Пневмония. Ч.2

Хроническая пневмония
Традиционно к хронической пневмонии относили разнообразные хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы нетуберкулезной этиологии, которые характеризовались пневмосклерозом, различными формами локального и диффузного бронхита, рецидивирующим инфекционным процессом, дыхательной недостаточностью. Однако развитие пульмонологии привело к изменению представления: в связи с отсутствием патогенетической связи хронического бронхита, альвеолитов, эмфиземы легких и некоторых других заболеваний бронхолегочной системы с острой пневмонии хроническая пневмонии была исключена из Международной классификации болезней IX пересмотра. Как правило, морфологической основой патологии, обозначаемой термином «хроническая пневмония», являются локальные пневмосклероз, бронхоэктазы, выраженная деформация бронхиального дерева. Обострение гнойного процесса в соответствующем участке легкого обусловлено нарушением (вследствие указанных изменений) дренажа, однако истинного альвеолярного инфекционного воспаления обычно не наблюдается. Нередко подобный воспалительный процесс является результатом локальных пороков развития легочной ткани или бронхиального дерева.


Тем не менее, в ряде случаев повторяющийся инфекционный процесс в легочной паренхиме может трактоваться как хроническая пневмония.

По современным представлениям, хроническая пневмония представляет собой локализованный патологический процесс в легких, являющийся, как правило, результатом неразрешившейся острой П. Частота перехода острой П. в хроническую, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах — от 1 до 27%. Существенное значение имеет присоединение вторичной бактериальной флоры (особенно часто стафилококковой), вызывающей гнойно-деструктивные процессы. Формированию хронической пневмонии способствуют хронический бронхит: заболевания верхних дыхательных путей (ринит, синусит, полипы носа): нарушение реактивности организма вследствие интоксикации, переутомления, гиповитаминоза, алкоголизма; пороки развития легких.

Пораженная часть легкого при хронической пневмонии уменьшена в объеме, поверхность ее покрыта плевральными сращениями. Ткань легкого мало воздушна, иногда очаги уплотнения чередуются с участками эмфиземы. Бронхи ригидны, умеренно расширены.


В их просвете содержится слизисто-гнойное отделяемое. Микроскопически определяется пневмосклероз, выраженный в различной степени. В одних случаях преобладает фиброз интерстициальной ткани с признаками воспаления, в других — карнификация. Пневмосклероз и локальный деформирующий бронхит приводит к нарушению дренажной и дыхательной функции (по рестриктивному типу), гиперсекреции слизи, уменьшению аэрации альвеол. Пораженный участок легкого становится местом наименьшего сопротивления в отношении неблагоприятных воздействий, в нем возникают повторные вспышки острого воспаления, ведущие к прогрессированию пневмосклероза и усугубляющие нарушения дыхательной функции.

Жалобы больных, выраженность клинических, лабораторных и рентгенологических изменений зависят от фазы заболевания (ремиссия, обострение). В фазе обострения клиническая картина, изменения гемограммы и биохимических показателей такие же, как при острой пневмонии. В фазе ремиссии жалобы скудные (малопродуктивный кашель преимущественно по утрам) или отсутствуют, на стороне поражения отмечаются западение грудной клетки, сближение межреберных промежутков, ограничение дыхательных экскурсий, нападение в области надостной ямы лопатки из-за атрофии надостной мышцы.


Перкуссия, особенно при небольшом объеме поражения, не дает отчетливой информации, лишь при значительной зоне пневмосклероза определяется притупление легочною звука. Дускультативно можно обнаружить жесткое дыхание, необильные сухие, реже влажные хрипы. Признаки легочного сердца у больных хронической пневмонии наблюдаются редко и обычно являются следствием присоединившегося обструктивного бронхита.

Важнейшие методы диагностики хронической пневмонии — рентгенологический (в т.ч. бронхография) и бронхоскопический. Рентгенологически обнаруживают обычно неоднородное затенение, часто соответствующее сегменту или доле легкого, объем пораженного участка уменьшен за счет разрастания соединительной ткани. При томографии в зоне поражения опре деляются признаки абсцедирования. На бронхограммах на фоне затенения видны деформированные и сближенные бронхиальные ветви. Бронхоскопия позволяя выявить явления эндобронхита в пораженном отделе легкого. В последние годы для уточнения распространенности и активности воспали тельного процесса в легких применяется тепло видение. Большое значение имеет исследование функции внешнего дыхания, позволяющее определить степень рестриктивных и обструктивных нарушений.


