Лечение и прогноз акромегалии и гигантизма

Лечение. Лечебные мероприятия при акромегалии направлены на устранение повышенной секреции СТГ гипофизом, уменьшение проявления клинических симптомов акромегалии и устранение таких симптомов заболевания, как головная боль, нарушение полей зрения и др. Это достигается с помощью оперативного удаления аденомы гипофиза, облучения межуточно-гипофизарной области, имплантации в гипофиз радиоактивного иттрия, золота или иридия, криогенного разрушения гипофиза и медикаментозной терапии (агонистов дофамина или аналогов соматостатина).
Хирургическое лечение акромегалии проводится при наличии следующих показателей: нарушения со стороны зрения и неврологические расстройства, сильные головные боли и дальнейшее прогрессирование заболевания, не купируемое иными лечебными мероприятиями. В последние годы благодаря широкому внедрению метода трансфеноидальной микрохирургии аденом гипофиза показания к оперативному лечению при акромегалии расширены. Этот метод позволил визуализировать опухоль гипофиза, избегать возможного повреждения перекреста зрительных нервов и производить полную резекцию аденомы.


Поэтому транскраниальные методы удаления аденомы гипофиза, сопровождающиеся значительной летальностью, в настоящее время практически не применяются. Они проводятся лишь в случаях обширного супраселлярного распространения опухоли гипофиза. По данным различных авторов, успешное удаление аденомы со снижением базального уровня СТГ ниже 5 нг/мл наблюдается у 80—90% оперированных больных. Различные осложнения (преходящий несахарный диабет, ринорея, синусит, менингит, парез черепных нервов) встречаются менее чем у 5% оперированных. Недостаточность гонадо-тропной, тиротропной и адренокортикотропной функций гипофиза различной степени встречается у 3—60% оперированных больных.

Наиболее распространенным методом консервативного лечения акромегалии является облучение гипофиза, которое в большинстве случаев дает хорошие результаты. Ионизирующая радиация для лечения акромегалии применялась в течение десятков лет до разработки методов микрохирургии. Эозинофильные опухоли гипофиза более чувствительны к рентгенотерапии по сравнению с хромофобными опухолями и краниофарингиомой. Для этих целей применяют традиционную рентгенотерапию и телегамматерапию, которая имеет преимущества по сравнению с рентгенотерапией.


Общая доза курсового облучения на гипофиз составляет 4500—5000 рад (45—50 Гр), оно проводится 5 раз в неделю с 4 полей в течение А—5 недель (дробно-интенсивная методика облучения). Во время облучения могут появиться признаки отека мозга. В этих случаях необходимо несколько снизить разовую дозу облучения и назначить дегидратационную терапию. Эффективность терапии достигает 75%. К сожалению, после рентгенотерапии ба-зальная секреция СТГ не возвращается до нормы, а остается умеренно повышенной при отсутствии клинических признаков прогрессирования заболевания. В последние годы для облучения гипофиза используются тяжелые α-частицы или высокоэнергетический протоновый пучок, которые высвобождают энергию в области аденомы гипофиза и почти не оказывают повреждающего влияния на другие ткани (кожу, кости черепа, мозговую ткань). С помощью протонового пучка доза облучения на опухоль гипофиза может составлять до 80—120 Грей при однократном облучении. Эффективность терапии при этом значительно увеличивается и более 80% больных через 5 лет после облучения имеют базальный уровень СТГ ниже 10 нг/мл.


Хипопитуитаризм у таких больных встречается реже по сравнению с больными, для лечения которых применялась традиционная рентгенотерапия.

