ГЛАВНАЯКАРТА САЙТАRSSКОНТАКТЫ
medkarta.com
медицинская карта
Настоящий справочник ни при каких условиях не может заменить квалифицированного врача и не предназначен для того, чтобы в его отсутствие ставить диагноз и назначать лечение. Но информация, собранная на этих страницах, очень полезна каждому, поскольку просвещение не может принести вред. А обширные сведения по профилактике помогут избежать многих болезней.

28.11.2014
E-сигареты содержат канцерогены в 10-кратном количестве

27.11.2014
Комбинация трех специфических клеток ответственна за распространение рака молочной железы

26.11.2014
Потеря памяти наследуется

26.11.2014
У детей преимущественно сохраняются хорошие воспоминания

26.11.2014
Найден ген, помогающий снизить риск инсульта



Реклама

Анатомия человека / Мочеполовая система

Почки

Почки
Почки (renes) — парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Почки расположены в забрюшинном пространстве на уровне XI грудного — III поясничного позвонков. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой почки имеют бобовидную форму. Масса каждой почки в норме составляет 120—200 г, длина 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина — 3—4 см. Каждая почка состоит из наружного (коркового) и внутреннего (мозгового) слоев; мозговое вещество представлено пирамидами, основания которых обращены в сторону коры, а верхушки открываются в почечную лоханку. Кровоснабжение почки обеспечивают почечные артерии, отходящие от брюшной аорты и разделяющиеся в воротах каждой почки на две главные артерии — переднюю и заднюю. Отток крови от каждой почки происходит по почечной вене, впадающей в нижнюю полую вену.

Иннервируются почки волокнами почечного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, блуждающего нерва, конечными ветвями чревных нервов, ганглиозными клетками.

Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из нескольких отделов, выполняющих различные функции. Нефрон включает почечный клубочек капиллярных петель, расположенных между приносящей и выносящей артериолами, заключенных в капсулу Шумлянского — Боумена, проксимальный каналец; петлю Генле; дистальный каналец, впадающий в собирательную трубочку. Последняя завершает систему канальцев и морфологически уже не относится к нефрону. Между приносящей и выносящей артериолами клубочка расположен юкстагломерулярный комплекс, в т. ч. клетки, секретирующие ренин — фермент подкласса протеиназ, катализирующий превращение ангиотензиногена в ангиотензин. В каждой почке содержится 1—1,2 млн. нефронов, из которых приблизительно 85% являются кортикальными, а 15% расположены на границе с мозговым веществом почки. Последние, юкстамедуллярные нефроны, принимают непосредственное участие в процессах осмотического концентрирования мочи.

Важнейшая физиологическая роль почки — гомеостатическая: почки участвуют в поддержании постоянства концентрации осмотически активных веществ в плазме и межклеточной жидкости (осморегуляция), их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-основного баланса, экскретируют продукты азотистого обмена, принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной гемодинамики. Большинство перечисленных функций почки обеспечиваются процессами образования мочи: клубочковой фильтрацией (ультрафильтрацией), реабсорбцией части ультрафильтрата (пассивной и активной), секрецией в канальцах различных веществ и синтезом новых соединений. Почки осуществляют также инкреторную функцию, синтезируя ряд биологически активных субстанций (эритропоэтин, ренин, активный витамин D3, простаглаидины и пр.).

Процесс образования мочи начинается с клубочковой фильтрации, величина которой зависит от ряда гемодинамических факторов, прежде всего от объема почечного кровотока, который регулируется главным образом вазоактивными субстанциями (адреналин, ангиотензин, простагландины, брадикинин и др.), симпатическими нервами, гормонами. Почки содержат большое количество кровеносных сосудов, общее сопротивление которых невелико, поэтому в почки ежеминутно поступает около 25% сердечного выброса.

Тотальный почечный кровоток у взрослого человека составляет примерно 1200 мл в 1 мин в пересчете на стандартную поверхность тела (1,73 м2). Из этого объема крови 91—93% протекает по сосудам коркового вещества почек (эффективный почечный кровоток). В наружное мозговое вещество поступает около 6—8%, а во внутреннее — менее 1% объема крови. Основное сопротивление кровотоку оказывают капилляры почечного клубочка, динамика сопротивления определяется тонусом приносящих и выносящих артериол. Изменение давления в почечной артерии сопровождается реактивным изменением тонуса приносящей артериолы клубочка, за счет чего поддерживаются постоянный почечный кровоток и капиллярное давление в клубочке (саморегуляция).

