Яичко

Яичко (testis) — парная мужская половая железа, в которой образуются половые клетки (сперматозоиды) и мужские половые гормоны. Яички имеют овальную форму и плотную консистенцию (рис. 1, 2), расположены в мошонке. Длина яичка у взрослого мужчины 4—4,5 см, ширина 2,5—3,5 см, масса — 20—30 г. Снаружи яичко покрыто фиброзной белочной оболочкой. У заднего края его эта оболочка утолщается и приобретает валикообразную форму — так называемое средостение яичка, от которого веерообразно внутрь отходят соединительнотканные перегородки (септы), разделяющие Я. на дольки (250—300). В каждой дольке находится по 2—4 извитых семенных канальца, которые в средостении соединяются, образуя сеть яичка; из нее начинаются 12—18 выносящих канальцев, впадающих в проток придатка яичка. Проток придатка переходит в семявыносящий проток, который, соединяясь с выделительным протоком семенных пузырьков, образует семявыбрасывающий проток, впадающий в мочеиспускательный канал.

В средостении и септах проходят кровеносные и лимфатические сосуды, располагаются эндокринные клетки (клетки Лейдига).


В семенных извитых канальцах (каждый длиной от 30 до 70 см) происходит процесс сперматогенеза. Их стенка выстлана поддерживающими клетками (клетки Сертоли), между которыми лежат сперматогенные клетки, находящиеся на различных стадиях развития (сперматогонии, сперматоциты, сперматиды и сперматозоиды).

Разность химического состава жидкости семенного канальца и плазмы свидетельствует об избирательности поступления веществ в каналец и из него. Изоляция антигенактивных сперматоцитов и сперматид от тканей организма обеспечивается совокупностью структур, находящихся между капиллярами и половыми клетками: основными из них являются поддерживающие клетки. Эти тканевые компоненты составляют так называемый гематотестикулярный барьер, обеспечивающий избирательное поступление веществ в полость извитого семенного канальца и обратно.

Придаток яичка расположен вдоль его заднего края. В нем различают головку, тело и хвост. На головке придатка имеется привесок придатка (рудиментарный отросток мезонефрального протока), а в области тела и хвоста — слепо оканчивающиеся трубочки (остатки канальцев мезонефроса — первичной почки зародыша).


Кзади от головки лежит придаток привеска яичка (также рудимент мезонефроса). Жидкость, которая продуцируется придатком, разбавляет сперму, активизирует сперматозоиды и вырабатывает слой гликокаликса, покрывающий сперматозоиды и обеспечивающий их антигенные свойства и способность адсорбировать на себе ряд веществ.

ФИЗИОЛОГИЯ
Яичко выполняет в организме две основные функции: внешнесекреторную, заключающуюся в выработке сперматозоидов, и внутрисекреторную, обеспечивающую синтез мужских половых гормонов — андрогенов. Обе функции тесно связаны и взаимообусловлены. Андрогены, главным образом тестостерон, способствуют формированию мужских особей (рост и развитие мужских половых органов, вторичные половые признаки), появлению и сохранению полового влечения; кроме того, они оказывают влияние на процессы роста, физического развития, строение скелета и др.

Гормональная функция яичка зависит от его анатомического строения и функционального состояния клеточных элементов. Развитие сперматогенного эпителия и синтез андрогенов осуществляются под контролем гипофизарных гормонов передней доли гипофиза, секреция которых, в свою очередь, регулируется гипоталамическими нейрогормонами.


Нарушение биосинтеза гонадотропных гормонов приводит к изменению функции яичка. Так, при недостаточном содержании лютеинизирующего гормона происходит атрофия гранулоцитов, продуцирующих тестостерон. Это обусловливает появление признаков вторичного гипогонадизма, в частности нарушается сперматогенез, который прекращается на этапе образования сперматоцитов I порядка — у больных развиваются олигоспермия и бесплодие. К бесплодию приводит также снижение уровня фолликулостимулирующего гормона, который в обычных условиях стимулирует сперматогенез.