Перечисленные исследования помогают провести дифференциальный диагноз с хроническим бронхитом, бронхоэктазами, туберкулезом легких, посттуберкулезным пневмосклерозом и раком легкого.

Критерием различия между затяжной и хронической пневмонии является не столько срок, прошедший с момента заболевания, сколько результаты динамического наблюдения за больными. Отсутствие, несмотря на длительное и интенсивное лечение, положительной клинико-рентгенологической динамики, появление признаков пневмосклероза и локального деформирующего бронхита с повторными обострениями воспалительного процесса в одном и том же участке легких позволяет диагностировать хроническую пневмонию.

Лечение в фазе обострения направлено на ликвидацию воспалительного процесса в легком и проводится так же, как при острой пневмонии. Ведущими препаратами являются антибактериальные. Весьма эффективны санационные оронхоскопии. В фазе ремиссии необходимы меры для предупреждения обострения, большое значение придают средствам, стимулирующим неспецифический иммунитет, физиотерапии, лечебной физкультуре и санаторно-курортному лечению.


Систематически проводимое противорецидивное лечение в большинстве случаев позволяет поддерживать состояние больного на удовлетворительном уровне и сохранять его трудоспособность в течение многих лет.

Основными мерами профилактики хронической пневмонии являются своевременное рациональное лечение острых пневмонии, предупреждение повторных острых заболеваний органов дыхания, санация очагов хронической инфекции (в первую очередь в носоглотке и ротовой полости), наблюдение за больными, перенесшими тяжелую или затяжную острую пневмонию.

Особенности пневмонии у детей
Острая пневмония. Заболеваемость детей острой пневмонии до настоящего времени остается высокой. Она вырастает в период эпидемий гриппа. Более высока заболеваемость детей первого года жизни, особенно недоношенных. Удельным вес пневмонии в структуре заболеваемости детей снижается в возрастных группах старше 3—4 лет Острые пневмонии стоят на первом месте среди причин младенческой смертности, являясь основной или конкурирующей причиной смерти.

В соответствии с классификацией, принятой Пленумом научного Совета по педиатрии АМН СССР и Пленумом президиума правления Всесоюзного общества детских врачей (1981), у детей различают очаговую (бронхопневмонию). сегментарную, крупозную и интерстициальную острую пневмонии. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений, течение может быть острым и затяжным Острой считают пневмонию, разрешившуюся в течение 4—6 недель, затяжной — не разрешившуюся в эти сроки. Затяжная пневмония может продолжаться до 6—8 месяцев, течение ее может быть вялым непрерывным или рецидивирующим (периоды видимого благополучия сменяются обострениями воспалительного процесса).

В большинстве случаев пневмонии развивается на фоне вирусной инфекции (чаще гриппа, аденовирусной или респираторно синцитиальной инфекции) при присоединении бактериальной флоры. Среди бактерий наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей являются пневмококки, стафилококки гемофильная палочка. Возросла роль условно-патогенной микрофлоры, особенно у детей раннею возраста. Так. пневмония, вызванные кишечной и синегнойной палочками, клебсиеллой, протеем, составляют у детей раннего возрасти 2—14% всех пневмонии, а у недоношенных детей первых месяцев жизни — до 40%. Грамотрицательная флора часто выявляется при пневмонии у ослабленных, длительно болеющих и получающих антибиотики детей. Нередко при пневмонии, особенно у детей, лечащихся в стационаре, происходит «смена» флоры. Так, например, подавление грамположительной флоры под влиянием антибактериальной терапии ведет к оживлению грамотрицательной флоры и возникновению рецидива пневмонии. Возросла роль хламидий, легионелл в этиологии пневмонии у детей. Чаще стали встречаться пневмонии, вызванные микоплазмами, пневмоцистами Пневмомикозы у детей, как правило, являются вторичными — развиваются на фоне дисбактериоза.