Процесс образования мочи начинается с ультрафильтрации через клубочковый фильтр в просвет капсулы клубочка плазменной воды и растворенных в ней различных веществ с малой молекулярной массой (электролитов, органических соединений). Скорость клубочковой фильтрации в обеих почках составляет в среднем 120 мл в 1 мин — примерно 100 л в сутки на 1 м2 поверхности тела. Фильтрация в клубочках обеспечивается фильтрационным давлением — разностью между гидростатическим давлением в капиллярах гломерул (45—52 мм рт. ст.). с одной стороны, и онкотическим давлением плазмы крови (18—26 мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полости капсулы Шумлянского — Боумена (8—15 мм рт. ст.) — с другой. В норме фильтрационное давление колеблется в пределах 10—20 мм рт. ст. Клубочковая фильтрация снижается при уменьшении системного АД (она прекращается при значениях АД ниже 50 мм рт. ст.), при повышении давления в канальцах и, соответственно, в капсуле клубочка (вследствие затруднения оттока мочи, при повышении давления в интерстиции почки). Регуляция скорости клубочковой фильтрации в каждом нефроне осуществляется объемом протекающей крови и скоростью реабсорбции натрия в данном нефроне. Этот процесс протекает при участии юкстагломерулярного комплекса, реагирующего на растяжение приносящей артериолы притекающей кровью и на квоту реабсорбции натрия в канальце. Секреция ренина, возрастающая при уменьшении растяжения артериолы, активирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин, что приводит к повышению АД, увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, стимулирует рефлекс жажды.

Состав ультрафильтрата (первичной мочи) изменяется в процессе пассажа по системе канальцев, где при участии ферментов, содержащихся в клетках тубулярного эпителия, происходит транспорт веществ через стенку канальцев благодаря процессам реабсорбции (вещество переходит из просвета канальца в интерстиции) и секреции (транспорт вещества идет в противоположном направлении). Транспорт веществ через стенку канальца осуществляется с затратой энергии. Различают активный транспорт — перемещение молекул против электрохимического или концентрационного градиента и пассивный транспорт (диффузию) — перемещение молекул вещества по электрохимическому градиенту, создаваемому путем активного транспорта других веществ.

В проксимальном отделе нефрона реабсорбируется почти полностью профильтровавшийся белок, аминокислоты, глюкоза и большая часть солей. В канальцах и собирательных трубках происходят последующие процессы всасывания и секреции веществ, определяющие окончательный состав выделяемой мочи.

Экскреция белка с мочой в норме не превышает 50 мг в сутки. Увеличение фильтрации белка при поражении клубочков или недостаточная его реабсорбция в проксимальных канальцах могут быть причиной протеинурии.

Поступающие с фильтратом аминокислоты почти полностью подвергаются реабсорбции в проксимальном отделе нефрона. В почках происходят также трансаминирование и дезаминирование аминокислот и расщепление некоторых пептидов (ангиотензин II, брадикинин, инсулин и др.) до аминокислот с последующим их всасыванием в кровь. Увеличение экскреции аминокислот с мочой (аминоацидурия) наблюдается при ускоренной их фильтрации или дефиците ферментов, участвующих в метаболизме и реабсорбции отдельных аминокислот.

Суточная экскреция глюкозы в норме не превышает 130 мг. Реабсорбция глюкозы связана с работой натриевого насоса, удаляющего натрий из клетки через плазматическую мембрану. Количественная оценка показателей реабсорбции глюкозы позволяет судить о функциональном состоянии проксимального сегмента канальцев, а также о количестве эффективно работающих нефронов. Экскреция глюкозы с мочой начинается лишь при условии, что количество профильтровавшейся глюкозы превышает реабсорбционную возможность канальцев. Чаще всего наблюдается при гипергликемии. В норме максимальный транспорт глюкозы у мужчин составляет 375±79,7 мг в 1 мин, у женщин — 303±55,3 мг в 1 мин на 1,73 м2 поверхности тела. У больных сахарным диабетом глюкозурия может уменьшаться, несмотря на стабильно высокий уровень гипергликемии. Это обусловлено прогрессирующим гломерулосклерозом, снижением скорости КФ и, соответственно, уменьшением нагрузки канальцев глюкозой.