Взаимоотношения гонадотропной функции гипофиза и функций яичка осуществляются по принципу обратной связи. Так, снижение уровня тестостерона в крови, например при кастрации, приводит к усилению продукции и выделения гонадотропных гормонов, при избытке тестостерона этот процесс угнетается.

Существует тесная коррелятивная связь функции яичка с функцией других периферических желез внутренней секреции — щитовидной железой, надпочечниками. Гормоны щитовидной железы (главным образом тироксин) усиливают обменные процессы в яичке, ускоряют синтез и секрецию тестостерона, однако в больших количествах они нарушают эти процессы.


Недостаточность функции щитовидной железы в раннем детском возрасте вызывает задержку полового развития. Избыточная секреция корой надпочечников андрогенов приводит к подавлению секреции гормонов яичка.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование больных с патологией яичка включает сбор анамнеза, осмотр, инструментальные и лабораторные методы исследования. Общее представление о состоянии гормональной функции яичка можно получить при первичном осмотре больного — на основе (щенки телосложения, кожи и подкожной клетчатки, характера оволосения, состояния костно-мышечной системы и других органов. Так, чрезмерное отложение жира на бедрах, ягодицах, широкий таз и узкие плечи, оволосение лобка по женскому типу, т.е. с четкой горизонталью роста волос, являются признаками феминизации, свойственной лицам с пониженной андрогенной активностью. При наличии отклонений от нормального фенотипа целесообразно оценить следующие антропометрические параметры: окружность грудной клетки: нижний трохантерный размер (от верхнего края большого вертела до основания, на котором стоит обследуемый); рост; межакромиальное и межвертельное расстояния. В норме нижний трохантерный размер в 2 раза меньше роста, длина размаха рук равна росту, межвертельное расстояние на 10 см меньше межакромиального. Уменьшение отношения размеров роста к трохантерному размеру, увеличение межвертельного расстояния при низком межакромиальном, малые величины окружности груди в сочетании с высоким значением межвертельного расстояния свидетельствуют о женском типе половой дифференциации. Они характеризуют евнухоидный тип морфограммы и наблюдаются при анорхии и других пороках развития.

При осмотре мошонки обращают внимание на ее складчатость как косвенное проявление андрогенного баланса, признаки воспаления, физиологическую асимметрию расположения яичек (левое яичко ниже правого).

Методом пальпации можно определить форму, плотность и размеры яичек, выявить очаговые уплотнения, бугристость, повышение их плотности от эластической до «каменистой». Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке может быть следствием крипторхизма, кастрации, некроза, воспалительной или посттравматической атрофии. При воспалительных процессах в яичке нередко изменена кожа мошонки (гиперемия, уменьшение складчатости, гнойные свищи).

Дряблая консистенция яичка может свидетельствовать об их функциональной недостаточности. Пальпация придатков позволяет определить наличие врожденных аномалий, в т.ч. отсутствие или недоразвитие всего придатка или его части, острого или хронического эпидидимита, сперматозоальной гранулемы (продуктивного воспалительного процесса в результате проникновения сперматозоидов из просвета деструктивно измененных протоков в окружающую интерстициальную ткань с образованием грануляционной (ткани), сперматоцеле, или семенной кисты (может быть врожденной или приобретенной в результате воспалительных заболеваний и травм; локализуется также в яичке и семенном канатике). Несмотря на различное эмбриологическое происхождение яичка, придатка, семенного канатика и их оболочек, заболевания органов мошонки редко протекают изолированно. Чаще в патологический процесс вовлекаются близлежащие или функционально зависимые структуры, как это бывает при гидроцеле, варикоцеле, орхиэпидидимите и т.п. Осмотр и пальпацию яичек проводят в положении больного лежа или стоя.

К наиболее достоверным способам лабораторной оценки эндокринной функции яичек, наряду с определением содержания половых гормонов в крови и исследованием эякулята, относятся исследования феномена кристаллизации простатического сока, слюны или слизи из носа, определение фосфатазного индекса, цитологическое исследование секрета предстательной железы, осадка мочи и проведение гормональной кожной пробы. Данные, полученные с помощью этих методов, характеризуя функциональное состояние половых желез и гормонального статуса, позволяют судить и о гормональной функции яичек.