Основной путь проникновения возбудителя в легочную ткань при пневмонии у детей — оронхогенный. Реже наблюдаются гематогенный (при вирусной инфекции, сепсисе) и лимфогенный пути распространения возбудителя. При гематогенном распространении инфекции чаще возникает интерстициальная пневмония, однако может развиться очаговая или сегментарная пневмония (например, вторичная деструктивная пневмония при сепсисе).

В патогенезе острой пневмонии у детей большую роль играет ателектаз легкого. Его возникновение при острых респираторных вирусных инспекциях может быть связано с выраженным воспалением бронха, приводящим к его полной обструкции. В этом случае развивается, как правило, сегментарная пневмония. Ателектазы легкого, появляющиеся в период разгара пневмонии, чаще связаны с угнетением системы сурфактанта, предупреждающей спадение альвеол. У новорожденных пневмония может развиться на фоне множественных ателектазов легкого, причиной которых может быть незрелость легочной ткани (незрелость системы сурфактанта, недостаточное развитие эластических волокон). При пневмонии у детей более, чем у взрослых, выражены дыхательная недостаточность и интоксикация, что отражается на функции многих органов и систем. В разгар пневмонии отмечаются угнетение или возбуждение ц.н.с. В патогенезе сердечно-сосудистых расстройств при острой пневмонии играет роль нарушение вентиляции, приводящее к альвеолярной гипоксии, которая рефлекторно вызывает спазм сосудов легких, что способствует восстановлению нормального взаимоотношения вентиляции и кровотока. Спазм сосудов, повреждение легочных капилляров приводят к развитию легочной гипертензии, признаки которой у детей длительно сохраняются и в период реконвалесценции. При острой пневмонии у детей изменяется функция желудочно-кишечного тракта (уменьшается активность ферментов, нарушается моторика), снижаются выделительная функция почек и дезаминирующая функция печени, нарушаются обменные процессы. Выраженность этих расстройств зависит от степени интоксикации и гипоксии, а также от биохимических особенностей клеточных мембран и биоэнергетики ребенка.

Клиническая картина пневмонии у детей зависит от вида возбудителя, его патогенности, массивности инфицирования, от возраста ребенка и преморбидного фона. Вирусно-бактериальные пневмонии развиваются на 5—8-й день острых респираторных вирусных инфекций при присоединении бактериальной микрофлоры. Обычно протекают по типу очаговых пневмонии. Бактериальные пневмонииначинаются остро среди полного здоровья и протекают чаще как сегментарные (полисегментарные) и крупозные. Для вирусно-бактериальных и бактериальных пневмонии у детей характерны повышение температуры тела, проявления интоксикации: ухудшение общего состояния, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна, бледность кожи, вегетативно-сосудистые расстройства (потливость, мраморный рисунок кожи, холодные конечности при высокой температуре тела). Кашель чаще бывает влажным. Выражена одышка в покое, у детей старше 3 лет она иногда наблюдается только при физической нагрузке. При вовлечении в процесс плевры возникают «короткий» (поверхностный) кашель, боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Над очагами пневмонии определяется укорочение перкуторного звука. У детей раннего возраста (при осмотре и на рентгенограмме) выявляют вздутие грудной клетки, при перкуссии — коробочный оттенок перкуторного звука. Для пневмонии характерны мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагами поражения. При сегментарной и крупозной пневмонии хрипы могут появляться на 3—4-й день, т.е. в начале разрешения пневмонии. Отмечаются изменения крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ.

Вирусные пневмонии, характеризующиеся распространенным интерстициальным воспалением, отличаются тяжелой дыхательной недостаточностью и скудными аускультативными данными.

Наиболее частыми осложнениями острой пневмонии у детей являются острая сердечная недостаточность (острое легочное сердце), острая сосудистая, коронарная и надпочечниковая недостаточность, деструкция легких (при пневмонии, вызванных стафилококками, пневмококками, стрептококками, грамотрицательными бактериями), плеврит. Могут возникать ателектаз легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс, кишечный синдром (обусловленный в раннем периоде пневмонии угнетением активности ферментов желудочно-кишечного тракта, в позднем — дисбактериозом кишечника), отит.