Осморегулирующая функция почки связана с процессами реабсорбции ионов натрия и хлора. Активная реабсорбция ионов хлора происходит в толстом восходящем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия реабсорбируются здесь пассивно. Этот участок канальца непроницаем для воды. Фуросемид и этакриновая кислота оказывают свое действие только при попадании в просвет канальца, где они блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, повышая натрийурез. В извитой части дистального канальца функционирует натриевый насос, реабсорбция хлора происходит пассивно. Отдел дистального нефрона, предшествующий собирательной трубочке, обладает свойством изменять свою проницаемость для воды под влиянием антидиуретического гормона. Функция натриевого насоса регулируется альдостероном. В этом сегменте нефрона реализуется действие спиронолактона, триамтерена и амилорида. Спиронолактон снижает реабсорбцию натрия. Амилорид и триамтерен блокируют вход натрия в клетки данного участка канальцев, и нереабсорбируемый натрий выделяется с мочой.

Экскреция калия составляет примерно 10% от количества фильтрующегося калия. Профильтровавшийся в клубочках калий почти полностью реабсорбируется и затем секретируется в извитой части дистального канальца и собирательных трубках в обмен на натрий. Альдостерон и сердечные гликозиды снижают реабсорбцию калия. Секреция калия стимулируется альдостероном (повышает проницаемость мембран клеток канальца для ионов калия, облегчая пассивный выход их из клетки), тормозится инсулином, антагонистами альдостерона. Кроме этого, выделение калия с мочой зависит от кислотно-щелочного состояния, при этом алкалоз способствует усилению калийуреза, ацидоз его снижает.

Осмотическое концентрирование и разведение мочи осуществляются путем функционирования петли нефрона и собирательных трубочек как «противоточного умножителя»: противонаправленное движение первичной мочи в петле нефрона и в собирательных трубках, по-разному проницаемых для воды и натрия, обусловливает возможность уравновешивания концентрации осмотически активных веществ в моче и интерстиции почек посредством пассивного движения воды по осмотическому градиенту. Последний создается благодаря активному транспорту хлорида натрия в интерстиции из толстого отдела восходящего колена петли нефрона, непроницаемого для воды, и обеспечивает движение воды из просвета нисходящего колена петли нефрона, стенка которого для воды проницаема.

Регуляция почками кислотно-щелочного равновесия осуществляется главным образом путем реабсорбции бикарбоната натрия и секреции ионов водорода в виде различных кислых соединений (хлорида аммония, однозамещенного фосфата и др.). В норме суточная экскреция ионов Н+ с мочой составляет 50—70 ммоль.

Инкреторная и метаболическая функции почки играют важную роль в гуморальной регуляции ряда физиологических процессов в организме. Кроме секреции ренина почки участвуют в промежуточном обмене ряда гормонов, в частности в катаболизме инсулина, антидиуретического гормона. АКТГ, ангиотензина, гастрина, в превращении витамина D в его наиболее активную форму — 1,25-дигидроксихолекальциферол (витамин D3), а также в синтезе и секреции ряда биологически активных веществ, в т. ч. простагландинов Е2 и F2, а также некоторых кининов, увеличивающих кровоток и стимулирующих натрийурез. В почках синтезируются вещества, регулирующие эритропоэз. Среди этих веществ выделяют эритрогенин, активирующий печеночный эритропоэтиноген, в результате чего в крови появляется эритропоэтин; возможна также секреция почками проэритропоэтина. Почки принимают участие в процессах свертывания крови. В них вырабатывается урокиназа, происходит метаболизм гепарина и продуктов деградации фибрина. Метаболическая функция почки определяется также их участием в синтезе глюкозы (почечный глюконеогенез), окислении свободных жирных кислот, синтезе фосфолипидов.

Возрастные особенности физиологии почек характеризуются относительно медленным становлением гомеостатической функции почки у детей и постепенным ее снижением у лиц пожилого возраста.

