Вирилизирующие опухоли яичников

Содержание статьи:

Термин «вирилизирующие» (андрогенпродуцирующие) опухоли яичников объединяет все гистологические типы опухолей, обладающие андрогенпродуцирующей активностью и обусловливающие развитие вирильного синдрома у женщин.

Установлено, что практически любая гормонально-активная опухоль яичников может быть источником избыточной продукции андрогенов и/или эстрогенов. Вирилизирующие опухоли яичников встречаются у одной из 30 тыс. женщин с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Морфологические признаки злокачественности выявляются в одной из 5 вирилизирующих опухолей яичников, однако многочисленные наблюдения показывают, что эти новообразования крайне редко метастазируют и отличаются благоприятным клиническим прогнозом.

К опухолям, обладающим андрогенпродуцирующей активностью, относят текомы, гранулезоклеточные опухоли, опухоли из клеток Сертоли—Лейдига, липидоклеточные опухоли и неспецифические (или неклассифицируемые) стромально-клеточные опухоли.

Текома:


Текома — это наиболее частая вирилизирующая опухоль данной группы, составляющая 60% этих опухолей.


Гистологически текомы состоят из эпителиоидных клеток, сходных по строению с внутренней текой фолликула. Текаклеточные опухоли яичников сопровождаются клинической картиной гиперэстрогении в 50% случаев, 40% гормонально неактивны, у остальных больных выявляются симптомы вирилизации. Возникают у женщин старше 50 лет и менее чем в 5% случаев — у детей в допубертатном периоде.

Гранулезоклеточная опухоль:


Гранулезоклеточные опухоли могут состоять из преимущественно текаподобных клеток, гранулезных клеток или быть смешанного текагранулезного характера. Обычно они односторонние. Их размер может варьировать от микроскопических до очень больших опухолей: от 5—10 до 30 см в диаметре. Злокачественные варианты встречаются редко (5—20%). Большинство «чистых» теком являются доброкачественными (95—97%).

Важно отличать «чистые» текомы от опухолей, содержащих гранулезоклеточный: компонент, поскольку последние обладают способностью к метастазированию. Факторами, влияющими на отдаленную летальность, являются возраст более 40 лет, большой размер опухоли, экстраовариальное распространение, большое количество митозов.

Андробластома:


Андробластомы (опухоли из клеток Сертоли—Лейдига) включают в себя новообразования яичников, состоящие из клеток Сертоли, полового тяжа и стромальных клеток, аналогичных по строению клеткам Лейдига мужских гонад.


Эти опухоли составляют 0,5—1% всех опухолей яичников и наиболее часто встречаются у женщин репродуктивного возраста. Около 4% из них возникает во время беременности. Основная масса опухолей — доброкачественные, однако в литературе описаны случаи метастазирования таких новообразований, явившихся причиной смерти больных.

Липидоклеточные опухоли составляют 0,1% от числа всех новообразований яичников. Согласно гистологической классификации ВОЗ в эту группу включены опухоли, клетки которых содержат большое количество липохромного пигмента и липидов, сходных по строению с лютеиновыми клетками, клетками Лейдига и коры надпочечников. К ним относят лютеомы, стромальные лютеомы, лютеомы беременности, опухоли из клеток Лейдига (из их яичниковых аналогов — хилусных клеток), из дистопий коркового слоя надпочечников.

В 75% случаев эти опухоли вызывают развитие вирильного синдрома, в 23% обнаруживаются признаки избыточной продукции эстрогенов, и в 10% случаев у больных выявляются симптомы гиперкортицизма. Малигнизация липидоклеточных опухолей происходит в 5—20% случаев.


Злокачественные варианты чаще встречаются среди опухолей из дистопий коры надпочечников.

Эти адреналоподобные новообразования могут достигать больших размеров, имеют форму четко очерченного узла охряно-желтого цвета. Стромальная лютеома чаще встречается у женщин от 30 до 70 лет и состоит из лютеинизированных клеток межуточной ткани коркового слоя яичников.

Обычно стромальные лютеомы множественные, часто двусторонние, нередко сопровождаются стромальным текоматозом яичников. Опухоли яичников с функционирующей стромой — собирательное понятие, которое объединяет доброкачественные или злокачественные новообразования, являющиеся источником повышенной продукции андрогенов.

Функционирующая строма была описана практически при каждом типе овариальных опухолей, включая муцинозные опухоли, цистаденомы, кистозные аденофибромы и аденокарциномы, доброкачественные тератомы и эндометриоидные карциномы.

Гонадобластомы:


Гонадобластомы — это опухоли, развивающиеся у больных при синдроме дисгенезии гонад, способные синтезировать тестостерон за счет активности входящей в их состав специализированной овариальной стромы и приводить к развитию вирильного синдрома.

Обычно опухоль выявляется у молодых пациенток во 2-м десятилетии жизни.


Большинство гонадобластом возникает при синдроме дисгенезии гонад, из них в 60% случаев — при синдроме двуполых гонад (истинном гермафродитизме), в 22% — при, агенезии гонад на месте соединительно-тканных тяжей (стреков), в 18%—при дисгенезии яичек (ложном мужском гермафродитизме).

Вирилизация — частое проявление гонадобластом, поскольку эти опухоли способны синтезировать тестостерон наряду с прогестероном и эстрадиолом. В большинстве гонадобластом имеются кальцификаты. Около 60% гонадобластом происходят из гермивативно-клеточных опухолей, среди которых самой распространенной является дисгерминома. В связи с высоким риском малигнизации гонадные тяжи подлежат обязательному удалению до наступления полового созревания.