У детей первого года жизни в результате сниженной иммунологической реактивности чаще развиваются распространенные (двусторонние) очаговые пневмонии. В клинической практике преобладают симптомы интоксикации (беспокойство или вялость, отказ от еды, негативная реакция на окружающее, бледность и «мраморность» кожи) и дыхательной недостаточности (одышка с раздуванием крыльев носа и втяжением уступчивых мест грудной клетки, аритмия дыхания, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз). Быстро развиваются гипоксемия, гипоксия, ацидоз. Рано присоединяются сердечнососудистые нарушения: тахикардия, синусовая аритмия, глухость тонов сердца, увеличение печени. Может развиться острия сердечно-сосудистая недостаточность. Нередко отмечаются расстройства функции желудочно-кишечного тракта (срыгивание, рвота, учащенный жидкий стул), что приводит к обезвоживанию.

У новорожденных чаще наблюдаются мелкоочаговые или интерстициальные пневмонии. Течение их тяжелое т.к. быстро развиваются гипоксия, гиперкапния, ацидоз, расстройства интермедиарного обмена, гиповитаминоз, снижается и без того низкая иммунологическая сопротивляемость. Клинически это выражается быстрым нарастанием интоксикации, дыхательной и сердечнососудистой недостаточности при слабовыраженных физикальных изменениях в легких. При сливных очаговых пневмонии, первичных и вторичных ателектазах легкого выявляются участки укорочения перкуторного звука, но в большинстве случаев определяется коробочный оттенок перкуторного звука, характерный для эмфиземы. Дыхание жесткое или ослабленное, при длительном выслушивании можно уловить рассеянные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на глубоком вдохе (при поверхностном дыхании хрипы не выслушиваются) Температура тела обычно 37—38°, реже более высокая или нормальная. В крови выявляют умеренный лейкоцитом нейтрофилез, палочко-ядерный сдвиг. Нередко пневмонии у новорожденных протекают на фоне пневмонатий: ателектазов легких, отечно-геморрагического синдрома, болезни гиалиновых мембран. Течение таких пневмонии очень тяжелое — с резко выраженными дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами.

У новорожденных может наблюдаться внутриутробная пневмония, возникающая в анте- и интранатальном периоде. Дети в этом случае рождаются в тяжелом состоянии, часто в асфиксии. Крик при рождении либо отсутствует, либо он очень слабый со стоном, резко снижены рефлексы новорожденных, отмечаются адинамия, мышечная гипотония, бледно-цианотичный цвет кожи (физиологическая эритема отсутствует). Возможны отеки подкожной клетчатки, петехиальная сыпь. Температура тела понижена. Через несколько часов после рождения нарастает дыхательная недостаточность: дыхание становится поверхностным, аритмичным, стонущим, нередко возникают апноэ и приступы вторичной асфиксии. Аускультативно определяют ослабленное, реже жесткое, дыхание, при глубоком вдохе (после апноэ) удастся выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови воспалительные изменения часто отсутствуют, а при исследовании кислотно-основного состояния выявляют декомпенсированный ацидоз, чаще смешанный (метаболический и дыхательный). Течение внутриутробной пневмонии затяжное (до 6— 8 недель), нередко развивается сепсис. Летальность высокая.

У недоношенных новорожденных пневмонии чаще развивается на фоне пневмопатий, отличается особой тяжестью дыхательных расстройств, угнетением всех физиологических функций. Температура тела нормальная или понижена. Реакция крови на воспалительный процесс отсутствует. Отмечаются гиподинамия, гипорефлексия, глухость тонов сердца, тахи- или брадикардия. периодически возникает цианоз. Хрипы в легких удается выслушать не всегда. Внутриутробная пневмонияпроявляется с первых часов жизни ребенка.

У детей 1—3 лет пневмония чаще бывает очаговой. В период разгара болезни чаще, чем у детей более старшего возраста, развивается нейротоксикоз, гипертермия, беспокойство, потеря сознания или сопор, судороги: нередко развивается острая надпочечниковая недостаточность. У детей раннего возраста возросла частота бронхиальной обструкции при пневмонии, что связано с возросшей сенсибилизацией детей в анте- и постнатальном периоде.