У новорожденных фильтрующая поверхность клубочковых мембран, их проницаемость, а также фильтрационное давление в клубочках меньше, поэтому и скорость клубочковой фильтрации в расчете на 1 м2 поверхности тела существенно меньше, чем у взрослых. В возрасте 6 месяцев отношение клубочковой фильтрации к поверхности тела способно достигать значений, близких к таковым у взрослых, но стабилизируется на этих значениях лишь на третьем году жизни ребенка. Канальцевая реабсорбция и секреция у новорожденных также ограничены, что в немалой степени обусловлено сниженной чувствительностью эпителия канальцев к действию регулирующих гормонов. Для выведения из организма осмотически активных веществ ребенку необходимо больше воды, чем взрослому человеку. К подростковому периоду чувствительность почки к действию антидиуретического гормона, альдостерона, вазопрессина и других гормонов становится почти такой же, как у взрослых, и диапазон приспособительных реакций почки на осмотическую и другие нагрузки существенно расширяется.

Инволютивные изменения почек начинаются на четвертом десятилетии жизни. К 70 годам популяция нефронов сокращается нередко более чем наполовину, чему в ряде случаев способствуют склеротические изменения артериол и интерстиция почек, особенно в области почечных сосочков. Структурные изменения почки сопровождаются нарушением почечных функций: уменьшается скорость клубочковой фильтрации, снижается концентрационная способность, ограничивается способность поддержания водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, что особенно проявляется при операционных вмешательствах, инфекциях, дегидратации. В старческом возрасте изменяется структура заболеваний почки; реже встречаются острый и подострый нефрит, поражения почек при системных заболеваниях, но чаще отмечаются хронический пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек, паранеопластические нефропатии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА
Для диагностики заболеваний почек используют как основные методы обследования больного — анамнез, осмотр больного, пальпацию и аускультацию почек, так и многообразные специальные методы исследования морфологии и функции почек, среди которых к обязательным относятся лабораторные анализы мочи. Из основных методов специальных навыков требуют аускультация почечных артерий и пальпация почек.

Пальпация почек производится бимануальным методом. Положение больного — лежа со слегка приподнятой головой. Находясь справа от больного, врач располагает ладонь левой руки на пояснице больного (кончики пальцев руки должны касаться m. erector spinae), ладонь правой руки — на передней брюшной стенке (кончики пальцев должны быть направлены к краю реберной дуги). Больному предлагают расслабить мышцы живота и сделать глубокий вдох. Во время вдоха правую руку следует постепенно погружать в глубь живота, а левой рукой оказывать давление на область поясницы. Во время вдоха происходит некоторое смещение почки вниз, в результате чего ее удается пальпировать и оценить ее форму, величину, характер поверхности, болезненность, плотность, смещаемость. Если состояние больного позволяет, желательно произвести пальпацию почек в положении больного стоя. При этом пациент должен стоять лицом или вполоборота к врачу, сидящему на стуле. Мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены, а туловище слегка наклонено вперед. В норме почка имеет плотную (но не твердую) консистенцию, гладкую поверхность.

Исследования мочи начинают с ее общего анализа, характеризующего основные физико-химические свойства и микроскопический состав осадка мочи. Для исследования желательно собрать утреннюю концентрированную мочу, ее среднюю порцию. Микроскопию мочевого осадка следует производить не позднее 2 ч после сбора мочи, а при низкой относительной плотности мочи (менее 1010) — непосредственно после ее сбора.

Свежевыпущенная моча в норме прозрачна, имеет соломенно-желтый цвет. При полиурии и хронической почечной недостаточности окраска мочи менее интенсивная, а при повышенном катаболизме белков (лихорадка, гипертиреоз, инфекция, опухоли) она более насыщенна. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. Реакция мочи обычно кислая. Щелочная реакция мочи наблюдается при безмясном пищевом рационе, богатом фруктами, овощами; стойкое повышение рН мочи может быть признаком почечного канальцевого ацидоза, бактериальной инфекции, способной разлагать мочевину до аммония. В кислой моче легко образуются кристаллы из уратных и оксалатных солей, в щелочной — из фосфатных солей.

Протеинурия у здоровых лиц качественными пробами обычно не определяется, а за сутки она не превышает 50 мг. Качественные реакции на белок (пробы с сульфосалициловой и азотной кислотами) становятся положительными при содержании в моче белка от 0,033 г/л и более. Для диагностики и оценки тяжести поражения почки более информативно определение суточной протеинурии, чем содержания белка в разовых анализах мочи. Качественный состав белков мочи анализируется по их молекулярной массе, иммунохимическим свойствам. С этой целью используются электрофорез в крахмальном или полиакриламидном геле, гель-хроматография, иммуноэлектрофорез. Наиболее точен метод гель-фильтрации на сефадексе.