Перспективными для диагностики заболеваний яичка являются методы ультразвуковой диагностики, с помощью которых возможна не только морфологическая оценка органа и раннее выявление новообразований, но и обнаружение неопустившегося яичка, изучение кровообращения и его нарушении, наиболее часто возникающих при воспалительных процессах, травмах и варикоцеле. Данные о состоянии яичек можно также получить с помощью термографии мошонки или непосредственно яичко, однако последний метод, требующий пункции яичко, применяется редко, чаще вместе с биопсией. Рентгенологические и радионуклидные методы исследования яичка в клинической практике применяются редко.

Увеличение объема яичка может наблюдаться при воспалении опухоли, гидроцеле. Во всех случаях больные могут жаловаться на тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Отдифференцировать гидроцеле от опухолевого или воспалительного поражения яичка позволяет диафаноскопия — просвечивание в проходящем свете (при опухоли и воспалении яичка симптом просвечивания отрицательный). Уменьшение яичек в размерах может быть проявлением первичного или вторичного гипогонадизма, но возможно и при других патологических процессах, например левостороннем ортостатическом варикоцеле. Следует подчеркнуть, что при наличии неспадающегося в положении лежа варикоцеле необходимо обследование больного для исключения опухоли почек или забрюшинного пространства.

ПАТОЛОГИЯ
Функциональные нарушения со стороны яичка могут проявляться признаками андрогенной недостаточности или гормональной гиперфункции. Клинические признаки андрогенной недостаточности — преждевременное или запоздалое развитие. Запоздалое развитие характерно для гипоандрогении, выражающейся в понижении наличной или резервной андрогенной функции. Часто у таких больных в анамнезе есть указания на перенесенный в детстве орхит. Чрезвычайно важными являются результаты объективного исследования наружных и внутренних половых органов: степень их развития, соответствие возрасту размеров полового члена, яичек, предстательной железы, наличие аномалий положения яичек, нарушение трофики тестикулярной ткани.

При гиперандрогении отмечается преждевременное половое развитие, одной из наиболее вероятных причин которого может быть опухоль, исходящая из клеток Лейдига.

Пороки развития яичек, в т.ч. крипторхизм, встречаются довольно часто. В то же время чисто «количественные» аномалии редки и в большинстве случаев сочетаются со структурными изменениями яичка. Так, при наличии более двух яичек добавочное Я. может иметь придаток и семявыносящий проток, обычно недоразвитые. Удвоенные яички могут располагаться в брюшной полости и подвергаются дегенеративным изменениям. Учитывая склонность гипоплазированных яичек к малигнизации, показано оперативное удаление добавочного яичка с низведением нормального яичка при наличии крипторхизма с противоположной стороны. Крайне редко встречается синорхидизм — внутрибрюшинное сращение яичек, что препятствует их опущению в мошонку. Гормональных нарушений, в отличие от двусторонней задержки яичек в брюшной полости, при этом не выявляется.

Монорхизм (наличие одного яичка) также возникает крайне редко и сочетается с врожденной аплазией почки, отсутствием придатка и семявыносящего протока, недоразвитием мошонки на той же стороне. Данная патология при наличии нормального второго яичка заместительной терапии гормонами, как правило, не требует. Анорхия (анорхизм, анорхидия) — врожденное отсутствие яичек, при котором необходима заместительная гормональная терапия или пересадка яичек на сосудистой ножке. Иногда в результате нарушения развития половая железа может быть смешанной (так называемый овотестис), когда в ней развиваются как элементы яичковой, так и яичниковой ткани. Наружные половые органы при этом также имеют двойственное развитие с преобладанием мужских или женских признаков. Морфотип больных определяется превалированием гормональной активности одной из половых желез в период полового созревания. Это особенно характерно для истинного гермафродитизма. Ложный мужской гермафродитизм отмечается при мужском кариотипе 46XY, когда при наличии яичек наружные половые органы развиваются по интерсексуальному типу. Причинами этого могут быть гормональные сдвиги, токсоплазмоз, интоксикации во время беременности.

