Соматотропная недостаточность

фото Соматотропная недостаточность
Этиология. Соматотропная недостаточность (недостаточность гормона роста) встречается при большом числе заболеваний и синдромов. По этиологии выделяют врожденный и приобретенный, а также органический и идиоптический дефицит гормона роста (ГР).
В наиболее манифестной форме соматотропная недостаточность проявляется синдромом нанизма (карликовостью, наносомией, микросомией).
Нанизм — клинический синдром, характеризующийся резким отставанием в росте и физическом развитии, связанный с абсолютным или относительным дефицитом гормона роста. Нанизм связан с дефицитом ГР (гипофизарный нанизм не является однородным по этиологии и патогенезу состоянием). У большинства больных возникает патология регуляции и секреции ФСГ, ЛГ, ТТГ, что сопровождается различными сочетаниями эндокринных и обменных нарушений (пангипопитуитарный нанизм).
К людям карликового роста относят мужчин, имеющих рост ниже 130 см, и женщин — ниже 120 см. Наименьший описанный рост карлика составил 38 см. Гипофизарный нанизм встречается с частотой 1:15 000 жителей. Разницы в заболеваемости мужчин и женщин не отмечается.


Наиболее частой формой дефицит ГР является идиопатическая (65—75%).
Большинство форм соматотропной недостаточности является генетическим, при этом чаще имеется первичная патология гипоталамического характера, недостаточность гормонов передней доли гипофиза — это вторичное явление.

Причинами гипофизарного нанизма могут быть недоразвитие, или аплазия, гипофиза, его дистопия, кистозная дегенерация, атрофия или сдавление опухолью (краниофарингиомой, хромофобной аденомой, менингиомой, глиомой), травмы центральной нервной системы внутриутробного, родового или постнатального периода. К недостаточности ГР ведут опухоли аденогипофиза, гипоталамуса, интраселлярные кисты и краниофарингиомы. При этом происходит сдавление гипофизарной ткани со сморщиванием, дегенерацией и инволюцией железистых клеток, в том числе соматотрофов со снижением уровня секреции ГР.
Имеют значение инфекционные и токсические повреждения ЦНС (внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез, сифилис, малярия, токсоплазмоз; сепсис новорожденных, менинго- и арахноэнцефалит) в раннем детском возрасте.


Внутриутробные поражения плода могут привести к нанизму с рождения, так называемому церебральному примордиальному нанизму.
Этим термином объединяется группа заболеваний, куда входят нанизм Сильвера с гемиасимметрией тела и высоким уровнем гонадотропинов, врожденный нанизм Рассела. Тяжелые хронические соматические заболевания нередко сопровождаются выраженной низкорослостью, например, гломерулонефрит, при котором азотемия прямо влияет на печеночные клетки, снижая синтез соматомединов; цирроз печени и др.
Изменения внутренних органов при карликовости сводятся к истончению костей, задержке дифференцировки и окостенения скелета. Внутренние органы гипопластичны, мышцы и подкожная жировая клетчатки развиты слабо. При изолированной недостаточности ГР морфологические изменения в гипофизе обнаруживаются редко.
В течение длительного периода времени абсолютный или относительный дефицит гормона роста расценивался как проблема исключительно детской эндокринологии, а основной целью назначения заместительной терапии являлось достижение социально приемлемого роста. Сравнительно недавно установлено, что наличие соматотропной недостаточности у взрослых является причиной целого комплекса серьезных метаболических нарушений, что требует как своевременной диагностики и установления генеза заболевания, так и последующего постоянного наблюдения специалистами на фоне проводимых лечебных мероприятий.
Дефицит гормона роста, впервые возникший во взрослом возрасте, встречается с частотой 1:10 000.


Наиболее частыми причинами его являются аденомы гипофиза либо другие опухоли селлярной области, последствия лечебных мероприятий по поводу указанных новообразований (операции, лучевая терапия).

Клиника. Основными признаками нанизма являются резкое отставание в росте и физическом развитии. Пренатальная задержка роста характерна для детей с внутриутробной задержкой роста, с генетическими синдромами, хромосомной патологией, наследственным дефицитом ГР вследствие делеции гена ГР. Дети с классической соматотропной недостаточностью рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в развитии с 2—4-летнего возраста. Для объяснения этого феномена допускают, что до 2—4 лет пролактин может давать у детей эффект, подобный ГР. Ряд работ опровергает эти представления, указывая на то, что некоторое отставание в росте отмечается уже после рождения. Для детей с органическим генезом дефицита ГР (после краниофарингиом, черепно-мозговых травм и т. п.) характерны более поздние сроки проявления дефицита роста, после 5—6-летнего возраста. При идиопатическом дефиците ГР выявляется высокая частота перинатальной патологии: асфиксия, респираторный дистресс-синдром, гипогликемические состояния.
При идиопатическом гипофизарном нанизме на фоне отставания в росте отмечаются нормальные пропорции тела ребенка. У нелеченых взрослых отмечаются детские пропорции тела. Черты лица мелкие («кукольное лицо»), переносица западает. Кожа бледная, с желтоватым оттенком, сухая, иногда наблюдаются цианоз, мраморность кожи. У нелеченых больных рано появляются старообразность, истончение и морщинистость кожи (геродерма), что связано с недостаточностью анаболического действия ГР и замедленной сменой клеточных генераций. Распределение подкожной жировой клетчатки колеблется от истощения до ожирения с преимущественно верхним, или «кушингоидным» отложением, Волосы могут быть как нормальными, так и сухими, тонкими, ломкими. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Мышечная система развита слабо. У мальчиков, как правило, имеется микропенис. Половое развитие задержано и наступает в сроки, когда костный возраст ребенка достигает пубератного уровня. Значительная доля детей с дефици¬том ГР имеют сопутствующий дефицит гонадотропинов.