Микроскопия мочевого осадка позволяет обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. У здоровых людей в поле зрения микроскопа при 40-кратном увеличении встречаются 1—2 эритроцита и лишь в отдельных анализах число лейкоцитов обычно не превышает 5 в поле зрения; иногда выявляются единичные гиалиновые цилиндры (например, после физической нагрузки), зернистые и восковидные цилиндры в норме никогда не обнаруживаются.

Общий анализ мочи дает ориентировочное представление о степени лейкоцитурии, эритроцитурии. Более точная их оценка достигается при определении числа клеток в стандартном объеме (в 1 мл мочи по Нечипоренко) или за конкретное время (за сутки — метод Каковского — Аддиса, за минуту — метод Амбюрже). Метод Нечипоренко широко применяется в клинической практике в связи с простотой исследования (анализируется средняя порция свежевыпущенной мочи). Однако в пробе Нечипоренко не учитываются суточные колебания лейкоцитурии, которые могут быть весьма значительными.

Бактериоскопическое исследование осадка мочи является ориентировочным тестом для выявления грибков и диагностики туберкулеза мочевой системы (микроскопия мазков из осадка мочи с окраской по Цилю — Нильсену). Более надежны для диагностики туберкулеза почек бактериологического исследования мочи по методу Прейса — Школьниковой и особенно биологический метод — подкожная инъекция мочи больного морской свинке с целью ее заражения. Наиболее важное значение имеет посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии (метод Гоулда). О диагностическом значении бактериурии говорят при обнаружении в 1 мл мочи более 105 возбудителей.

Исследование функционального состояния почек основано главным образом на клиренс-тестах и состоит в определении скорости клубочковой фильтрации (клиренс эндогенного креатинина), клиренса мочевины, эффективного почечного плазмотока, а также экскреции аминокислот, глюкозы, фосфатов, натрия, способности к осмотическому разведению и концентрированию мочи, скорости экскреции аммония, титруемых кислот, водородных ионов, способности к ацидификации мочи. Минимальный комплекс исследований включает определение скорости клубочковой фильтрации, оценку концентрационной функции почки по относительной плотности мочи в одиночном анализе, в пробе Зимницкого или пробе с сухоядением, а также исследование способности почки к ацидификации мочи.

Концентрационную функцию почек можно ориентировочно оценить по показателю относительной плотности утренней мочи, составляющему в норме не менее 1018. Учитывают, что у больных с выраженной глюкозурией этот показатель повышается примерно на 4 на каждый 1% сахара в моче, а у больных с протеинурией — на 1 на каждые 3 г/л белка. После применения рентгеноконтрастных веществ относительную плотность мочи следует определять спустя 1—2 дня. Более достоверные данные дает измерение колебаний относительной плотности мочи в течение суток, в частности проба Зимницкого, которая состоит в оценке относительной плотности каждой из 8 трехчасовых порций мочи, собранных при произвольном мочеиспускании. Снижение максимальной относительной плотности мочи в пробе Зимницкого до 1012 и менее (гипостенурия) или ограничение колебаний относительной плотности мочи в пределах 1008—1010 (изостенурия, т.е. равенство относительной плотности мочи и относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы) свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно преобладает над ночным и составляет около 2/3—3/4 суточного диуреза. Более точно осморегулирующую функцию почек оценивают по осмоляльности сыворотки крови и осмоляльности мочи с вычислением концентрационного коэффициента (отношения осмоляльности мочи к осмоляльности сыворотки) и осмолярного клиренса.

Способность почек к регуляции кислотно-основного состояния устанавливают на основании определения рН мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции бикарбонатов, аммиака и подсчета аммонийного коэффициента (отношения экскреции аммиака к общей секреции водородных ионов).

Исследование экскреции с мочой отдельных веществ (аминокислот, глюкозы, фосфатов и др.) позволяет обнаружить парциальные нарушения функции почки, что особенно важно для диагностики тубулопатий.