Симптомы:


Симптомы вирилизирующих опухолей яичников складываются из ряда андрогензависимых и эстрогензависимых. Степень их выраженности определяется биологической активностью и уровнем секреции андрогенов опухолью и не зависит от ее морфологического строения. Наиболее характерными симптомами гиперандрогении являются андрогенная алопеция, гирсутизм и дермопатия (вульгарные акне, жирная себорея), барифония (понижение тембра голоса) и маскулинизация фигуры (вследствие перераспределения жировой ткани бедра становятся узкими, а плечевой пояс — широким за счет увеличения мышечной массы).

Важным диагностическим критерием является обнаружение гипертрофии и/или вирилизации клитора с формированием круглой пенисообразной головки.


При гинекологическом осмотре часто выявляется уменьшение размеров матки.

Иногда удается пропальпировать асимметричное увеличение одного яичника. При кольпоцитоскопии обнаруживаются снижение кариопикнотического индекса (КПИ) до 0, преобладание базальных и парабазальных клеток эпителия, отрицательный симптом «зрачка». В ряде случаев наблюдается инволюция молочных желез.

У всех больных репродуктивного возраста нарушается менструальная функция (чаще по типу вторичной аменореи, реже— олигоменореи). Характерно быстрое прогрессирование симптомов вирилизации. У большинства женщин менструации прекращаются внезапно на фоне предшествующих регулярных менструальных циклов.

В ряде случаев наблюдается раннее наступление менопаузы, совпадающее с появлением первых признаков вирилизации. Необходимо отметить, что в перименопаузальном периоде у больных с вирилизирующими опухолями яичников повышается риск развития артериальной гипертензии, сахарного диабета и гиперпластических процессов в эндометрии и молочных железах.

Симптомы избыточной продукции эстрогенов опухолью могут проявляться различными нарушениями менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений, часто возникают менометроррагии на фоне сопутствующей гиперплазии эндометрия.

Возникновение вирилизирующей опухоли яичников у девочек до 8 лет приводит к преждевременному половому созреванию по гетеросексуальному типу. Секреция эстрогенов овариальными новообразованиями в детском возрасте обусловливает появление менструальноподобных выделений, что побуждает родителей немедленно обратиться к врачу. Однако при отсутствии своевременной диагностики у девочек возникает преждевременное развитие вторичных половых признаков, а также ускорение физического развития. Быстрые темпы роста в первое десятилетие жизни сменяются преждевременным закрытием зон роста трубчатых костей, приводящим к низкорослости.

Диагностика:


Диагностика заболеваний, сопровождающихся развитием вирильного синдрома. В основе дифференциальной диагностики типа гиперандрогении при вирильном синдроме лежит определение в плазме основных надпочечниковых андрогенов: дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфатированного производного дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С) и андростендиона. Скрининг-тестом при подозрении на наиболее часто встречающийся простой вирильный вариант врожденной дисфункции коры надпочечников в результате дефицита 21-гидроксилазы (Р 450 с 21) является определение содержания 17-гидроксипрогестерона плазмы.

Исследование уровня экскреции суммарных 17-ОКС, 11-ОКС, 17-КС малоинформативно. Рентгенологическое исследование надпочечников, проведение УЗИ-обследования помогают диагностике. Высокоинформативна компьютерная томография.

Критерии диагноза андрогенпродуцирующих опухолей яичников:
1) развитие и быстрое прогрессирование выраженного вирильного синдрома, внезапное прекращение менструаций на фоне предшествующих регулярных менструальных циклов;
2) высокий уровень тестостерона в крови, (выше 12 нмоль/л);
3) одностороннее увеличение яичника, выявляемое при гинекологическом осмотре, подтвержденное при УЗИ (гиперэхогенное округлое образование в яичнике, наличие в нем кальцинатов), отсутствие патологических изменений (по данным КТ надпочечников);
4) одностороннее увеличение овариально-периферического градиента концентрации тестостерона выше 70,0 нмоль/л при надпочечниково-периферическом градиенте ниже 12,0 нмоль/л и отсутствие патологических изменений на флебограммах надпочечников.

Лечение:


Лечение вирильного синдрома должна быть патогенетической и направлена на лечение основного патологического процесса. В некоторых случаях по показаниям применяют лечение эстрогенами с целью усиления феминизации.

При обнаружении вирилизирующей опухоли яичников проводится оперативное лечение — удаление опухоли с максимальным сохранением здоровой овариальной ткани и обязательной биопсией второго яичника. Такая щадящая тактика сохранения здорового яичника является профилактикой эндокринных нарушений.

Исключение составляют больные в постменопаузе, у которых производят удаление обоих яичников и надвлагалишную ампутацию матки. Обязательным является осмотр малого таза и сальника для исключения метастазов.

В случае обнаружения отдаленных метастазов проводится химиотерапия. После лечения у больных, оперированных в детском возрасте, в периоде полового созревания или репродуктивном возрасте, наблюдается практически полное выздоровление: исчезновение гирсутизма, алопеции, увеличение молочных желез, восстановление тембра голоса, в большинстве случаев — появление регулярного менструального цикла.

У большинства женщин в различные сроки после операции восстанавливается фертильность. Рецидивов заболевания или поздних метастазов обычно не наблюдается.

После лечения больным показано динамическое наблюдение, включающее контроль менструальной и овуляторной функций, периодическое исследование уровня тестостерона, УЗИ органов малого таза.


Оцените статью: (8 голосов)
4.5 5 8
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.