни Иценко—Кушинга основывается на клинической картине и результатах лабораторного обследования. Со стороны крови обнаруживаются полицитемия, лимфоцитопения, эозинопения и нейтрофильный лейкоцитоз. Электролиты сыворотки крови часто в пределах нормы, за исключением калия, содержание которого в сыворотке крови снижено, а в тяжелых случаях наблюдается гипокалиемический алкалоз и гипернатриемия.
Рентгенологическое обследование выявляет остеопороз костей скелета. Увеличение размеров турецкого седла на рентгенограммах встречается относительно редко. Микроаденома, наличие которой характерно для болезни Иценко—Кушинга, выявляется при исследовании с помощью компьютерной томографии (КТ) или томографии с использованием магнитно-ядерного резонанса (МР-томография). Структура костной ткани на МР-томограммах не выявляется, однако сосуды головного мозга, перекрест зрительных нервов и кавернозные синусы хорошо идентифицируются.

Микроаденомы, как правило, выявляются ниже диафрагмы турецкого седла, характеризуются умеренной плотностью, и, по данным различных авторов, их наличие подтверждается в 50—60% случаев болезни Иценко—Купшнга.
Таким образом, почти у половины больных, страдающих болезнью Иценко—Кушинга, наличие аденомы гипофиза не подтверждается при использовании самых современных диагностических процедур: КТ и MP-томографии. Как отмечалось выше, клинически и по данным биохимического и гормонального обследований страдающие болезнью Иценко—Кушинга при наличии аденомы гипофиза или при ее отсутствии никак не отличаются друг от друга.


Изучая секрецию пролактина в ответ на стимуляцию тироли-берином и гоиадолиберином (болюсно внутривенно вводится 400 мкг тиролиберина и 100 мкг гонадолиберина), установили, что больные, страдающие болезнью Иценко — Кушинга без наличия аденомы гипофиза (исследования проводились с использованием КТ), имеют достоверно повышенную секрецию пролактина по сравнению с группой больных, у которых наличие аденомы гипофиза было подтверждено соответствующим исследованием. Это четко указывает на различие этиологии и патогенеза двух форм болезни Иценко—Кушинга.
Учитывая, что идентичная клиническая картина болезни может быть обусловлена в таких случаях АКТГ-эктопированным синдромом, необходимо провести MP-томографическое исследование грудной клетки, области живота. Описаны наблюдения, когда при АКТГ-эктопированном синдроме с помощью КТ или МР-томографии в области гипофиза были выявлены пролактинома или неактивные нефункпионируююцие аденомы гипофиза (инсиденталомы).

Подтверждает диагноз болезни Иценко—Кушинга выявление повышенной секреции АКТГ и кортикостероидов. При определении АКТТ радиоиммунологическим методом обнаруживается умеренное (до 200—300 пг/мл), а при аденоме гипофиза значительное (500—800 пг/мл при норме 20—90), по некоторым данным, (до 160 пг/мл) используется для исследования повышения уровня АКТГ экстрагированная или неэкстрагированная плазма. В последние годы разработаны новые высокочувствительные методы определения АКТГ — иммунорадиометрическое исследование, или IRMA, с чувствительностью 1 пг/мл.
При болезни Иценко—Кушинга не только повышается секреция АКТГ, но и изменяется ее суточный ритм.


Уровень АКТТ в плазме крови остается повышенным на протяжении 24 ч.
Помимо АКТГ, в плазме крови больных, страдающих болезнью Иценко—Кушинга, определяются другие пептиды, производные ПОМК. К ним относятся: N-терминальный фрагмент, соединительный пептид, b-эндорфин, Ь- и g- липотрофин, которые секретируются вместе с АКТГ. Несмотря на то, что все перечисленные пептиды определяются в плазме наряду с АКТГ, практическое значение имеет определение b- и g-лнпотрофина. Эти пептиды более стабильны по сравнению с молекулой АКТГ, и их уровень в плазме практически не изменяется даже при хранении ее при комнатной температуре. Содержание липотрофина в плазме крови при болезни Иценко—Кушинга повышено, и этот пока¬затель используется для дифференциальной диагностики опухоли надпочечника или АКТГ-эктопированного синдрома, при которых их уровень в норме или даже снижен (ингибирование гипофиза высоким уровнем кортизола).

