Лечение диффузного токсического зоба

фото Лечение диффузного токсического зоба
Лечение диффузного токсического зоба комплексное. Больной должен получать полноценное питание с достаточным количеством витаминов и микроэлементов. Необходимо восстановить нормальный сон и с этой целью целесообразно использовать различные седативные препараты. При выборе последних следует иметь в виду, что барбитураты ускоряют метаболизм тироксина и, следовательно, такие препараты, как фенобарбитал, помимо седативного эффекта, будут снижать уровень тиреоидных гормонов в крови.

Для лечения диффузного токсического зоба применяются тиростатические препараты, препараты йода, комбинация седативных препаратов и β-блокаторов, радиоактивный йод, хирургическое вмешательство. При тиреотоксикозе легкой степени проводят лечение йодом в сочетании с β -блокаторами и седативными препаратами.

Иодиды применяются для предоперационной подготовки по поводу тиреотоксикоза, а также вместе с антитиреоидными препаратами для терапии тиреотоксического криза. Традиционно для этой цели используется раствор Люголя или насыщенный раствор йодида калия, который назначают в дозе от 1 до 10 капель в день.


Люголевский раствор готовят по следующей прописи: Kalii iodati 2,0; Iodi puri 1,0; Aq. destill. ad 30,0. В 5 каплях раствора содержится 180 мг йодидов.

Йодиды:


Эффект терапевтических доз йодида (180—200 мг в день) проявляется уже через 2—3 недели: снижается уровень Т4 и Т3 в сыворотке крови, повышается реакция ТТГ на введение тиролиберинa. Препараты йода тормозят биосинтез тиреоидных гормонов, при этом нарушается способность щитовидной железы поглощать из крови неорганический йод и снижается секреция Т4 и Т3. Кроме того, уменьшается чувствительность железы к стимулирующему действию ТТГ, а при диффузном токсическом зобе — к влиянию тиреоидстимулирующих антител.

Следует иметь в виду, что длительное использование препаратов йода может вести к усилению тиреотоксикоза. В таких случаях целесообразнее применять различные β -блокаторы (индерал, анаприлин, обзидан, атенолол, альпренолол, метопролол) по 40—60 мг в сутки, но доза в случае необходимости жег быть увеличена до 100—120 мг в сутки, β-блокаторы уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, блокируют ожительный хронотропный и инотропный эффект катехоламинов.




За счет замедления синусового ритма, уменьшения и исчезновения экстрасистолии, снижения АД и ударного объема β -блокаторы значительно уменьшают гиперфункцию тиреотоксического сердца. Несмотря на отдельные публикации о положительном эффекте β -блокаторов в качестве монотерапии при диффузном токсическом зобе, такая терапия как самостоятельный метод лечения в настоящее время не рекомендуется.

При внезапной отмене β -блокаторов могут наблюдаться явления усиления функции симпато-адреналовой системы (тремор, потливость, раздражительность, слабость, сердцебиение), что диктует необходимость постепенной (в течение 3—5 дней) отмены β -блокаторов.

β -адренергический механизм опосредует только часть сопровождающих тиреотоксикоз вегетативных и висцеральных расстройств и прямо не связан с выраженными метаболическими нарушениями (в том числе с расстройствами тканевого дыхания), которые во многом определяют тяжесть состояния.

Вместе с тем клиническая практика показала, что фармакодинамический эффект β -блокаторов при тиреотоксикозе выражен больше, чем можно было бы ожидать исходя из представлений о механизме их действия.


Как теперь установлено, они уменьшают периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин, благодаря чему уже через 1 ч после введения β -блокаторов концентрация Т3 в крови снижается. Следует иметь в виду, что b-блокаторы и другие симпатолитики не являются средством этиотропного лечения и должны использоваться только как дополнительная патогенетическая терапия. Показано также применение резерпина по 0,1 мг 2—3 раза в день.