Практическое значение имеет также количественная оценка экскреции мочевой и щавелевой кислот. Обе кислоты фильтруются в почечных клубочках. Предполагается, что мочевая кислота подвергается почти полной реабсорбции, а увеличение ее экскреции (норма 400—600 мг в сутки) связано с усилением секреции. Снижение секреции с повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) может быть следствием почечной недостаточности при заболеваниях почек и наблюдается также при использовании мочегонных средств тиазидового ряда, бутадиена и некоторых других препаратов, при ацидозе, дегидратации, застойной сердечной недостаточности.

Биопсия почки применяется для уточнения диагноза и оценки прогноза болезни. Чаще проводится чрескожная пункционная биопсия специальной иглой, реже — полуоткрытая биопсия. Чтобы морфологическая оценка изменений в почках была достаточно информативной, необходимо наличие в биоптате не менее 5—6 клубочков. Биоптаты исследуют с помощью светооптической микроскопии. Для определения типа нефрита и его активности дополнительно используют методы иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований. Биопсия почки особенно важна в тех случаях, когда решается вопрос о проведении активной терапии большими дозами глюкокортикоидов, цитостатиков, гепарином, а также плазмафереза. Абсолютно противопоказана биопсия почки при нарушениях свертывания крови, единственной функционирующей почке, сморщенных почках, неспособности больного вступать в контакт, тяжелой артериальной гипертензии. Относительными противопоказаниями к биопсии являются поликистоз почек, миеломная болезнь; поражение сосудов почек, способствующее кровоточивости (диабетический гломерулосклероз, узелковый периартериит).

Семиотика заболеваний почек включает как неспецифические симптомы (например, жалобы на боли в поясничной области, никтурию), так и характерные для определенных болезней почек специфические симптомы, синдромы и симптомокомплексы, обозначаемые в нефрологической практике как синдромы. Принято выделять так называемый мочевой и гипертензивный синдромы, нефротический синдром, остронефритический синдром, синдромы канальцевых дисфункций, а также синдромы острой и хронической почечной недостаточности. Некоторые синдромы (нефротический, гипертензивный) отличаются яркой клинической картиной с многочисленными проявлениями заболевания, для распознавания других синдромов необходимо использовать специальные методы исследований. Мочевой и гипертензивный синдромы могут быть следствием как двустороннего, так и одностороннего поражения почек. Мочевой синдром складывается из протеинурии, гематурии, лейкоцитурии и цилиндрурии.

Остронефритический синдром проявляется бурным возникновением или нарастанием отеков с типичной бледной одутловатостью лица, артериальной гипертензией (обычно диастолической), олигурией, протеинурией, гематурией, нередко нарушением функции почек. В ряде случаев клиника остронефритического синдрома дополняется его характерными осложнениями — почечной эклампсией, острой сердечной (левожелудочковой) недостаточностью, острой почечной недостаточностью. Возникновение остронефритического синдрома считается характерным для типичного начала острого гломерулонефрита.

Синдромы канальцевых дисфункций чаще наблюдаются у детей с наследственными тубулопатиями, реже у взрослых как поздно распознанный генетический либо как приобретенный дефект при заболеваниях почек с поражением их интерстиция или при внепочечных заболеваниях (опухоли, аутоиммунные болезни). Наиболее часто отмечается синдром почечного тубулярного ацидоза, который характеризуется сочетанием гиперхлоремического ацидоза с повышенной бикарбонатурией, высоким рН мочи и значительным снижением экскреции с мочой аммония и титруемых кислот. Тубулярная дисфункция может проявляться также в форме почечной глюкозурии, фосфат-диабета (гипофосфатемический рахит), почечного несахарного диабета, синдрома Фанкони. Почечный гипертензивный синдром развивается практически при всех паренхиматозных заболеваниях почек, а также при поражении почечных сосудов (реноваскулярная артериальная гипертензия). Повышение АД при заболеваниях почек может быть обусловлено задержкой в организме натрия и воды с формированием объемзависимой гипертензии, активацией прессорной ангиотензин-альдостероновой системы и снижением депрессорной функции почек, обеспечиваемой синтезом простагландинов и конечных продуктов калликреин-кининовой системы — брадикинина и каллидина. Клинические проявления гипертензивного синдрома при болезнях почек определяются степенью повышения АД, поражением сердца и сосудов. Характерны жалобы на головную боль, ухудшение зрения, боли в области сердца, одышку. Так называемый синдром злокачественной почечной гипертензии проявляется значительным и стойким повышением диастолического АД, выраженной ретинопатией (с очагами геморрагий, отеком соска зрительного нерва, снижением зрения вплоть до полной слепоты), энцефалопатией, сердечной недостаточностью.

