Диагноз и дифференциальная диагностика задержки роста

Помимо клинической картины, для подтверждения диагноза необходимо как определение базального уровня СТГ в сыворотке крови, так и изучение его секреции в ответ на различные стимуляторы. При определении исходного уровня СТГ в сыворотке крови выявляется статистически достоверное снижение его концентрации у больных, страдающих задержкой роста, вызванной недостаточ¬ностью секреции СТГ.
Так, у обследованных нами 68 больных содержание гормо¬на роста в сыворотке крови было достоверно ниже и составило 1,34 ± 0,29 при норме 3,82 ± 0,2 нг/мл. Базальное и однократное определение СТГ малоинформативно, поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение различных проб, направленных на стимуляцию секреции гормона роста. Известно, что многие физиологические (сон, физическая нагрузка, специ¬фические компоненты пищи, а именно белки) и фармакологические (инсулин, клонидин, L-дофа и др.) факторы стимулируют высвобождение СТГ из гипофиза. Механизм этой стимуляции различен.
Многие вещества оказывают свое влияние через взаимодействие с рецепторами нейротрансмиттеров на уровне гипоталамуса и последующим вовлечением соматостатина или соматолиберина.


Многие агонисты α- и β-рецепторов, как и дофаминергические и серотонинергические агонисты стимулируют высвобождение СТГ, тогда как антагонисты соответствующих рецепторов угнетают секрецию гормона роста.

Проба с инсулином. Инсулин вводят в/в из расчета 0,075—0,1 ед. на 1 кг массы тела с последующим определением уровня гликемии и СТГ каждые полчаса (0; 30; 60; 90; 120 мин; можно дополнительно взять пробы крови через 15 и 45 мин). При адекватной гипогликемии (содержание глюкозы в крови через 30 мин ниже 2,2зшоль/л или 40 мг/100 мл), сопровождающейся слабой потливостью, у здоровых детей наблюдается подъем уровня СТГ выше 35—40 нг/мл, в то время как у больных с недостаточностью секреции гормона роста концентрация СТГ не поднимается выше 5 нг/мл. Пик выброса СТГ отмечается на 60-й минуте. Следует иметь в виду, что многие больные, страдающие недостаточностью секреции СТГ, имеют повышенную чувствительность к инсулину и у них при введении указанных доз инсулина может развиваться глубокая гипогликемия, для купирования которой необходимо вводить внутривенно глюкозу и гидрокортизон.

Проба с клонидином (клофелином). Клонидин относится к α-адренергическим агонистам и является одним из самых сильных стимуляторов СТГ.


Препарат назначают внутрь из расчета 0,15 мг/м2, пробы крови берут через каждые 30 мин (0; 30; 60; 90; 120; 150 мин). Пик выброса СТГ наблюдается на 90—120-й мин после приема препарата.
Клонидин можно назначать в/в из расчета ОД мкг на 1 кг массы тела. Инфузия проводится медленно в течение 10 мин. При этом максимальное высвобождение СТГ наблюдается на 30-й мин. К побочным эффектам при проведении пробы относятся сонливость и артериальная гипотензия.

Проба с L-аргинином. L-аргинин монохлорид является одной из аминокислот, обладающих наиболее сильным стимулирующим влиянием на секрецию гормона роста. Для проведения пробы применяется 10%-ный раствор L-аргинина монохлорида, который вводят в/в в виде инфузии в течение 30 мин. Взрослому вводится доза из расчета 30 г сухого порошка, а ребенку или больному, страдающему недостаточностью секреции СТГ, доза аргинина монохлорида определяется из расчета 0,5 г на 1 кг массы тела. Пробы крови берут через 30 мин в течение 3 ч (0; 30; 60; 90; 120; 150 мин). Пик секреции СТГ на 60-й мин.
В период инфузии аргинина могут наблюдаться умеренная гипогликемия и покраснение лица.

Проба с L-дофа. Дофаминергический агонист назначают внутрь из расчета 10 мг/кг (125 мг—при массе тела 15 кг; 250 мг— при массе тела 17—29 кг и взрослым — 500 мг).


Пробы крови берут через каждые 30 мин в течение 3 ч (0; 30; 60; 90; 120; 150 мин). Пик секреции СТГ наблюдается на 60—120-й мин. Побочные действия — тошнота, рвота, головная боль.
Повышение ответа СТГ на прием L-дофа наблюдается при предварительном приеме обзидана (индерала) из расчета 0,75 мг на 1 кг массы, но не более 40 мг.

Проба с глюкагоцом. Глюкагон в дозе 100 мкг/м2 (максимально — 1 мг; для детей — 0,5 мг, для лиц с массой тела свыше 90 кг— 1,5 мг) вводится подкожно или внутримышечно. Пробы крови берут через 30-минутные интервалы (0; 30; 60; 90; 120; 150; 180; 210 и 240 мин). Пик секреции СТГ наблюдается на 120—180-й мин.

Проба с соматолиберином. Соматолиберин в дозе 100 мкг (для детей из расчета 1—1,5 мкг/кг массы) вводят внутривенно и пробы крови берут через каждые 30 мин на протяжении 2 ч (две пробы через 15 мин при 0; 15; 30; 45; 60; 75; 90; 105; 120 мин). Пик повышения СТГ наблюдается на 30—60-й мин.