Клинический эффект приема йодидов — не только снижение и ликвидация явлений тиреотоксикоза, но и уменьшение размеров, плотности и кровоснабжения щитовидной железы. У лиц, ранее лечившихся радиоактивным йодом или подвергавшихся хирургическому вмешательству, при этой терапии могут развиваться даже явления гипотиреоза.

В последние годы значительное распространение получило применение йодидов в виде иподата натрия (ораграфин или телепак), который, помимо прямого ингибирующего влияния на функцию щитовидной железы, снижает скорость образования Т3 из Т4. Препарат назначают в дозе 1 г в день и уже через 10—14 дней может наблюдаться восстановление эутиреоидного состояния.

Перхлорат калия, который поглощается щитовидной железой и конкурирует с йодом за связывание с йодконцентрирующей системой щитовидной железы и тем самым блокирует поглощение йода щитовидной железой, может применяться в период предоперационной подготовки в суточной дозе 600—800 мг. В настоящее время используется крайне редко.

Препараты лития:


Препараты лития в виде карбоната лития в суточной дозе 900—1500 мг с успехом используются для лечения диффузного токсического зоба. Литий стабилизирует мембраны и тем самым снижает стимулирующее действие ТТГ и тиреоидстимулирующих антител на щитовидную железу, уменьшая высвобождение гормонов из щитовидной железы, что приводит к уменьшению концентрации Т3 и Т4 в сыворотке крови. По скорости снижения клинических проявлений тиреотоксикоза препараты лития сравнимы с препаратами йода. В отличие от йода препараты лития снижают скорость метаболизма тиреоидных гормонов.

В этой связи карбонат лития применяется в комбинации с тиростатическими препаратами при необходимости быстро ликвидировать тиреотоксикоз, а препараты йода не могут быть использованы из-за высокой к ним чувствительности. Карбонат лития может быть использован при диффузном токсическом зобе в качестве монотерапии. Эутиреоидное состояние достигается быстро, но через 3—4 ме¬сяца щитовидная железа перестает реагировать на влияния ионов лития с рецидивом клинических проявлений тиреотоксикоза.

Применяя терапевтические дозы препаратов лития, при которых концентрация лития в крови не должна превышать 1 мэкв/л, необходимо иметь в виду возможность появления признаков его токсического действия (тошнота, рвота, нарушение сердечной дея¬тельности, судороги и даже кома). Поэтому лечение карбонатом лития следует проводить под контролем его содержания в крови.

Мерказолил:


Из методов консервативной терапии широко применяется лечение тиростатическими препаратами, среди которых наиболее распространены производные имидазола (мерказолил, карбимазол, метимазол) и тиоурацила (пропилтиоурацил).

Мерказолил блокирует образование тиреоидных гормонов на уровне органофикации и взаимодействия моно- и дийодтирозина, а также тормозит йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулина. Пропилтиоурацил ингибирует, как и мерказолил, образование тиреоидных гормонов путем снижения активности пероксидазы и образования йодтиронинов из йодтирозинов. Кроме того, пропилтиоурацил подавляет монодейодирование тироксина на периферии и его конверсию в Т3.

Как известно, дейодирование происходит только в микросомальной фракции клеток, и ферментная система, катализирующая эту реакцию, состоит из дейодиназы-5, дейодирующей Т4 с переходом его в Т3, и дейодиназы-5, дейодирующей Т4 с переходом его в Т3. Поэтому эффект действия от использования пропилтиоурацила наступает быстрее, чем при применении мерказолила.

Лечение пропилтиоурацилом начинают с суточной дозы 300—600 мг (по 100—150 мг каждые 6 ч) и по достижении эутиреоидного состояния (обычно через 2—3 недели) доза препарата снижается до 200—400 мг (обычно на 3 от исходной) с постепенным ее уменьшением каждые 2—2,5 недели до поддерживающих доз — 50—100 мг в сутки.