Большое влияние на течение острой пневмонии у детей первых 3 лет жизни оказывают такие заболевания, как рахит, гипотрофия, анемия, экссудативно-катаральный диатез. При рахите отмечается гипотония мышц, в т.ч. мышц грудной клетки, живота, диафрагмы, что приводит к нарушению вентиляции и способствует при возникновении пневмонии. более быстрому развитию и длительному сохранению нарушений внешнего дыхания, гипоксемии, гипоксии, более частому возникновению ателектазов легких. Быстрое развитие суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза при пневмонии у больных рахитом обусловлено изменениями обмена (белкового. солевого), снижением щелочного резерва, гиперацидемией. Течение пневмонии у детей, больных рахитом, более длительное, нередко затяжное, рецидивирующее. Дети, страдающие рахитом, составляют группу риска по формированию хронической пневмонии.

Особенности течения пневмонии у детей с гипотрофией обусловлены нарушением белкового обмена, снижением иммунологической реактивности, полигиповитаминозом. Пневмонии у детей с гипотрофией, как правило, очаговая, двусторонняя, протекает вяло, нередко с нормальной температурой тела и отсутствием выраженной воспалительной реакции крови. Часто развиваются гнойный отит, пиодермии, нередко осложняющиеся сепсисом. Выражены нарушение функции внешнего дыхания, ацидоз, гипоксия, гиперкапния, что способствует затяжному течению пневмонии.

При пневмонии у детей с анемией быстро развивается тяжелая гипоксия, в связи с чем на первый план выступают выраженная дыхательная недостаточность (одышка, бледность, акроцианоз, цианоз) и расстройство сердечной деятельности. Течение пневмонии затяжное.

Клинической особенностью пневмонии у детей с экссудативно-катаральным диатезом является склонность к выраженной экссудации в легких, что проявляется влажным кашлем и обилием разнокалиберных влажных хрипов в легких. При экссудативно-катаральном диатезе П. значительно чаще протекает с явлениями бронхиальной обструкции. У детей с гиперплазией вилочковой железы при пневмонии усиливаются симптомы гипофункции надпочечников. Течение пневмонии затяжное, рецидивирующее. Детей с экссудативно-катаральным диатезом, повторно болеющих пневмонией, относят к группе риска по развитию аллергических болезней органов дыхания.

У детей дошкольного и школьного возраста преобладают сегментарные пневмонии. В этом возрасте чаще, чем у детей до 3 лет, развиваются крупозные пневмонии, которые на фоне антибиотикотерапии не имеют типичного циклического течения. Ацидоз, гипоксия, поражение других органов и систем менее выражены, чем у детей раннего возраста. Наряду с пневмонии, характеризующимися острым началом и яркими клиническими проявлениями, у детей этого возраста могут встречаться малосимптомные (стертые) пневмонии, протекающие с умеренной интоксикацией, субфебрильной температурой тела, кашлем, но без признаков дыхательной недостаточности. В легких при этом выслушиваются непостоянные единичные мелко-пузырчатые хрипы.

Диагноз острых пневмониях у детей основывается на клинических и рентгенологических симптомах. Важное значение имеет наличие дыхательной недостаточности (одышка), локального укорочения перкуторного легочного звука, мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов, воспалительных изменений крови, однако выраженность этих симптомов зависит от возраста больного, типа пневмонии и ее возбудителя.

Дифференциальный диагноз острых пневмонии проводят с острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитом, плевритом. У детей старшего возраста необходимо исключить первичный туберкулез легких, у новорожденных — пневмопатии и дыхательные расстройства другой этиологии.

Лечение острой пневмонии у детей может проводиться в стационаре или амбулаторно. Госпитализируют всех детей первого полугодия жизни, заболевших пневмонией, а также детей любого возраста с тяжелым ее течением или с неблагоприятным преморбидным фоном. На дому можно лечить детей старше 6 месяцев с нетяжелым течением заболевания при условии обеспечения полного комплекса лечебной помощи. Врач должен посещать ребенка ежедневно до улучшения состояния, затем один раз в 2—3 дня до полного выздоровления. К преимуществам лечения на дому относят отсутствие реинфекции, индивидуальный уход, уменьшение отрицательных эмоций.