Содержание кортизола в сыворотке крови у лиц, страдающих болезнью Иценко—Купшнга, повышено. В норме концентрация кортизола в утренние часы достигает 0,28—0,41 мкмоль/л (10—5 мкг/100 мл), иногда 0,69 мкмоль/л (25 мкг/100мл), а вечером 55—221 нмоль/л (2—8 мкг/100 мл ), т. е. утром уровень кор¬тизола в 2—5 раз превышает его содержание в вечерние часы. При болезни Иценко—Кушинга нарушается суточный ритм его секреции, т. е; утрачивается разница между содержанием кортизола в крови в утренние и вечерние часы.
Для более точной оценки нарушения ритма секреции кортизола предложена методика, заключающаяся в шестикратном определении уровня кортизола в течение суток с последующей математической обработкой данных, что позволяет более точно установить нарушения ритма секреции кортизола.
Уровень свободного кортизола в плазме является наилучшим атором секреции кортизола.


Как известно, кортнзол в плазме находится в свободном и в связанном с транскортином (глобулином, связывающим кортикостероиды) состоянии. При повышении образования кортизола содержание свободного кортизола увеличивается в большей степени по сравнению с общим кортизолом плазмы.
Описаны методы определения свободного кортизола в слюне. Уровень кортизола в слюне полностью отражает его содержание в плазме крови, и этот показатель является интегрированным (усредненным) его содержанием за более длительный период. Несмотря на определенные преимущества (полное исключение стресса), метод определения кортизола в слюне не нашел широкого распространения.

Гипогликемия, вызванная введением инсулина, является стрессовой ситуацией, приводящей к повышению АКТГ и СТГ в сыворотке крови у практически здоровых людей, тогда как при болезни Иценко—Кушинга секреция СТГ остается угнетенной, а уровень АКТГ — неизменно повышенным. При проведении этого теста следует иметь в виду, что в связи с тканевой (периферической) резистентностью к инсулину для получения у больного гипогликемического состояния дозу вводимого инсулина необходимо повышать до 0,15 ед./кг, а иногда и до 0,3 ед./кг.
Описан случай, когда у женщины, страдающей болезнью Иценко—Кушинга, повышение высвобождения АКТГ и высокий его уровень в плазме крови наблюдались в течение 12 ч, а в по¬следующие 12 ч тех же суток содержание АКТГ в крови снижалось ниже уровня, наблюдаемого у практически здоровых лиц.
При опухолях надпочечников секреция АКТГ, как правило, угнетена и концентрация его в сыворотке крови ниже нормы.
Содержание кортизола и свободных 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в плазме крови так же, как и экскреция 17-ОКС с мочой, у лиц с болезнью Иценко—Кушинга повышено.


Экскреция 17-ке-тостероидов (17-КС) у части больных также повышена, так как АКТГ регулирует, помимо глюкокортикоидов, и секрецию надпочечниковых андрогенов, уровень последних повышен при болезни Иценко — Кушинга и АКТГ-эктопированном синдроме, при доброкачественных аденомах надпочечника, которые, как правило, секретируют почти исключительно глюкокортикоиды, которые ингибируют секрецию АКТГ и надпочечниковых андрогенов. Это обстоятельство используется при дифференциальной диагностике синдрома, особенно у женщин. Низкий уровень тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и d-4-андростендиона в плазме крови характерен для доброкачественной опухоли надпочечника. Содержание надпочечниковых андрогенов может быть слегка повышено при болезни Иценко—Кушинга, что не может исключить наличие и синдрома эгтопированного АКТГ. При раке надпочечника характерно высокое содержание андрогенов.

Следует отметить, что базальное определение 17-ОКС и 17-КС в моче длительное время использовалось для диагностики болезни Иценко—Кушинга. Однако их использование с этой целью ограничивается рядом обстоятельств. При таких состояниях, как тиреотоксикоз и ожирение, экскреция этих соединений увеличивается, а при гипотиреозе — уменьшается, что не соответствует истинному состоянию гипер- или гипокортицизма. Кроме того, некоторые вещества, такие как барбитураты, фенилгидантоин, op-DDD (хлодитан), ускоряют обмен кортизола в печени и изменяют скорость образования и уровень кортизола в плазме. Поэтому показатели базального содержания 17-ОКС в моче больше не используют для диагностики синдрома Иценко—Кушинга.
В противоположность экскреции метаболитов кортизола с мочой (17-ОКС) экскреция свободного кортизола с мочой является идеальным маркером секреции кортикостероидов надпочечниками.


Экскреция его с мочой коррелирует с уровнем свободного кортизола в плазме крови. Наряду с этим она правильно отражает скорость экскреции кортизола при различных (перечисленных выше) состояниях (более того, является наиболее чувствительным маркером суточной его секреции) и соответствует биологически активной форме кортизола.
Для уточнения диагноза болезни и синдрома Иценко—Кушинга проводятся диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном.