В некоторых случаях у лиц с мужским кариотипом 46XY и женским фенотипом яички продуцируют нормальное количество андрогенов и повышенное количество эстрогенов. При этой патологии имеется нечувствительность периферических тканей к андрогенам. Заболевание обусловлено генетически, передается здоровой матерью половине своих сыновей. Лечение проводится эндокринологом.

Ряд гонадных дисгенезий обусловлен имеющимися хромосомными дисгенезиями: Клайнфелтера синдром, Шерешевского — Тернера синдром и синдром дель Кастильо, или герминативная аплазия, — врожденное отсутствие зародышевых клеток (гоноцитов).

Этиология врожденной гипоплазии яичек полностью не изучена. В основе ее лежит недоразвитие половых желез в эмбриональном периоде при отсутствии цитогенетических отклонений. Диагностируется чаще при обращении по поводу бесплодного брака. Для нее характерны также гипоплазия придатков яичек, недостаточное терминальное оволосение, иногда — псевдогинекомастия. Секреция половых гормонов снижена при повышенном или пониженном уровне гонадотропина. В зависимости от показаний назначают терапию андрогенами или гонадотропинами в комбинации с биогенными стимуляторами, витамины А, Е и др.

Повреждения яичка могут быть закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения возникают вследствие удара, падения, езды верхом или на велосипеде (кровоизлияние, отек тканей яичка, возможно смещение в паховый канал, под кожу живота, промежности и бедра). Открытые повреждения яичка и его придатка бывают резаными, колотыми, рваными. Ранения семенного канатика или придатка в отдельности встречаются крайне редко. В более тяжелых случаях возможен отрыв яичка от семенного канатика. Для повреждений яичка характерны резкая боль, значительное увеличение мошонки, синюшность кожного покрова, опущение яичка или придатка.

В легких случаях, т.е. при закрытых поверхностных повреждениях яичка без большой кровопотери и, соответственно, большой гематомы мошонки, назначают консервативную терапию: постельный режим, суспензорий, в первые дни местно холод, а затем тепло, анальгетики, антибактериальные препараты. В случае шока проводятся соответствующие мероприятия. Непрекращающееся кровотечение и увеличение гематомы мошонки требуют экстренного оперативного вмешательства. При невозможности вправления вывихнутого яичка также необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству — репозиции яичка: массивные размозжения яичка и его придатка требуют гемикастрации, в более легких случаях прибегают к органосохраняющей операции — ушиванию разрыва или резекции яичка. Основным показанием к удалению яичка является полный отрыв его от семенного канатика. В некоторых случаях выжидают секвестрации участков, лишенных кровоснабжения, после чего оставшуюся жизнеспособную часть яичка выделяют из сращений и погружают в мошонку.

ЗАБОЛЕВАНИЯ
Из заболеваний яичка наиболее часто встречается гидроцеле, или водянка оболочек яичка, характеризующаяся скоплением серозной жидкости между висцеральной и париетальной пластинками собственной (влагалищной) оболочки яичка. Обычно является односторонним, отмечается чаще в возрасте 20—30 лет, протекает остро или хронически. Врожденное гидроцеле встречается чаще у детей, когда водяночная полость сообщается с брюшной полостью узким ходом в результате незаращения влагалищного отростка брюшины в процессе эмбриогенеза. Серозная жидкость из этой полости у этих больных может перемещаться в брюшную полость и обратно. Приобретенное гидроцеле связано с воспалительными заболеваниями или травмой яичка, его придатка и оболочек. Острое гидроцеле (реактивная водянка) встречается сравнительно редко, возникает как следствие травмы, опухоли яичка или его воспаления. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания. В первые 2—3 сут. местно применяют холод, затем назначают тепловые процедуры, физиотерапию, рекомендуют ношение суспензория, проводят интенсивную антибактериальную терапию. Через 1—2 нед. реактивная водянка, как правило, исчезает. Хроническое гидроцеле может быть исходом острого или возникнуть постепенно при хроническом воспалении органов мошонки. При осмотре соответствующая половина мошонки увеличена, имеет яйцевидную форму. Кожа мошонки не изменена, складки ее сглажены. При пальпации поверхность гидроцеле гладкая, консистенция мягкоэластическая, яичко и придаток не определяются. При диафаноскопии отмечается просвечивание всего образования. Симптом просвечивания бывает отрицательным только в тех случаях, когда оболочки яичка резко утолщены, имеется гематоцеле, пиоцеле (нагноение экссудата) либо опухоль яичка.