Мерказолил назначают в дозе 40—60 мг (при легком тиреотоксикозе — 30 мг). Указанная суточная доза должна быть разле¬плена на 4 приема (каждые 6 ч). Обычно такая доза через 2—3,5 нежели приводит к уменьшению симптомов тиреотоксикоза, масса тела больных увеличивается. С момента наступления эутиреоидного состояния доза антитиреоидных препаратов постепенно снижается (мерказолила до 5—10 мг в день). Прием поддерживающих доз антитиреоидных препаратов продолжается до 1—1,5 лет. Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиреотоксикоза и необходимости назначать вновь высокие дозы антитиреоидных препаратов.

При длительном приеме тиреостатических препаратов вследствие длительного и значительного (ниже нижней границы нормы) снижения уровня тиреоидных гормонов в крови и при условии восстановления функции обратной связи (гипофиз-щитовидная железа) усиливается секреция ТТГ, что приводит к стимуляции (гиперплазии) щитовидной железы и увеличению ее размеров (струмогенное действие). Для предупреждения такого действия антитиреоидных препаратов рекомендуется прием небольших доз тиреоидных гормонов (0,05—0,1 мкг тироксина в день), причем дозу тироксина подбирают так, чтобы состояние больного оставалось эутиреоидным.

В ряде публикаций показано, что при комбинированном применении тиростатиков с тироксином снижается (до 35%) частота рецидивов диффузного токсического зоба по сравнению с больными, у которых терапия в течение 18 месяцев проводилась только тиростатиками. Некоторые исследователи обследовали и лечили 111 больных с диффузным токсическим зобом, которые в течение первого месяца получали 40 мг карбимазола (аналог мерказолила), а после рандомизации больных разделили на две группы: ионотерапия карбимазолом (первая группа —52 больных) и комбинированная терапия — карбимазол + L-тироксин (вторая группа — 59 больных). Доза тироксина вначале составляла 100 мкг в сутки, а затем подбиралась индивидуально и поддерживалась на уровне, необходимом для ингибирования секреции ТТГ.

В течение 18 месяцев терапии концентрация тиреоидстимулирующих антител снижалась с 23,4 ± 28,4 до 3*4 ± 7,3 ед./л (первая группа) и с 30,6 ± 35,0 до 5,3 ± 12,1 ед./л (вторая группа). У 8 больных первой группы наблюдался рецидив диффузного токсического зоба через 6 ± 4 месяцев после окончания терапии. У такого же числа больных (8 человек), получавших комбинированную терапию (вторая группа), наблюдался рецидив диффузного токсического зоба через 7 ± 4 месяцев после окончания терапии. Эти данные убедительно показывают, что комбинированная терапия (карбимазол + тироксин) не снижает частоту рецидива диффузного токсического зоба.

Кроме того, в последние годы были опубликованы сообщения японских авторов об одинаковой терапевтической эффективности малых (10 мг) и больших (40 мг) доз тиреостатических препаратов при лечении диффузного токсического зоба. С целью подтверждения этих данных было проведено многоцентровое (15 европейских клиник) исследование, в котором 251 больной получал 10 мг, а 258 больных — 40 мг метимазола. У больных определяли содержание тиреоидстимулирующих антител, тиреоидных гормонов, ТТГ и оценивали состояние щитовидной железы.

Через 3 недели от начала лечения эутиреоидное состояние при больших дозах метимазола отмечалось у 65% больных по сравнению с 42% больных, получавших малые дозы препарата. Еще через 3 недели (6 недель от начала лечения) эутиреоидное состояние наблюдалось у 93 и у 78% соответственно. Через 12 недель от начала терапии клинические признаки тиреотоксикоза присутствовали у 0,5% больных, получавших 40 мг, и у 4% больных, получавших 10 мг препарата. Результаты исследования убедительно показали преимущество больших доз тиреостатических препаратов в начальной фазе диффузного токсического зоба.