Важным признаком ряда заболеваний почки являются отеки, которые при нефротическом синдроме обусловлены гипопротеинемией со снижением онкотического давления плазмы, а при остром нефрите возникают в связи с повышенной сосудистой проницаемостью. Степень отеков варьирует от пастозности кожи лица, стоп до анасарки с асцитом, гидротораксом, гидроперикардом. Небольшая по степени задержка натрия и воды может не проявляться видимыми отеками; в таком случае ее определяют по увеличению массы тела больного на фоне снижения диуреза.

ПАТОЛОГИЯ
В современной классификации болезней почек выделяют следующие основные формы патологии: 1) врожденные аномалии количества, расположения и строения почек (пороки развития); 2) генетические нефропатии (тубулопатии); 3) инфекции, инвазии почек; 4) иммуновоспалительные заболевания почек (нефриты): а) первичные, б) вторичные, развивающиеся при системной красной волчанке, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, болезни Гудпасчера, системной склеродермии, геморрагическом васкулите и др.; 5) нефропатии, обусловленные воздействием экзогенных химических, физических факторов (в т.ч. профессиональных); 6) поражения почек при метаболических, электролитных нарушениях; 7) амилоидоз почек; 8) нефролитиаз; 9) опухоли почек; 10) другие болезни почек. Последняя группа включает нефроптоз, вторичные поражения почек при аномалии их расположения и нарушениях оттока мочи (обструктивные уропатии), в частности гидронефроз, при венозном застое в почках и т.д. Из них одним из наиболее часто встречаемых, особенно у женщин, является нефроптоз (опущенная блуждающая почка) — патологическая подвижность почки, чаще правой, превышающая один позвонок при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное.

При патологической подвижности почки могут возникнуть значительные гемо- и уродинамические нарушения, в частности венозная гипертензия в опущенной почке, перегибы мочеточника с затруднением оттока мочи, что может стать причиной развития пиелонефрита, гидронефроза, форникального кровотечения, нефролитиаза.

Основным симптомом неосложненного нефроптоза являются боли, иногда носящие характер почечной колики. Они обычно возникают в вертикальном положении больного и при физической нагрузке, стихают в горизонтальном положении, иногда сопровождаются ознобом, повышением температуры тела. Могут наблюдаться нарушения функции кишечника, психическая депрессия. Обычно удается прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больного. В моче могут определяться белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. При экскреторной урографии, выполненной в горизонтальном и вертикальном положениях больного, видны избыточная подвижность почки и нарушение пассажа контрастной жидкости. В случае нефроптоза, осложненного артериальной гипертензией, производят аортографию и венографию при вертикальном положении больного. Двусторонний нефроптоз может быть одним из проявлений спланхноптоза, для диагностики которого необходима рентгеноскопия желудка.

Консервативное лечение нефроптоза состоит в ношении индивидуально изготовленного бандажа, который надевают утром в положении лежа и на выдохе. Рекомендуются специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки, плавание. Оперативное лечение показано при болях, лишающих трудоспособности, а также при осложнениях нефроптоза. Цель операции — нормализация уро- и гемодинамики фиксацией почки в ее физиологическом положении (нефропексия).

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Нарушение развития почки в процессе эмбриогенеза выражается различными аномалиями их расположения (дистопии), взаимоотношения, формы, количества, аномалиями почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и сосудов почек.

Аномалии расположения проявляются гомолатеральной (торакальной, поясничной, подвздошной и тазовой) или гетеролатеральной (перекрестной) дистопией почки. При торакальной дистопии почка обычно входит в состав диафрагмальной грыжи (см. Диафрагма). Мочеточник при этом удлинен, почечная артерия отходит от грудной части аорты. При поясничной дистопии почечная лоханка несколько повернута кпереди и находится на уровне IV поясничного позвонка; почечная артерия отходит аорты выше ее бифуркации. Подвздошная дистопия почки характеризуется более выражены ротацией почечной лоханки кпереди и расположением ее на уровне V поясничного — I крестцового позвонков. Почечные артерии, как правило, множественные, отходят от общей подвздошной артерии или от брюшной части аорты на уровне ее бифуркации. При тазовой дистопии почки располагается по средней линии позади и несколько выше мочевого пузыря, она, как правило, в той или иной степени гипоплазирована и имеет овальную, круглую или квадратную форму. Сосуды рассыпного типа являются ветвями общей подвздошной или внутренней подвздошной артерий. Гетеролатеральная (перекрестная) дистопия характеризуется смещением почки на противоположную сторону.

