Акромегалия и гигантизм

Акромегалия и гигантизм — нейроэндокринные возникающие вследствие избыточной продукции и/или повышенной биологической активности гормона роста (ГР).

Эти два заболевания следует рассматривать как возрастные вариации одного и того же патологического процесса, конкретные клинические проявления которого определяются степенью завершенности остеогенеза.

У детей и подростков с незакончившимся ростом хроническая гиперпродукция гормона роста проявляется гигантизмом, характеризующимся чрезмерным, превышающим физиологические границы, сравнительно пропорциональным эпифизарным и периостальным ростом костей, увеличением мягких тканей и органов.

У взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, развивается акромегалия. При этой патологии также отмечается ускоренный рост тела, но не в длину, а в ширину за счет мягких тканей, что проявляется диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением массы внутренних органов и характерным нарушением обмена веществ.

Этиология.
Наиболее частой причиной развития акромегалии и гигантизма является автономная продукция ГР аденомой гипофиза.


Развитию заболевания способствуют травмы черепа, инфекции, беременность, климактерический период. Вероятнее всего, эти факторы являются провоцирующими, а не причинными. B большинстве случаев при акромегалии выявляется макроаденома (до 10 мм). По своему происхождению соматотропиномы (опухоли из соматотрофов аденогипофиза) являются моноклональными опухолями, развивающимися в результате соматической мутации соматотрофов. Эктопированная продукция ГР с развитием акромегалии встречается редко при раке легкого, раке молочной железы, опухолях поджелудочной железы и яичников.

Кроме того, акромегалия может быть составной частью синдрома Мак Кьюн-Олбрайта и комплекса Карни. Первый представлен сочетанием фиброзной дисплазии костей, преждевременного полового созревания, акромегалии, пятен на коже цвета кофе с молоком, гиперфункцией других эндокринных желез. Комплекс Карни является аутосомно-доминантным заболеванием с мульти-центричным ростом опухолей: миксома сердца, пигментная узловая дисплазия надпочечников, соматотропинома.

Патогенез.
Изменения органов при акромегалии сводятся к их истинной гипертрофии и гиперплазии (спланхномегалии), что связано с преимущественным разрастанием мезенхимальных тканей.


Увеличены паренхима и строма всех внутренних органов: легких, сердца, печени, поджелудочной железы, кишечника, селезенки. С прогрессированием заболевания в связи с пролиферацией соединительной ткани во всех органах происходят склеротические изменения, сопровождающиеся прогрессирующим развитием их недостаточности. Параллельно отмечается повышение риска возникновения доброкачественных и злокачественных новообразований во всех тканях и органах, включая эндокринные.

Клиника.
В большинстве случаев акромегалия развивается в возрасте от 30 до 50 лет, чаще встречается у женщин. Клинически акромегалия проявляется увеличением кистей, стоп, изменением внешности, нарушениями углеводного обмена, менструального цикла и другими симптомами.

Симптоматика акромегалии может быть сгруппирована следующим образом.
1. Синдром внутричерепной гипертензии: повышение внутричерепного давления и/или компрессия диафрагмы турецкого седла растущей опухолью обусловливает развитие головных болей при акромегалии. В последнем случае головные боли носят наиболее упорный характер, доводя больного до исступления.
2.


Синдромы, связанные с действием избытка ГР на органы и ткани, проявляются прогрессирующим патологическим увеличением линейного роста (при гигантизме) и (при акромегалии) размеров тела, кистей, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять обувь, перчатки.

Изменение внешности, проявляющееся огрубением черт лица, связано с увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Отмечается гипертрофия мягких тканей лица: носа, губ, ушей. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса (прогнатизм) за счет расхождения межзубных промежутков (диастема). Язык увеличен (макроглоесия), на нем видны отпечатки зубов. Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез ведут к значительной потливости (при осмотре можно иногда увидеть ручейки пота, стекающие по телу больного).

Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи приводят к ее характерному виду (плотная, утолщенная, с глубокими складками, более выраженными на волосистой части головы). В области кожных складок и местах повышенного трения отмечается гиперпигментация.


Нередко выявляется гипертрихоз. Влияние ГР на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, а порой, особенно у спортсменов и лиц физического труда, воспринимается позитивно, поскольку увеличиваются работоспособность и физическая активность, но по мере прогрессирования заболевания мышечные волокна дегенерируют, обусловливая нарастающую слабость, прогрессирущее снижение работоспособности.

