Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма

фото Диагноз и дифференциальная диагностика акромегалии и гигантизма
В типичных случаях диагностика заболевания не представляет трудностей. Рентгенографии черепа, как правило, достаточно для того, чтобы диагностировать увеличение размеров турецкого седла. В некоторых случаях необходима компьютерная или ЯМР-томография. Офтальмологическое и неврологическое исследования вместе с рентгенографией черепа позволяют выявить аденому гипофиза и установить ее супраселлярньга или интраселлярный рост.
Среди биохимических показателей для акромегалии характерно повышение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови. Проведенные нами исследования показали, что у больных акромегалией в активной фазе заболевания (82 больных) содержание неорганического фосфора в сыворотке крови было достоверно повышено и составляло в среднем 4,84 ± 0,03 мг/% (при норме 3,43 ± 0,07 мг/%). У больных, находящихся в ремиссии без клинически выраженных признаков прогрессирования заболевания (9 больных), содержание неорганического фосфора в сыворотке крови составило в среднем 3,71 ±0,19 мг%. Кроме того, для активной фазы заболевания характерно повышение экскреции кальция с мочой. Так, у обследованных нами больных акромегалией в активной фазе заболевания выделение кальция с мочой составило 462,34 ± 34,71 мг в сутки; в то время как у больных, у которь»: отмечалась стабилизация заболевания, эти показатели были 299,77 ±37,91 мг в сутки. Гиперфосфатемия и гиперкальциурия, наблюдаемые при активной фазе акромегалии, объясняются характерным влиянием гормона роста на процессы реабсорбцин указанных элементов э почечных канальцах, повышением реабсорбции фосфора и уменьшением реабсорбции кальция.

Большое диагностическое значение имеет определение уровня гормона роста в сыворотке крови, который составил 20,51 ± 2,06 нг/мл при норме 3,82 ± 0,24 нг/мл.


Для определения базального содержания СТГ в сыворотке крови рекомендуется определять уровень последнего в течение 3 дней, и среднее значение этих показателей будет соответствовать базальной концентрации гормона роста в крови. Кроме повышения базальной концентрации гормона роста в сыворотке крови, для акромегалии характерно повышение интегрированной концентрации СТГ за 24 ч, которая в 10—15 раз превышает таковую, наблюдаемую у практически здоровых лиц. В норме содержание гормона роста в течение дня близко к нижней границе чувствительности метода, а в полночь и последующие несколько часов имеются пики повышения концентрации СТГ. У больных акромегалией эта периодичность секреции СТГ нарушена, и цифры содержания гормона роста в сыворотке крови на протяжении суток остаются монотонно высокими. Среднесуточный уровень гормона роста в сыворотке крови больных акромегалией превышает в 1,5—3 раза показатели, наблюдаемые у здоровых лиц. Изучение пульсирующей секреции гормона роста у больных акромегалией позволило установить, что для этого заболевания характерно увеличение в 2—3 раза количества дискретных пульсовых волн.
Для выявления нарушения суточной секреции гормона роста необходимо кровь для исследования забирать через 5—10 мин в течение 24 ч, что просто выполнить с помощью специальных катетеров.
В последние годы показано, что более адекватным тестом для диагностики акромегалии является определение концентрации ИФР-1 в сыворотке крови. Последняя является интегрированным показателем секреции СТГ за 24 ч.


Показатель уровня ИФР-1 в сыворотке крови имеет прямую корреляцию с уровнем суточной секреции СТГ.
Следует отметить, что повышение уровня СТГ в сыворотке крови встречается при неврогенной анорексии, хронической почечной недостаточности, циррозе печени, голодании, недостаточности белкового питания.
Помимо определения базального содержания гормона роста в сыворотке крови и его суточного ритма, для диагностики применяют различные функциональные пробы, стимулирующие или ингибирующие секрецию СТГ.
Для стимуляции секреции гормона роста используют инсулин, тиролиберин и соматолиберин.