При острой пневмонии в разгар болезни назначают постельный режим, который расширяют при улучшении состояния больного. Головной конец кровати приподнимают. Белье не должно стеснять дыхательные движения. Температура воздуха в комнате должна быть 18—22°. Необходимо проветривание не менее 6 раз в сутки. В период выздоровления показаны прогулки.

Питание по набору продуктов, калорийности должно соответствовать возрасту. При выраженной интоксикации назначают лечебное питание с уменьшением калорий, ограничением экстрактивных веществ, с более тщательной обработкой продуктов. Для дезинтоксикации рекомендуется дополнительное питье (5% раствор глюкозы, оралит, боржоми, соки, морсы).

Сразу после установления диагноза назначают антибактериальную терапию. В связи с тем. что пневмококки и стрептококки занимают все большее место в этиологии пневмонии у детей, антибиотиками выбора в этом возрасте являются бензилпенициллин (суточная доза зависит от тяжести пневмонии и составляет для детей до 3-х лет 100 000—200 000 ЕД на 1 кг массы тела, для детей старше 3-х лет — 50 000—100 000 ЕД; ее делят на 3 инъекции) и полусинтетические пенициллины (оксациллин, диклоксациллин, ампициллин, карбенициллин, комбинированный препарат ампиокс). При тяжелой пневмонии, развитии осложнений, неэффективности пенициллинов или аллергии к ним используют цефалоспорины (например, цефазолин, цефалексин), макролиды (например, олеандомицин, эритромицин), линкомицин. При пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой, показаны аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин, амикацин (учитывая их ото- и нефротоксический эффект, назначают дозы. не превышающие указанные в инструкции). Для лечения пневмоцистной пневмонии применяют метронидазол и фуразолидон, при микоплазменной пневмонии эффективны эритромицин, тетрациклин, линкомицин, гентамицин, при хламидийной — тетрациклин, эритромицин. Необходимо учитывать, что детям до 8 лет не рекомендуются тетрациклины. Детям старше 3-х лет при пневмонии можно назначать левомицетин, фузидин, а также сульфаниламидные препараты.

Лечение антибиотиками продолжают 8—10 дней. При осложнениях, затяжном течении пневмонии проводят два курса антибактериальной терапии. При тяжелой пневмонии одновременно назначают два антибиотика с учетом их совместимости. Метод введения антибиотика (внутримышечно, внутривенно, внутрь) зависит от тяжести заболевания и возраста ребенка. При повторных курсах антибактериальной терапии применяют противогрибковые средства (леворин, нистатин).

Одновременно с антибиотиками назначают антигистаминные препараты (например, димедрол, дипразин, супрастин, тавегил, ципрогептадин) Димедрол и дипразин оказывают атропиноподобное действие, в связи с чем их не следует использовать при сухом кашле. Рекомендуются витамины С, В1, В2, А (внутрь), они улучшают окислительно-восстановительные процессы, белковый и липидный обмен, повышают утилизацию кислорода в тканях. При гипертермии показаны жаропонижающие препараты (амидопирин, анальгин, ацетилсалициловая кислота). В качестве отхаркивающих средств применяют мукалтин, бромгексин, пертуссин, настой алтея, листьев подорожника, мать-и-мачехи, корней солодки, девясила и др. При пневмонии любой тяжести целесообразно назначать эуфиллин, улучшающий кровоток в легких, уменьшающий бронхиальную обструкцию и увеличивающий диурез. При тяжелой П. в стационаре проводят оксигенотерапию, инфузионную дезинтоксикационную терапию, при сердечно-сосудистой недостаточности вводят сердечные (ликозиды, глюкокортикостероидные гормоны, при нейротоксикозе — жаропонижающие и противосудорожные препараты. При деструктивных и тяжелых пневмонии с выраженной интоксикацией показан гепарин для профилактики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, димефосфон и эссенциале, витамины Е и А для стабилизации клеточных мембран. При деструктивной пневмонии с плевральными осложнениями необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. При улучшении состояния больного, исчезновении интоксикации назначают физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику.