Об эффективности антитиреоидной терапии можно судить по содержанию общего и свободного Т3 и Т4, количеству тироксин-связывающих белков. В период лечения необходимо учитывать, что в этих условиях щитовидная железа больше секретирует Т3, чем X», поэтому уровень Т4 при эутиреоидном состоянии может быть даже несколько снижен или находиться на низшей границе нормы. Больные, находящиеся на терапии тиреостатиками, должны быть через каждые 3—4 месяца обследованы (мониторинг веса, АД, пульс, определение свободного Т3, Т4, тиреоидстимулирующих антител). После окончания медикаментозного лечения больные должны находиться еще в течение 2—3 лет под диспансерным наблюдением.

Иммуномодуляторы:


В комплексном лечении диффузного токсического зоба показано применение иммуномодуляторов (декариса, Т-активина). Проведенные нами совместно с Н. А. Петуниной исследования показали, что иммуномодуляторы способствуют более быстрой нормализации функции щитовидной железы и восстановлению нарушенной функции иммунной системы. Это положительное влияние более выражено у Т-активина. Под влиянием декариса улучшение показателей иммунной системы наблюдалось лишь у лиц молодого возраста, тогда как у больных старше 60 лет прием декариса сопровождался ухудшением показателей функции иммунной системы.

Поэтому Т-активин является препаратом выбора. Его назначают в виде 0,01%-ного раствора в инъекциях по 1 мл в течение 5 дней (подряд или лучше на 1, 3, 5, 7, 11-й день). Курсы лечения повторяются 4—5 раз с интервалами в 3—4 недели. Декарис применяется по 150 мг 5 дней. Повторные курсы проводятся через 2—3 недели 2—4 раза.

Объективным контролем эффективности проводимого лечения (помимо клинической картины) является определение уровня Т3, Т4, тиреоидстимулирующих антител в крови, и снижение концентрации этих антител является хорошим прогностическим показателем, позволяющим надеяться на успех консервативного лечения. Такие же данные можно получить при проведении пробы с угнетением трийодтиронином или пробы с тиролиберином. Положительные результаты этих проб показывают, что функция щитовидной железы ускользает из-под влияния тиреоидстимулирующих антител (т. е. развивается иммунологическая ремиссия) и нормализуется функция системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа.

Если, несмотря на длительную антитиреоидную терапию (1-—1,5 года), уровень тиреоидстимулирующих антител в сыворотке крови не снижается или проба с угнетением Т3 или тиролиберином отрицательная, дальнейшее продолжение консервативной терапии можно считать бесперспективным и рекомендовать в этих случаях хирургическое вмешательство или лечение радиоактивным йодом (по показаниям). Клиническая ремиссия диффузного токсического зоба, которая наступает сравнительно быстро под влиянием лечения антитиреоидными препаратами, должна перейти в иммунологическую ремиссию. Только в этом случае можно говорить о полном излечении диффузного токсического зоба. В противном случае наблюдаются рецидивы заболевания и необходимость использования альтернативных методов лечения.

Длительное время был непонятен механизм воздействия тиростатиков на иммунную систему. Лишь в последние годы были получены данные, проливающие свет на эти вопросы. Исследования показали, что антитиреоидные препараты снижают образование интерлейкина-1 и интерлейкина-6 в тиреоцитах. Оба цитокина участвуют в патогенезе аутоиммунных процессов в щитовидной железе посредством стимуляции интратиреоидных Т-лимфоцитов и участия в различных воспалительных эффектах в щитовидной железе, а также стимуляции В-лимфоцитов — продуцентов антител. Таким образом, прерывается порочный круг, поддерживающий аутоиммунные и процессы аутоагрессии в щитовидной железе.

Терапия антитиреоидными препаратами может в некоторых случаях сопровождаться побочными явлениями, к которым относится зуд и кожная сыпь, сравнительно быстро исчезающие при приеме антигистаминных препаратов. Реже встречается грануло-цитопения и даже агранулоцитоз (по данным различных авторов, от 0,02 до 0,3%), при наличии которых проводимое лечение следует прервать и использовать альтернативные методы лечения. Описаны также и другие осложнения медикаментозной терапии (артралгия, холестатический гепатит, некроз печени, невриты и выпадение волос). Некоторые авторы считают, что выпадение волос, умеренная лейкопения и артралгия являются не следствием побочного действия тиреостатиков, а симптомами нормализации нарушенной до этого функции щитовидной железы.