Проба с инсулином. Гипогликемия, вызванная введением инсулина, является мощным стимулятором секреции СТГ. Инсулин больному акромегалией вводят внутривенно болюсно (одномоментно) из расчета 0,2—0,3 ед./кг массы тела. Кровь для определения СТГ берут за 30 мин до введения инсулина, через и 15, 30, 60, 90, 120 мин после введения. Так, при проведении пробы с инсулином у больных акромегалией, несмотря на значительное снижение уровня глюкозы в крови (с 104,5 ± 4,1 до 47,7 ± 12,0 мг%), содержание гормона роста в сыворотке крови к 60-й минуте после вве¬дения инсулина повысилось лишь незначительно (с 59,9 ± 20,0 до 77,82 ±26,17 нг/мл) и оставалось повышенным к 120-й минуте исследования (86,0 ± 3,96 нг/мл).

Проба с тиролиберином. У практически здоровых лиц введение 200 или 500 мкг тиролиберина практически не изменяет содержание СТГ через 15, 30, 60, 120 мин после внутривенного одномоментного введения.


У больных акромегалией максимум увеличения концентрации СТГ наблюдается через 30 мин, причем это повышение на 200% превосходит его базальный уровень (т. е. за 30 мин до введения тиролиберина). Это повышение уровня гормона роста после введения тиролиберина может достигать 800—900% от исходного, который, как указано выше, у больных акромегалией повышен в несколько раз по сравнению с нормой. Ложноположительные результаты имеют Место у больных с тяжелой патологией печени, почек, нервной анорексией.

Проба с соматолиберином. После взятия крови для определения базального уровня гормона роста вводят внутривенно одномоментно 100 мкг соматолиберина, и последующие пробы крови для определения СТГ берут в те же временные интервалы, что и при проведении пробы с инсулином или тиролиберином. Для акромегалии характерна гиперергическая реакция секреции гормона роста на введение соматолиберина.
Помимо перечисленных тестов, направленных на стимуляцию, проводят пробу на ингибирование секреции СТГ: нагрузку с глюкозой и пробу с агонистами дофамина.

Глюкозотолерантный тест. Он проводится натощак после нахождения больного в покое не менеее 30 мин, после чего берут пробу крови для определения исходного (базального) уровня СТГ и глюкозы. После этого больной принимает охлажденный раствор, содержащий 75 г глюкозы, и через 30, 60, 90 и 120 мин берут образцы крови для определения тех же показателей (глюкоза и СТГ). В норме на 60-й мин после пробы крови содержание гормона роста в сыворотке крови снижается ниже 2 нг/мл (93 пмоль/л).


При акромегалии этого не происходит, а даже имеет место парадоксальное повышение уровня СТГ в крови. Можно проводить и внутривенный глюкозотолерантный тест. Так, у обследованных нами больных акромегалией высокое содержание гормона роста в сыворотке крови до нагрузки глюкозой (35,45 ± 8,98 нг/мл) не только не снижалось под влиянием гипергликемии, а, наоборот, даже незначительно повышалось (36,3 ± 12Д нг/мл) на 20-й и на 60-й мин (38,0 ± 10,0 нг/мл) с незначительным повышением вплоть до 180-й мин после внутривенного введения глюкозы. В норме ингибированная высоким уровнем глюкозы секреция СТГ (ниже 2 нг/мл) начинает незначительно увеличиваться, достигая базального уровня лишь к 150—180-й мин от начала проведения глюко-зотолерантного теста. Одновременно в случае необходимости можно определять и содержание инсулина в сыворотке крови. У 33 обследованных больных без клинических признаков нарушения углеводного обмена базальный уровень инсулина в сыворотке крови составил 25,55 ± 2,34 мкЕД/мл (при норме — 12,17 ± 1,05 мкЕД/мл).

Проба с агонистами дофамина (1-дофа, парлодел и др.). Прием 1-дофа и других агонистов дофамина в норме оказывает стимули¬рующее влияние на секрецию СТГ, в то время как у больных акромегалией наблюдается парадоксальное снижение его уровня в сыворотке крови. Проба проводится следующим способом: утром натощак у больного дважды берут кровь (за 30 мин и непосредственно перед приемом препарата) для последующего определения содержания СТГ. Агонисты дофамина назначают внутрь (1-дофа 500 мг, парлодел или бромокриптин — 2,5 мг).