Острые пневмонии разрешаются у детей старше 3 лет за 2—3 недели, у детей раннего возраста они могут продолжаться до 4—6 недель. У детей, страдающих рахитом, экссудативно-катаральным диатезом, гипотрофией, анемией, а также у недоношенных течение пневмонии затяжное. Летальность при пневмонии у детей за последние годы понизилась, однако еще высока у новорожденных, особенно у недоношенных, при деструктивных пневмониях.

Дети, перенесшие острую пневмонию, находятся под диспансерным наблюдением педиатра в течение 1 года. Частота наблюдения и объем реабилитационных мероприятий зависят от возраста ребенка, тяжести перенесенной пневмонии и остаточных явлений, с которыми ребенок выписан из стационара. Проводят массаж грудной клетки, лечебную гимнастику, витаминотерапию. При остаточных явлениях в виде бронхита, усиления легочного рисунка, утолщения плевры показана физиотерапия (щелочные ингаляции, электрофорез препаратов йода или магния); по окончании лечения необходимы контрольная рентгенография грудной клетки и анализ крови.

Дети могут посещать детские дошкольные учреждения и школу через 2 недели после выздоровления, заниматься физкультурой в школе без сдачи норм и участия в соревнованиях через 3—4 недели, профилактические прививки разрешаются через 2 месяца после выздоровления.

Если при наблюдении в течение года отмечаются признаки хронизации процесса, ребенок продолжает наблюдаться педиатром и пульмонологом как больной хронической пневмонией.

Профилактика сводится к накаливанию организма и предупреждению острых респираторных вирусных инфекций. Для предупреждения внутрибольничной пневмонии показана госпитализация больных с острыми респираторными вирусными инфекциями в боксированное отделение.

Хроническая пневмония. В педиатрии под хронической пневмонией понимают хронический неспецифический склонный к прогрессированию процесс в легких, в основе которого лежат необратимые морфологические изменения в бронхах и паренхиме легкого, сопровождающиеся рецидивами воспаления в бронхах и (или) паренхиме легкого Хроническая пневмония у детей может быть первичной и вторичной. Первичная хроническая пневмония формируется чаще у перенесших острую пневмонию в первые месяцы жизни, при рахите III степени, длительном нахождении инородного тела в бронхе (в сегментах, длительно находящихся в состоянии ателектаза), деструктивной пневмонией. Склонность к затяжному и хроническому течению имеют пневмонию, вызванные микоплазмой, грибками. Вторичная хроническая пневмония развивается на фоне пороков развития легких (врожденные бронхоэктазы, поликистоз, бронхомегалия, пороки развития сосудов, секвестрация и др.) или при наследственных заболеваниях, протекающих с повреждением легких (муковисцидоз, первичные иммунодефицитные состояния, идиопатический гемосидероз легких, синдром Картагенера, болезнь Марфана и др.).

В соответствии с классификацией хронической пневмонии у детей, принятой Пленумом научного Совета по педиатрии АМН СССР совместно с Пленумом президиума правления Всесоюзного общества детских врачей (1981), различают две ее формы — с деформацией бронхов (без их расширения) и с бронхоэктазами. Тяжесть болезни определяется объемом и характером поражения, частотой и продолжительностью рецидивов, наличием осложнений. Выделяют также периоды болезни: обострение и ремиссию. Указанные в классификации формы хронической пневмонии характеризуются не только морфологическими изменениями в бронхах, но и разной степени пневмосклерозом. Некоторые исследователи считают необходимым выделить третью форму хронической пневмонии — пневмосклеротическую, при которой ведущим признаком является поражение паренхимы легкого (пневмосклероз и затяжные рецидивы воспаления), а поражение бронхов минимальное. Такая форма пневмонии чаще развивается после затяжных интерстициальных пневмонии (например, при сепсисе, пневмоцистозе, цитомегаловирусной инфекции). При определении тяжести хронической пневмонии наряду с клинико-рентгенологическими проявлениями необходимо учитывать также физическое развитие ребенка.

Клиническая картина хронической пневмонии в период обострения напоминает клинику острой П., однако температура тела может быть нормальной или субфебрильной, а изменения в крови минимальны. Выражен кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой, определяется укорочение перкуторного звука над пораженными сегментами, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы. Характерно постоянство локализации хрипов как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии.