Гематоцеле (кровяная опухоль яичко) — кровоизлияние в полость между листками оболочек яичка в результате травмы, при геморрагических диатезах, после неудачной пункции гидроцеле, иногда применяемом как метод лечения. В сложных случаях дифференциальной диагностике помогает ультразвуковое исследование. Из радикальных методов лечения гидропсии наибольшее распространение получили операции по Винкельманну и по Бергманну, которые выполняют под местной анестезией.

Сперматоцеле (семенная киста) — связанная с яичком или его придатком кистевидная полость. Киста яичка обычно обнаруживается как случайная находка при ультразвуковом исследовании органов мошонки. Чаще встречаются кисты придатка, которые бывают врожденными и приобретенными. Они представляют собой соединительнотканную полость, имеющую связь с придатком или располагающуюся изолированно от него. Киста заполнена прозрачной жидкостью, в которой обнаруживаются семенные и эпителиальные клетки, лейкоциты и жировые тельца. Чаще всего кисты располагаются в области головки придатка яичка и имеют тенденцию к увеличению (иногда достигают в диаметре 10 см и более). Прогноз при сперматоцеле благоприятный. Небольшие бессимптомные кисты специального лечения не требуют. При болях или больших кистах производят их оперативное удаление. Если киста неизолированная и имеет сообщение с придатком яичка, то производят пересечение ножки, а дефект придатка ушивают кетгутом.

Опухоли яичка. Опухоли яичка составляют до 2% всех опухолей у мужчин и в большинстве случаев носят злокачественный характер. Чаще они встречаются в возрасте 25—35 лет. Поражается обычно одно яичко, чаще правое. Факторами, предрасполагающими к развитию опухолей яичка, являются крипторхизм, травмы органов мошонки, гормональные нарушения, атрофия яичка.

Опухоли яичка делят на герминогенные и негерминогенные (лейдигома, сертолиома, гонадобластома и др.). Герминогенные опухоли (развивающиеся из сперматогенного эпителия) составляют 90—95%. Среди них выделяют опухоли однородного гистологического типа (семиномы, эмбриональный рак, зрелая и незрелая тератома, опухоль желточного мешка, хорионэпителиома) и смешанные опухоли (тератокарцинома и др.).

Семинома обычно возникает в неопустившемся яичке, встречается у 30—40% больных раком яичка. Опухоль состоит из одного или нескольких узлов, поверхность которых на разрезе блестящая, белого цвета, дольчатая. Другие герминогенные (так называемые несеминомные) опухоли сходны между собой по клинической картине. отличаются от семиномы более злокачественным течением и резистентностью к лучевой терапии и к химиопрепаратам. Опухоль желточного мешка, построенная из недифференцированных примитивных клеток, наблюдается в основном у детей до 3 лет. Встречаются смешанные опухоли (в основном тератокарцинома — комбинация эмбрионального рака и тератомы).

Наиболее частым клиническим проявлением рака яичка является появление узла, безболезненное уплотнение и увеличение яичка, которое при семиноме может достичь больших размеров. Больные отмечают чувство тяжести в яичках, иногда умеренную болезненность, которая усиливается по мере роста опухоли. Примерно у 10% больных первые симптомы заболевания связаны с наличием метастазов. Это могут быть боли в области поясницы, пальпируемая опухоль в эпигастрии (массивные метастазы в забрюшинные лимфатические узлы), кашель и дыхательная недостаточность (метастазы в легких). Гинекомастия выявляется примерно у 5% больных; чаще всего она связана с наличием хорионэпителиомы или сертолиомы (опухоль, продуцирующая эстрогены), Лейдигома (опухоль, продуцирующая андрогены) может обусловливать раннее половое созревание.