Клиническая симптоматика синдрома Ларона, в основе патогенеза которого лежит нечувствительность к ГР в результате дефекта гена рецептора ГР, близка к таковой при гипофизарном нанизме. Особенностями являются высокая степень задержки роста с рождения, костного созревания, отставание от паспортного, опережающее рост; начало пубертата в относительно нормальные сроки у половины пациентов; возможные пубертатные скачки роста; частые приступы гипогликемических состояний в раннем детстве; высокий процент врожденных пороков развития (укорочение фаланг пальцев, катаракта, нистагм, стеноз аорты, расщепление верхней губы, вывих тазобедренного сустава, голубые склеры).

Диагностика. Основными методами клинической диагностики задержки роста являются антропометрия и сопоставление ее результатов с перцентильными таблицами. На основании динамического наблюдения строятся кривые роста. У детей с дефицитом ГР скорость роста не превышает 4 см в год. Для исключения различных скелетных дисплазий (ахондроплазии, гипохондроплазии) целесообразно оценивать пропорции тела. При оценке рентгеноргаммы кистей и лучезапястных суставов определяется так называемый костный (рентгенологический) возраст, при этом для гипофизарного нанизма характерна значительная задержка окостенения. Кроме того, у отдельных больных отмечается деструкция наиболее травмируемых при статической нагрузке участков скелета-головок бедреных костей с развитием асептического остеохондроза. При рентгенографии черепа при гипофизарном нанизме, Правило, выявляют неизменные размеры турецкого седла, но часто сохраняет детскую форму «стоячего овала», имеет широкую («ювенильную») спинку. МРТ-исследование головного мозга то при любом подозрении на внутричерепную патологию. Для диагностики гипофизарного нанизма ведущим является изучение соматотропной функции. Однократное определение уровня ГР в крови для диагностики соматотропной недостаточности значения не имеет вследствие эпизодического характера секреции ГР и возможности получения низких, а в ряде случаев и нулевых базальных значений ГР даже у здоровых детей. Для скринингового исследования приемлемо определение экстреции ГР с мочой.
Дефицит ГР у взрослых сопровождается нарушением всех видов обмена веществ и обширной клинической симптоматикой. Отмечаются увеличение содержания триглицеридов, общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, снижение ликолиза. Развивается ожирение преимущественно по висцеральному типу. Нарушение синтеза белка приводит к уменьшению массы и силы скелетной мускулатуры, отмечается миокардиодистрофия со снижением фракции сердечного выброса. Наблюдаются нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность. Нередки ги-погликемические состояния с выраженной потливостью во время ночного сна и головной болью в утренние часы.
Одним из наиболее ярких проявлений являются изменения психики. Отмечаются склонность к депрессиям, тревожные состояния, повышенная утомляемость, тенденция к социальной изоляции.

Снижение фибринолитической активности крови, нарушения липидного спектра, приводящие к развитию атеросклероза, а также изменение структуры и функции сердечной мышцы являются причинами двукратного повышения уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с пангипопитуитаризмом, получающих заместительную терапию, не предусматривающую назначения гормона роста. На фоне дефицита соматотропина развивается снижение костной массы за счет ускорения костной резобции, что приводит к увеличению частоты переломов.
Тотальная соматотропная недостаточность диагностируется в случае максимального подъема уровня ГР на фоне стимуляционных проб (инсулин, клонидин) менее 7 мг/мл, частичный дефицит — при максимальном выбросе ГР от 7 до 10 мг/мл. Необходимым условием проведения проб является эутиреоз.
Одним из наиболее ценных исследований, в диагностике соматотропной недостаточности является определение уровня ИФР-1 и ИФР-2, а также соматомединсвязывающего протеина-3. Эти исследования лежат в основе диагностики карликовости Дрона и других состояний, относящихся к группе периферической резистентности к действию ГР. Диагностика дефицита ГР у взрослых достаточно сложна как вследствие отсутствия специфической клинической симптоматики, так и вследствие эпизодического характера секреции ГР, что снижает диагностическую значимость определения базального содержания гормона в крови. Наиболее информативным и простым исследованием является определение плазменного уровня ИФР-1 (соматомедина С). При его снижении проводят стимулирующие пробы с инсулином, клофелином, аргинином, соматолиберином.