Проба с дексаметазоном (проба Лиддла). Проводится в виде малого и большого тестов. Дексаметазон является центральным блокатором секреции АКТГ. При малом тесте дексаметазон дают больному по 0,5 мг каждые 6 ч в течение суток (т. е. в 8 ч утра, в 14 ч, 20 ч и 2 ч ночи). Мочу для определения 17-ОКС или свободного кортизола собирают с 8 ч утра до 8 ч утра 2 дня до назначения дексаметазона и так же 2 дня в те же временные промежутки после приема указанных доз дексаметазона. Эти дозы дексаметазона угнетают образование кортикостероидов почти у всех практически здоровых лиц. Через 6 ч после последней дозы дексаметазона содержание кортизола в плазме ниже 135—138 нмоль/л меньше 4,5—5,0 мкг/100 мл). Снижение экскреции 17-ОКС ниже мг в сутки, а свободного кортизола ниже 54—55 нмоль в сутки 19—20 мкг в сутки) исключает гиперфункцию коры надпочечников. У лиц, страдающих болезнью или синдромом Иценко — Кушинга, при проведении малого теста изменения секреции кортикостероидов не отмечается.
При проведении большого теста дексаметазон назначают по мг каждые 6 ч в течение 2 суток (т. е. 8 мг дексаметазона в день).Так же, как при малом тесте, проводят сбор мочи для определения -ОКС или свободного кортизола (при необходимости определяют свободный кортизол в плазме крови). При болезни Иценко—Кушинга отмечается снижение экскреции 17-ОКС или свободного кортизола на 50% и более, в то время как при опухолях надпочечников или АКТГ-эктопированном (или кортиколиберин-эктопированном) синдроме экскреция кортикостероидов не изменяется. У некоторых больных с АКТГ-эктопированным синдромом снижения экскреции кортикостероидов не выявлялось даже после приема дексаметазона в дозе 32 мг в день.

Можно рекомендовать и проведение так называемого упрощенного теста, при котором больной принимает внутрь в 23 ч 1 мг дексаметазона. В 8 ч утра определяют уровень кортизола в крови, который у практически здоровых лиц ниже 5 мкг/100 мл (ниже 20 нг/мл), тогда как при болезни или синдроме Иценко—Кушинга содержание кортизола в плазме крови выше 10 мкг/100 мл (40 нг/мл). К сожалению, указанная проба не обладает высокой специфичностью. Так, при ее проведении отсутствует наблюдаемое в норме угнетение уровня кортизола у 12—14% больных, страдающих ожирением, и у 25% больных с различными хроническими заболеваниями. Также ложноположительные результаты наблюдаются у женщин, принимающих препараты с содержанием эстрогенов. Поэтому указанная проба не может заменить малую пробу Лиддла.

Проба с метопироном. Метопирон назначают по 750 мг и для уменьшения чувства тошноты, которая встречается у большинства больных, препарат рекомендуется принимать с пищей (возможна доза в 500 мг) каждые 4 ч; всего 6 приемов препарата (почти 2 суток). Экскреция 17-ОКС определяется в суточной моче, собранной до начала приема препарата, в течение приема и в течение суток после приема метопирона. Угнетая активность 11-гидрокси-лазы (11-Ь-гидроксилазы), он приводит к снижению образования конечных продуктов стероидогенеза — кортизола, альдостерона и кортикостерона. Снижение количества кортизола в крови по механизму обратной связи повышает секрецию АКТГ с последующим усилением образования кортикостероидов. Однако в связи с блокадой 11-гидроксилазы синтезируются только предшественники кортизола (17-гидрокси-11-дезоксикортикостерон или S-вещество). При болезни Иценко — Кушинга после приема метопирона повышается экскреция 17-ОКС с. мочой, тогда как при опухолях надпочечников (синдром Иценко—Кушинга) экскреция 17-ОКС не изменяется.
У практически здоровых лиц экскреция 17-ОКС с мочой повышается до 10 мг в сутки, тогда как при болезни Иценко — Кушинга достигает иногда 100 мг в сутки. Вместо экскреции 17-ОКС с мочой при проведении пробы с метопироном можно ограничиваться определением уровня 11-дезоксикортизола в плазме до и через 4 ч после приема последней дозы метопирона. У больных с болезнью Иценко—Кушинга наблюдается повышение содержания 11-дезоксикортизола в плазме крови выше 140—143 нмоль/л (свыше 4,9—5 мкг/100 мл) при неопределяемом уровне кортизола.


Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.