Метастазирование злокачественных опухолей яичках происходит лимфогенным и гематогенным путями, причем несеминомные опухоли метастазируют гораздо чаще. Регионарными для яичка являются забрюшинные лимфатические узлы — параортальные (левое яичко) и паракавальные (правое яичко). Гематогенные метастазы опухолей яичка чаще всего возникают в легких, печени, реже в головном мозге, костях, почках.

В клинике принято разделять опухоли яичка на стадии: I стадия — опухоль небольших размеров, не нарушает форму органа и не прорастает белочную оболочку; II стадия — опухоль выходит за пределы белочной оболочки, нарушает форму органа, метастазов нет; III стадия — большая бугристая опухоль, метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — первичная опухоль любых размеров, метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, термографических, радионуклидных и др.), подтверждают с помощью пункции яичка и последующего цитологического исследования. Для выяснения распространенности процесса применяют внутривенную урографию, лимфографию, ультразвуковое исследование ядерно-магнитный резонанс, компьютерную томографию, нижнюю кавографию и другие рентгенологические методы исследования. Важным является определение иммунологическими методами содержания a-фетопротеина в крови и хорионического гонадотропина в моче. При несеминомных герминогенных опухолях у 90% больных отмечается повышение уровня одного или обоих показателей, что практически не встречается у больных семиномой. Дифференциальный диагноз проводят с орхитом, туберкулезом и другими заболеваниями на основании данных клинико-инструментального исследования и биопсии.

Лечебная тактика зависит от стадии болезни, гистологического типа опухоли, ее чувствительности к разным методам лечения, общего состояния больного. Лечение всегда начинается с орхифуникулэктомии (удаление семенного канатика при раке яичка является обязательным) и гистологического изучения удаленной опухоли. При семиноме без метастазов проводят профилактический курс лучевой терапии на зоны регионарного метастазирования или химиотерапию. При наличии метастазов применяют полихимиотерапию. Массивные забрюшинные метастазы лучше поддаются лучевой терапии. Больным несеминомными герминогенными опухолями после орхифуникулэктомии при отсутствии отдаленных и массивных забрюшинных метастазов выполняют забрюшинную лимфаденэктомию. Если в удаленных лимфатических узлах выявляются метастазы рака, проводят дополнительную профилактическую полихимиотерапию. Всем больным герминогенными опухолями яичка IV стадии назначают химиотерапию. Наиболее распространены схемы, включающие цисплатин и блеомицин (например: цисплатин + блеомицин + розевин, цисплатин + блеомицин + циклофосфан + дактиномицин + розевин, цисплатин + этопозил + блеомицин и др.). Проведение химиотерапии с использованием этих схем позволяет добиться непосредственного эффекта почти у 90% больных.

Профилактика возникновения опухолей яичка заключается в раннем низведении задержавшеюся в брюшной полости или паховом канале яичка (в возрасте 5—7 лет), удалении неопустившегося Я. после окончания полового созревания, наблюдении и лечении у эндокринолога детей с гипоплазией или атрофией яичек.

ОПЕРАЦИИ
Наиболее частыми оперативными вмешательствами на яичко являются операции Винкельманна и Бергманна по поводу гидроцеле. При операции Винкельманна париетальный листок собственной оболочки рассекают спереди, выворачивают и ушивают позади яичка непрерывным кетгутовым швом. При операции Бергманна париетальный листок собственной оболочки полностью резецируют, а оставшийся край оболочки обшивают непрерывным кетгутовым швом. Энуклеация яичка состоит в том, что после обнажения яичка в него вводят до тугого заполнения раствор новокаина, после чего тупым путем отделяют паренхиму яичка от белочной оболочки, лигируя ее только в области ворот яичка, где проходит сосудистый пучок. При биопсии яичка после проводниковой и инфильтрационной анестезии 0,5% раствором новокаина семенного канатика, обнажают небольшую поверхность яичка и иссекают кусочек паренхимы из подозрительного участка, после чего накладывают швы на разрез белочной оболочки. Особенностью резекции яичка является клиновидное иссечение его участка с последующим лигированием кровоточащих сосудов и обязательным подведением к месту резекции дренажа. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение суспензория.


Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.