Перечисленные побочные явления чаще встречаются при применении производных тиоурацила. Производные имидазола (мерказолил, метимазол и карбимазол) являются более безопасными препаратами. Тем не менее больные до начала терапии тиреостатиками должны быть предупреждены о возможных побочных явлениях и необходимости проведения общего анализа крови, особенно в период использования максимальных доз препарата, а также немедленно обращаться за медицинской помощью к лечащему врачу при появлении болей в горле или фурункулеза, воспалении слизистых, повышении температуры.

Хирургическое лечение:


Хирургическое лечение показано при тиреотоксикозе тяжелой степени, большом увеличении щитовидной железы, при наличии аллергических и других реакций к антитиреоидным препаратам, отсутствии эффекта от консервативной терапии, в том числе при тиреотоксикозе у детей и беременных. Производится субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву, техника которой детально описана во многих руководствах по эндокринологии. В период подготовки к операции больному проводят антитиреоидную терапию до возможно максимального снятия симптомов тиреотоксикоза.

Для предупреждения большой кровопотери во время операции (кровоточивость паренхимы поджелудочной железы) '% течение 2 недель рекомендуется прием препаратов йода, которые не только снижают клинические проявления тиреотоксикоза, но и уменьшают кровоснабжение щитовидной железы. Назначение препаратов йода сочетают с (β -блокаторами, прием которых необходимо продолжить и в послеоперационном периоде.

Недопустима отмена антитиреоидной терапии у больных тигоксикозом. Прежде всего это относится к (β -блокаторам, резкая отмена которых особенно опасна у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, поскольку в таких случаях часто развивается острая ишемия миокарда. Кроме того, возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности у боль тиреотоксикозом после резекции щитовидной железы, если предоперационная подготовка включала применение глюкогикоидов и β -блокаторов. С целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза рекомендуется продолжить тиреостатическую медикаментозную терапию в течение 7—8 дней после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза.

После тиреоидэктомии могут развиваться ранние осложнения (кровотечение, которое может вызвать асфиксию; парез возвратного нерва) и поздние (гипотиреоз, гипопаратиреоз). Возможен рецидив диффузного токсического зоба.

Радиоактивный йод:


Лечение радиоактивным йодом показано в следующих случаях: при отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение длительного времени, наличии небольшого диффузного увеличения щитовидной железы у больного старше 40 лет; при рецидиве диффузного токсического зоба после хирургического вмешательства; при диффузном токсическом зобе, протекающем с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, которая не позволяет проводить длительный курс антитиреоидной терапии или осуществить хирургическое лечение.
Для этих целей используется 1131, причем щитовидная железа больных, подвергающихся этому виду терапии, должна хорошо поглощать радиоактивный йод, что определяется предварительной радиойоддиагностикой.

Лечебная доза радиоактивного йода зависит не только от способности железы поглощать йод, но и от ее размеров и массы, которые определяют с помощью сканирования. Проводился сравнительный анализ результатов облучения щитовидной железы 1131 в лечебных дозах 6000—7000 рад (грей-Гр) и 3500 Гр. Среди 326 больных, получивших 1131 в дозе 7000 Гр, частота гипотиреоза через 7 лет после лечения составила около 40%, тогда как при дозах 3500 Гр — лишь 8—9%. Большинство исследователей считают, что терапевтические дозы 1131 3000—4000 Гр должны быть оптимальными для большинства больных, тогда как в некоторых случаях (тяжелый тиреотоксикоз с проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности) эти дозы могут быть увеличены до 5000—6000 Гр.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10

Cтатьи из раздела Эндокринология:


Зоб щитовидной железы при беременности
Лечение офтальмопатии
Симптом Бера
Синтез, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов
Физиологические эффекты тиреоидных гормонов и механизм их действия
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.