Разработка стереотаксических методов позволила осуществлять имплантацию радиоактивного золота, иттрия или иридия в гипофиз с использованием трансэтмоидального, трансназального доступа. Чаще для этих целей применяется радиоактивный иттрий. Количество введенного иттрия зависит от размера опухоли, что определяется с помощью серии рентгенотомограмм. Форма и размер гранул радиоактивного иттрия соответствуют индивидуальным особенностям размеров аденомы и при этом учитывается, что зона некроза вокруг гранулы иттрия составляет до 1 см. Как правило, при этом разрушаются не только эозинофильные, но и другие клетки гипофиза, приводя к недостаточности секреции других гормонов передней доли гипофиза. Данный метод не нашел широкого распространения в связи с частыми осложнениями (менингитами, гипофизарными абсцессами, постоянным истечением ликвора, повреждениями зрительного нерва).
Криогипофизэктомия осуществляется жидким азотом, который имеет температуру -180 °С, что позволяет полностью разрушать гипофиз.


Побочные явления (несахарный диабет, нарушения зрения) носят преходящий характер.
Для лечения гигантизма, который сопровождается гиперсекрецией СТГ и наличием аденомы гипофиза, также применяются перечисленные выше методы.

Медикаментозная терапия. В начальных стадиях заболевания и при торпидном его течении применяют препараты, которые являются антагонистами по отношению к действию СТГ на периферии (эстрогены), или препараты, которые незначительно угнетают секрецию СТГ (прогестерон, медроксипрогестерон-ацетат, хлор-промазин). Более выраженное ингибирующее действие на высвобождение СТГ аденомой гипофиза оказывают агонисты дофамина (1-дофа и в большей степени бромокриптин (парлодел). Парлодел назначают в суточной дозе 10—25 мг. Учитывая, что в первые дни приема препарата могут быть побочные явления (тошнота, гипотония и др., парлодел рекомендуют принимать начиная с небольших доз (1-й день — 1,25 мг —Ч2 таблетки, в последующие 4 дня дозу препарата увеличивают до 10 мг в день, и к концу недели больной принимает 20—25 мг в день: по 2 таблетки 4 раза в день с интервалом в 6 ч во время еды).


Эффективность терапии оценивают не ранее чем через месяц непрерывного лечения. В некоторых случаях доза парлодела может быть увеличена до 30 и даже 40—60 мг в сутки. У 70—90% больных имеется клиническое улучшение симптомов заболевания, а снижение гормона роста в сыворотке крови отмечается у 50—70% леченых больных. Однако снижение уровня СТГ в крови ниже 5 нг/мл встречается редко, причем в случае отмены парлодела часто вновь отмечается повышение содержания гормона роста в крови. Поэтому парлодел в основном используется как симптоматическая терапия после хирургического вмешательства или после применения одного из видов лучевого лечения. Помимо парлодела, для лечения акромегалии применяются и другие агонисты дофамина (метизергид, лерготрил, перголид, лизурид и каберголин).
Инфузия соматостатина быстро нормализует секрецию СТГ у больных акромегалией. Однако в связи с непродолжительностью действия (период его полураспада около 3 мин) после окончания инфузии соматостатина уже через несколько часов секреция гормона роста восстанавливается до уровня, наблюдаемого до лечебной процедуры. Поэтому соматостатин не используется для лечения акромегалии. Получение аналогов соматостатина и, в частности, октреотида (сандостатина), у которого период полураспада в сыворотке крови составляет около 90 мин, изменило отношение к возможности медикаментозного лечения акромегалии. Длительность ингибирующего действия на высвобождение СТГ составляет как у здоровых, так и у больных акромегалией бо¬лее 8 ч. При подкожном введении сандостатин более чем в 20 раз сильнее ингибирует высвобождение гормона роста, чем сомато-статин. И второе преимущество сандостатина заключается в том, что он более чем в 22 раза сильнее угнетает секрецию СТГ, чем инсулина. У соматостатина влияние на ингибирование секреции инсулина выражено значительно сильнее. Таким образом, у сандостатина более выражена селективность влияния на секрецию гормона роста. Результаты международного многоцентрового исследования, в котором проанализированы данные лечения 178 больных, показали, что у 88% больных имелись клинические признаки улучшения различных проявлений акромегалии. Так, клиническое улучшение течения парастезии отмечено у 87%, головной боли — у 84%, мышечной слабости — у 72%, проявлений туннельных симптомов — у 71%, потливости — у 67%, сонливости — у 65%, уменьшения отечности мягких тканей — у 61%, нейропатии — у 61%, артралгии (остеоартритов) — у 58%, окружности пальца, кисти (по кольцу) — у 55%, уменьшение кистей и стоп — у 51 %, улучшение черт лица — у 45%, гипертрихоз (гирсутизм) — у 23% больных. У некоторых больных при лечении соматостатином в течение 6 месяцев размеры языка уменьшились вдвое. Размер опухоли гипофиза уменьшился на 20—80% у >/3 обследованных больных, что было подтверждено исследованиями с помощью ЯМР-томографии. Снижение уровня СТГ и ИФР-1 в сыворотке крови более чем на 50% отмечено у всех леченых больных, а почти у половины содержание гормона роста было ниже 5 нг/мл. Наш опыт применения сандостатина для лечения больных акромегалией полностью согласуется с представленными данными. Сандостатин назначают по 100 мкг п/к 3 раза в день. Следует отметить, что у некоторых больных эффективная доза препарата (нормализующая секрецию СТГ) составляет 100 мкг в сутки, тогда как у других необходимо ее увеличение до 1000 и даже 1500 мкг в сутки, что связано с гетерогенностью и количеством рецепторов к соматостатину на мембранах клеток аденомы гипофиза. Показано также, что в ряде случаев более выраженное угнетение секреции СТГ наступает при комбинированной терапии сандостатином и парлоделом. Лечение сандостатином может сопровождаться побочными явлениями в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышенного газообразования в кишечнике, частого стула, диареи, стеатореи и более редко — растяжения живота, сильной боли в эпигастральной области. Перечисленные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта уменьшаются, если до и после инъекции сандостатина в течение нескольких часов исключить прием пищи.