Повторные пробы крови берут через 2 и 4 ч. В течение всего теста больной не принимает пищи и должен находиться в горизонтальном положении (в постели). Это условие диктуется тем обстоятельством, что при попытке встать (принять вертикальное положение) у больного может иметь место ортостатическая гипотония, иногда сопровождающаяся коллапсом, потерей сознания и резким снижением артериального давления. При акромегалии прием агонистов дофамина вызывает значительное снижение уровня гормона роста в сыворотке крови, тогда как при других состояниях, сопровождающихся базальным повышением содержания гормона роста в сыворотке крови, наблюдается, как и в норме, повышение концентрации СТГ через 2 и 4 ч после приема указанных препаратов.
Выше уже отмечалось, что для акромегалии характерно повышение содержания ИФР-1 в сыворотке крови, которое в норме составляет 0,4—2,0 ед./л. При эктопированной секреции СТГ или соматолиберина клиническая картина заболевания идентична той, которая имеет место при аденомах гипофиза, секретирующих гормон роста.
При этом отсутствует увеличение размеров турецкого седла как на обзорных (боковых) рентгенограммах, так и при проведении компьютерной или ЯРМ-томографии.

Дифференциальная диагностика затруднена в случаях так называемого акромегалоидизма. Внешность акромегалоидных больных очень сходна с внешностью большинства больных акромегалией. Отличительные черты: отсутствует утолщение кожи и увеличение турецкого седла, уровень СТГ в сыворотке крови в норме и отмечается стимуляция его секреции в ответ на введение инсулина и аргинина, функции других эндокринных желез (половых желез, поджелудочной железы, надпочечников) не нарушены.
Наконец, сравнение фотографий, сделанных в разном возрасте, показывает, что эти акромегалоидные черты отмечались у больного на протяжении многих лет.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с болезнью Педжета, при которой отсутствуют характерные для акромегалии изменения черепа и мягких тканей, отмечаются утолщение и деформация проксимального отдела трубчатых костей, а также гипертрофическая остеоартропатия (пахидермопериостоз), которая протекает с явлениями периостальной пролиферации костей, утолщением кожи и некоторым увеличением носа, ушей, кистей, стоп и, наконец, с лепрой, для которой характерны изменения лица (львиноподобное лицо). Иногда приходится отличать заболевание от нетипично протекающей микседемы, синдрома Марфана и парциальной акромегалии.

Аденома гипофиза при акромегалии может быть проявлением множественного эндокринного аденоматоза (МЭА I типа), для которого характерно наличие аденомы околощитовидных желез, протекающей с клиникой гиперпаратиреоза, как правило, его семейные формы — аденомы островков поджелудочной железы с клиникой инсулиномы, ВИПомы или гастриномы и аденомы гипофиза с клиникой пролактиномы, синдрома Иценко—Кушинга или акромегалии.
При наличии синдрома МЭА I типа имеет место клиническая картина нарушения функции одной из вовлеченных в процесс эндокринных желез, но при обследовании выявляются и нарушения функции других перечисленных желез при нечетко выраженной клинической картине. Гиперпаратиреоз проявляется гипер-кальциемией, мочекаменной болезнью.
Что касается гигантизма, то дифференциальную диагностику необходимо проводить с евнухоидизмом, при котором высокий рост сочетается с недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков. Выражена диспропорциональность телосложения за счет непомерно длинных конечностей. Мышечная сила развита слабо, а трубчатые кости тонкие.
Для конституционально-наследственного высокого роста характерно наличие высокого роста у родителей при отсутствии у них рентгенологически обнаруживаемых и обменных нарушений, наблюдаемых при акромегалии и гигантизме.
Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику с так называемым церебральным гигантизмом, который может наследоваться аутосомно-рецессивно. Некоторые клинические признаки этого заболевания имеются при рождении: долихоцефалия, высокое небо, прогнатизм, мышечная гипотония, различные аномалии скелета. Содержание СТГ в сыворотке крови не отличается от нормы. Встречается и другой тип церебрального гигантизма, для которого характерны макрокрания, большие кисти и стопы, признаки дисфункции мозга, умственная отсталость. Секреция С ТГ также не изменена. Значительно реже встречается синдром Беквича—Видемана, который, кроме гигантизма, характеризуется экзофтальмом, макроглоссией, висцеромегалией. Иногда заболевание сопровождается гипогликемиями вследствие гиперинсулинизма. Секреция СТГ не нарушена. Не исключено, что развитие церебральных форм гигантизма связано с нарушением суточного ритма СТГ, а возможно, и участием в патологическом процессе еще не идентифицированных пептидов, обладающих эффектами ИФР-1 и соматотропина.


Оцените статью: (12 голосов)
4.42 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.