Для хронической пневмонии с деформацией бронхов (без их расширения) в периоде ремиссии состояние больного может быть удовлетворительным, кашель с мокротой отсутствует, хрипы в легких не выслушиваются. При неполной ремиссии могут отмечаться кашель с мокротой по утрам, непостоянные хрипы, которые после откашливания мокроты исчезают. Для хронической пневмонии с бронхоэктазами в периоде ремиссии характерны почти постоянный кашель по утрам, шейная мокрота, интоксикация. При пневмосклеротической форме хронической пневмонии явления бронхита после обострения быстро (через 1—2 недели) исчезают, но могут длительно сохраняться субфебрилитет, мелкопузырчатые хрипы в легких, астенический синдром, гипоксия. При хронической пневмонии с распространенным поражением легких (более 6 сегментов) развивается легочная гипертензия и формируется хроническое легочное сердце.

Лечение обострения хронической пневмонии такое же, как и острой пневмонии, но учитывая хроническое течение, антибиотики следует подбирать по чувствительности к ним микробной флоры. При выраженном поражении бронхов можно применять аэрозоли антибиотиков, отхаркивающие средства, обязательны противогрибковые и антигистаминные препараты, витамины. При пневмосклеротической форме особое внимание обращают на предупреждение прогрессирования пневмосклероза. Назначают препараты йода внутрь (1% раствор йодида калия), электрофорез препаратов йода и магния, глюкокортикостероидные гормоны (внутрь по 1—1,5 мг/кг и) расчета на преднизолон в течение 2—3 недель с последующим снижением дозы). Для уменьшения легочной гипертензии показан эуфиллин по 5—7 мг/кг в сутки, при декомпенсации легочного сердца — сердечные гликозиды, кокарбоксилаза. панангин или другие препараты калия, витамин B15.

Дети, страдающие хронической пневмонии, находятся под диспансерным наблюдением участкового педиатра, периодически консультируются пульмонологом. Частота наблюдения, объем проводимых исследований и лечения зависят от тяжести заболевания и частоты обострений. Важны правильная организация режима дня, достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, ежедневные занятия лечебной гимнастикой. При выраженном бронхите, сохраняющемся в периоде ремиссии, показаны отвары отхаркивающих трав, массаж грудной клетки (лучше вибрационный), постуральный дренаж, щелочные ингаляции. В период ремиссии проводят санацию внелегочных очагов хронической инфекции. Покачано лечение в местных санаториях. Оно наиболее эффективно при предварительной санации зубов и носоглотки. Оперативное лечение показано лишь при локализованных оронхоэктазах.

При диспансерном наблюдении и рациональном лечении прогноз при хронической пневмонии с деформацией бронхов (без их расширения) и при пневмосклеротической форме благоприятный: у большинства больных с локализованным процессом (поражение менее 6 сегментов) прекращаются рецидивы воспаления, восстанавливается нормальная функция дыхания. Сохраняющуюся деформацию бронхов и умеренный пневмосклероз (при отсутствии рецидивов воспаления) можно рассматривать как исход хронической пневмонии.

При наличии бронхоэктазов полное выздоровление невозможно, но удается прекратить прогрессирование процесса, добиться более длительных ремиссий, улучшить функцию легких и сердечно-сосудистой системы, ликвидировать отставание в физическом развитии. Ряд исследователей сообщают об обратном развитии цилиндрических бронхоэктазов при целенаправленном лечении, если их формирование было связано главным образом с дилатацией бронхов за счет потери их тонуса, а не с деструктивными изменениями.

Дети, больные хронической пневмонии, снимаются с учета при отсутствии обострении в течение 3 лет. При наличии обострений хронической пневмонии дети по достижении 15 лет передаются под наблюдение терапевта.

Профилактика хронической пневмонии у детей состоит в раннем правильном лечении острых пневмонии и состояний, способствующих затяжному течению и хронизации воспалительного процесса в легких, в закаливании детей.


Оцените статью: (16 голосов)
4.19 5 16
Вернуться в раздел: Инфекции / Вирусная пневмония
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.