Несмотря на то, что введение сандостатина ухудшает постпрандиальную толерантность к глюкозе, персистирующая гипергликемия при длительном применении сандостатина встречается редко. Сандостатин угнетает сократимость желчного пузыря, и в 10—15% случаев выявляется желчнокаменная болезнь, которая, как правило, протекает бессимптомно. Для снижения риска образования камней в желчном пузыре, как и других побочных явлений, рекомендуется инъекции сандостатина осуществлять через 2—3 ч после приема пищи. С учетом влияния сандостатина на уменьшение размеров аденомы его применение целесообразно перед проведением хирургического лечения, а также в случае рецидива или неэффективности проведенного лучевого лечения акромегалии, при акромегалии, вызванной эктопированной секрецией СТГ или сома.

Прогноз. Успешная терапия заболевания, как правило, приводит к стабилизации процесса, и больные в течение многих лет сохраняют трудоспособность.
В некоторых случаях ремиссия болезни наступает спонтанно вследствие кровоизлияния в гипофиз с последующим развитием синдрома «пустого» турецкого седла — состояния, при котором ткань гипофиза лишь частично заполняет объем турецкого седла, тогда как остальное пространство гипофизарной ямки занято спинномозговой жидкостью. Указанный синдром может развиться не только после кровоизлияния в гипофиз, но и после нейрохирургических вмешательств, облучения аденом гипофиза или после длительного лечения агонистами дофамина (парлоделом, лизуридом и др.).
При прогрессирующем росте опухоли гипофиза наблюдаются симптомы сдавления зрительных нервов, сужение полей зрения вплоть до полной слепоты. Такие больные должны быть направлены к нейрохирургу для оперативного лечения. Причиной смерти больных акромегалией являются сердечно-сосудистые заболевания и болезни легких.
Течение заболевания у больных, страдающих гигантизмом, так же, как и при акромегалии, зависит от эффективности проводимого лечения.
В некоторых случаях смерть может наступить от кровоизлияния в растущую аденому гипофиза или вследствие недостаточности аденогипофиза — пангипопитуитаризма. Сниженная сопротивляемость организма может быть причиной смерти от острых воспалительных заболевании.


Оцените статью: (6 голосов)
4 5 6
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.