Проба с галанином. Галанин в дозе 15 мкг/кг в виде внутривенной инфузии вводят в течение 60 мин. Уровень СТГ определяется до и каждые 30 мин в течение 2 ч.


Галанин увеличивал высвобождение гормона роста у 8 здоровых добровольцев до 317 ± 74 мкг/лоч по сравнению с инфузией физраствора — 93 ± 21 мкг. Секреция пролактина и инсулина при этом не изменялась.

Кроме того, галанин потенцировал влияние аргинина на высвобождение СТГ и пролактина, что свидетельствует о различных механизмах его действия на уровне гипоталамуса.
Для диагностики недостаточности секреции СТГ, как правило, применяется не менее 2 приведенных стимулирующих тестов. Отмечено, что почти в 25% случаев при проведении указанных проб имеют место ложноположительные результаты, чем и вызвана необходимость проведения нескольких стимулирующих секрецию СТГ проб. Кроме того, у 10% практически здоровых лиц при проведении одной из проб отсутствует адекватное повышение содержания гормона роста, что свидетельствует об уменьшении резервов СТГ в гипофизе.
Помимо этого, желательно определение ритма секреции СТГ, особенно в период сна. В 3—4 стадии сна (обычно через 90 мин после засыпания) содержание гормона роста в сыворотке крови значительно повышается, у больных же с недостаточностью секреции СТГ оно отсутствует.
Возможно определение секреции в ответ на физическую нагрузку.


После 10—15 мин физической нагрузки (велоэргометра, подъема по лестнице и др.) у практически здоровых лиц содержание гормона роста в сыворотке крови достоверно повышается через 20—40 мин по сравнению с исходным уровнем. У практически здоровых лиц уровень СТГ в сыворотке крови при проведении перечисленных проб повышается выше 10 нг/мл, что исключает наличие недостаточности секреции СТГ. Повышение концентрации гормона роста в ответ на стимуляцию до 5—7 нг/мл свидетельствует о тотальной, а от 7 до 10 нг/мл — о частичной недостаточности СТГ.

Показано, что небольшое количество СТГ экскретируется с мочой. Разработка чувствительных методов определения СТГ позволила использовать этот метод для скрининга недостаточности секреции СТГ.
Простота метода (определение СТГ в утренней порции мочи) позволяет получать динамические данные о секреции гормона роста, что способствует более точной диагностике указанной патологии.
Ранее указывалось, что уровень ИФР-1 и ИФР-2 в сыворотке крови является интегрированным показателем и лучше коррелирует с данными секреции СТГ по сравнению с другими показателями. Содержание ИФР-1 и его основного связывающего белка (ИФР-1 связывающий белок 3-го типа) отражает не только абсолютный уровень СТГ в крови, но и его биологическую активность. Определение концентрации этих показателей особенно ценно при таких нарушениях, как синдром Ларона или состояния, при которых секретируется биологически неактивный СТГ. ИФР-1, связывающий белок, является СТГ-зависимым. Для дифференциальной диагностики проводят пробу с введением СТГ в течение 5 дней. При синдроме Ларона уровень ИФР-1 и его связывающего белка 3-го типа не изменится после пробной терапии СТГ, тогда как при других видах недостаточности СТГ будет достоверное повышение указанных показателей. Кроме того, дополнительное определение концентрации ИФР-2 в сыворотке крови подтверждает наличие недостаточности СТГ.

Недостаточность секреции СТГ следует отличать от задержки и нарушений роста, вызванных различными причинами. Это:
1) семейный низкий рост;
2) конституционально замедленный рост с задержкой полового развития или без нее;
3) хромосомные болезни (синдром трисомии, агенезия и дисгенезия Гонад, синдром Шерешевского—Тернера и др.);
4) нарушения формирования костей (ахоидроплазия; гипохондроплазия; синдром множественной эпифизарной дисплазии; заболевания позвоночника; псевдогипопаратиреоз и псевдопсевдогипопаратиреоз);
5) примордиальный нанизм;
6) эндокринные нарушения (первичный гипотиреоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Мориака — тяжелый инсулинодефицитный плохо компенсируемый диабет детского возраста, синдром Иценко—Кушинга детского возраста, опухоли коры надпочечников, медикаментозный гиперкортицизм, заболевания, характеризующиеся избыточным образованием эстрогенов или андрогенов и ранним закрытием зон роста).

Задержка роста наблюдается при заболеваниях печени (уменьшается количество клеток, секретирующих ИФР-1 и ИФР-2; уровень их в сыворотке крови снижен, а СТГ — повышен) и почек (азотемия блокирует механизм синтеза ИФР-1 в печени), при недостаточном белковом питании (низкий уровень ИФР-1 и высокий уровень СТГ в сыворотке крови; при возобновлении нормального питания эти взаимоотношения нормализуются).
Выше указывалось, что психосоциальный (деривационный) нанизм характеризуется транзиторной или функциональной недостаточностью СТТ и возврат к нормальному полноценному питанию и соответствующей психосоциальной обстановке восстанавливает и нормализует секрецию гормона роста и скорость роста таких больных.
Причем в последнее время различают деривационный синдром 1-го и 2-го типов. В патогенезе деривационного синдрома 1-го типа большее значение имеет компонент питания, тогда как для деривационного синдрома 2-го типа — более важен психоз социальный компонент.


Оцените статью: (13 голосов)
4.23 5 13
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.