Гипертрофией хрящевой ткани объясняют появление артралгии; онемение и потеря чувствительности пальцев рук (симптом карпального туннеля); осиплость голоса — сдавлением возвратного гортанного нерва. Из-за нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофированных внутренних органов развивается легочная и сердечная недостаточность, являющаяся причиной гибели больных. Синдром апноэ во сне развивается у 80% больных с акромегалией. Это связано с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров.

Некомпенсированная длительная гиперпродукция ГР ведет к развитию концентрической гипертрофии миокарда, которая сменяется гипертрофической миокардиодистрофией, а в запущенных случаях заболевания она переходит в дилатационную, что ведет к прогрессированию сердечной недостаточности. Синдром репродуктивных расстройств, связанный с сопутствующей гиперпродукцией пролактина, проявляется нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, а также часто галактореей — у женщин, импотенцией — у мужчин.

Синдром эндокринных расстройств, связанный с влиянием ГР на различные виды обмена, а также с изменением деятельности других желез внутренней секреции, проявляется нарушением толерантности к глюкозе и явным сахарным диабетом, изменением фосфорно-кальциевого обмена (повышением уровня неорганического фосфора, усилением выделения кальция с мочой), нарушением жирового обмена под влиянием липолитического действия ГР (повышением в крови содержания свободных жирных кислот, холестерина); выявляется также увеличение щитовидной железы. По мере прогрессироваиия роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

Синдром нарушения функции черепных нервов: хиазмальный синдром (битемпоральная гемианопсия, сужение полей зрения); изменения- на глазном дне (отек и атрофия диска зрительного нерва). Компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к появлению сонливости, иногда к полиурии, могут быть подъемы температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, двоение, снижение чувствительности кожи лица, снижение слуха.

Выраженность клинической картины зависит от формы, стадии и степени активности заболевания. Течение заболевания бывает доброкачественным, медленно прогрессирующим и злокачественным. При акромегалии нередко выявляются узловой или диффузный зоб, аденоматозная гиперплазия надпочечников, фиброзно-кистозная мастопатия, фибромиома матки, поликистоз яичников, полипоз кишечника.

Диагностика.
В основе лабораторной диагностики акромегалии лежит исследование уровня ГР. У многих больных он резко повышен, и в этом случае при развернутой клинической картине диагноз можно считать установленным. Однако у ряда больных уровень ГР лишь слегка повышен или соответствует нормальному (0,5—5,0 н/мл). В связи с этим был предложен ряд функциональных проб, имеющих большую информативность.

Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование плазменного уровня ГР исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2—3 ч после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень ГР снижается. В активной фазе акромегалии уровень ГР не уменьшается ниже 2 нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня ГР. В 60% случаев при акромегалии через 30—60 мин после введения тиролиберина (500 мкг внутривенно) определяется патологическое увеличение уровня ГР (на 50—1000% от исходного). В норме какая-либо реакция на тиролиберин отсутствует.

Наиболее информативным исследованием при лабораторной диагностике акромегалии является определение уровня ИФР-1 (соматомедина-С). У взрослых единственной причиной повышения уровня ЙФР-1 является акромегалия, а выявление нормального уровня ИФР-1 практически исключает этот диагноз. ИФР-1 (в отличие от ГР) имеет более длительный период полужизни в плазме и отражает уровень ГР на протяжении длительного времени.

При клинически манифестной и гормонально подтвержденной акромегалии топическая диагностика аденомы гипофиза затруднений, как правило, не вызывает. При макроаденоме выявляются характерные изменения на краниограмме; методом выбора визуализации аденомы является МРТ-исследование.

Дифференциальная диагностика.
Гигантизм отличают от других форм высокорослости (конституционально высокий рост, синдром Клайнфелтера, первичный гипогонадизм различной этиологии). Акромегалию — от пахидермопериостоза, тяжелого гипотиреоза, болезни Педжета, синдрома Мари—Бамбергера.

Лечение.
Целью лечения акромегалии является ликвидация автономной гиперпродукции ГР, нормализация уровня ИРФ-1 в крови и отсутствие повышения плазменного уровня ГР в глюкозотолерантном тесте (75 г глюкозы) выше 1 нг/мл.

Указанные критерии соответствуют ремиссии заболевания. Эта цель достигается удалением опухоли гипофиза или редукцией опухолевой массы. Наихудший прогноз имеют опухоли с экстраселлярным ростом.

Для медикаментозной терапии, которая может рассматриваться лишь как временная, или паллиативная, в настоящее время используются дофаминомиметики и аналоги соматостатина; Имеются данные, свидетельствующие о большем проценте радикально проведенных аденомэктомий в случае, если операции предшествовало лечение октреотидином (соматостатином).


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.