Дифференциальная диагностика. Идионатический гипофизарный нанизм отличают от других форм низкорослости: при врожденном гипотиреозе, раннем половом созревании, врожденной дисфункции коры надпочечников, сахарном диабете (синдром Мориака), на фоне тяжелых соматических заболеваний, при генетических остеоартропатиях с так называемой семейной низкорослостыо. Гипофизарный нанизм необходимо дифференцировать от ряда генетических синдромов.
Синдром Гетчинсона—Гилфорда (прогерия, сенильный нанизм) — редкое генетически обусловленное заболевание детей с клиническими признаками преждевременного старения. Первыми симптомами, появляющимися к концу 1-го года жизни, являются задержка роста и прогрессирующая алопеция.
Характерен внешний вид больного: большая голова с выдающимися лобными буграми и недоразвитой нижней челюстью. Лицо маскообразное, с тонким клювовидным носом, выражен энзофтальм. Грудная клетка узкая. Конечности тонкие, мышцы атрофичные. Подвижность в суставах резко ограничена. Кожа тонкая, сухая. Потовые и сальные железы отсутствуют. Ногти тонкие, ломкие. Зубы прорезываются поздно, расположены аномально. Нервно-психическое развитие резко замедлено.
В плазме крови выявляется низкий уровень ИФР-1 при нормальной суточной секреции ГР. Маркером старения является величина суточной экскреции гиалуроновой кислоты.
В норме у детей и подростков ее содержание составляет менее 1% всех гликозаминогликанов мочи и увеличивается с возрастом до 5—6%. У детей с прогерией экскреция гиалуроновой кислоты повышена до 10—20%, чего не наблюдается ни при каком другом генетическом заболевании.
Характеризуется внутриутробной задержкой роста, асимметрией туловища (укорочением конечностей с одной стороны), укорочением и искривлением V пальца, треугольным лицом, задержкой умственного развития. У трети больных наблюдается прежде-, временное подовое развитие. Характерны почечные аномалии и гипоспадия.
Синдром Секкеля (птицеголовые карлики) характеризуется внутриутробной задержкой роста, микроцефалией, гипоплазией лицевого черепа, крупным носом, низким расположением ушей, задержкой умственного развития, клинодилетимией V пальца. Наследуется аутосомно-рецессивно.
При синдроме Прадера—Вилли (утрата парацентромерного района хромосомы 15) наряду с задержкой роста с рождения имеются выраженное ожирение, крипторкизм, гипоспадия, нарушение толерантности к углеводам, задержка умственного развития.
Синдром Лоуренса—Муна—Барде—Билля (наследуется аутосомно-рецессивно) представляет собой сочетание низкорослости, пигментной дегенерации сетчатки, трофики дисков зрительных нервов, гиногонадизма, задержки умственного развития.
При хондроплазии (наследуется аутосомно-доминантно) выраженная задержка роста происходит за счет диспропорционального укорочения конечностей, особенно проксимальных отделов (плеч, бедер). Имеются утолщение и укорочение пальцев, выраженный поясничный мордоз, круглая голова, седловидный нос с широкой переносицей. Умственное развитие сохранено. Рентгенологически выявляется дистрофия метафизов с бокаловидными участками разрежения костной ткани.

Лечение. В основе патогенетической терапии пшофизарного нанизма лежит заместительная терапия препаратами гормона роста. Препаратом выбора является генно-инженерный человеческий ГР. Рекомендуемая стандартная доза ГР при лечении классического дефицита ГР 0,07—0,1 ед./кг массы тела на инъекцию ежедневно подкожно в 20.00—22.00 ч. Назначение ГР при синдроме Ларона неэффективно. Перспективным направлением терапии периферической резистентности к ГР является лечение рекомбинантным ИФР-1.
Если дефицит ГР развился в рамках пангипопитуитаризма, кроме того, назначается заместительная терапия гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма, несахарного диабета.
Для лечения соматотропной недостаточности у взрослых рекомендуемые дозы генно-инженерного человеческого ГР составляют от 0,125 ед./кг (начальная доза) до 0,25 ед./кг (максимальная доза). Оптимальная поддерживающая доза подбирается индивидуальна на основании исследования динамики ИФР-1. Вопрос об общей продолжительности терапии ГР в настоящее время остается открытым.


Оцените статью: (10 голосов)
3.7 5 10

Cтатьи из раздела Эндокринология:


Диагностика нарушения половой дифференцировки
Клиническая картина нарушения половой дифференцировки
Лечение нарушения половой дифференцировки
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.