Дистопированная почки часто имеет дольчатое строение и обычно рассыпной тип кровоснабжения с короткими сосудами, ограничивающими ее смещаемость.

В клинической картине, обусловленной аномальным расположением органа, ведущим симптомом является боль, возникающая при перемене положения тела, физическом напряжении, метеоризме. При гетеролатеральной (перекрестной) дистопии боль обычно локализуется в подвздошной области и иррадиирует в паховую область на противоположной стороне. При торакальной дистопии почки клинические проявления и данные рентгенологического исследования могут напоминать опухоль средостения. При поясничной и подвздошной дистопии почки пальпируете виде слабоболезненного малоподвижного образования.

Диагноз устанавливают с помощью экскреторной урографии, а в случае резкого снижен функции почки — ретроградной пиелографии.

Лечение преимущественно консервативное. Оперативное лечение показано при дистопии осложненной гидронефрозом или почечно-каменной болезнью, гнойным пиелонефритом.

Аномалии взаимоотношения и формы (сращенные почки) подразделяют на симметричные (подковообразная и галетообразная почки), асимметричные (S-, L- и I-образные почки) формы сращения.

Симметричные формы сращения в виде подковообразной почки встречаются в 21/2 раза чаще у мальчиков. Форма подковы образуется при сращении почки нижними (90%) или верхними (10%) полюсами; на месте соединения почки имеется перешеек, образованный соединительной тканью или почечной паренхимой.

Основным клиническим признаком подковообразной почки является симптом Мартынова — Ровсинга — возникновение болей при разгибании туловища, связанное со сдавленном сосудов аортального сплетения перешейкомпочки. Подковообразную почкe иногда можно выявить при глубокой пальпации живота как плотное малоподвижное образование. Рентгенологически такая почка имеет вид подковы, выпуклая часть рой обращена чаще вниз, реже вверх. Наиболее четко контуры подковообразной почки определяются при экскреторной урографии и динамической сцинтиграфии, а также при компьютерной томографии.

Операции при подковообразной почки обычно производят в случае развития осложнений (гидронефроз, опухоль и др.). С целью выявлен характера кровоснабжения перед оперативным вмешательством показано проведение почечной ангиографии.

Галетообразная почки имеет вид плоскоовального образования, расположенного на уровне или ниже промонтория. У женщин она препятствует естественному процессу родов.

Диагноз основывается на данных пальпации пальцевого ректального обследования, а также результатах экскреторной урографии и абдоминальной аортографии. Поводом для оперативного вмешательства могут стать гнойный пиелонефрит, камни, туберкулез. Известны случаи удаления галетообразной почки, ошибочно принятой за опухоль.

Асимметричные формы сращения характеризуются соединением почки противоположными полюсами. Продольные оси почки сросшихся в виде латинских букв S и I, параллельны, а при L-образной почке — перпендикулярны друг другу.

Диагноз устанавливают при экскреторной урографии и сканировании почки. При необходимости оперативного лечения (удаление камней, пластика по поводу уростаза и др.) показано проведение почечной ангиографии.

Аномалии количества наиболее часто встречаются в форме удвоения почек, в 2 раза чаще у девочек. Удвоение почки бывает полным и неполным. Для полного удвоения характерно наличие двух собирательных систем почки, каждая из которых имеет изолированное кровоснабжение. При неполном удвоении почки кровоснабжение ее обеих половин осуществляется одним сосудистым пучком. Мочеточники, отходящие от почечных лоханок удвоенной почки, впадают в мочевой пузырь раздельно либо сливаются в один ствол. Паренхима удвоенной почки имеет признаки гипоплазии, дисплазии. что способствует развитию различных заболеваний, в первую очередь пиелонефрита.

Аномалия диагностируется обычно при обследовании по поводу развивающихся осложнений. На экскреторных урограммах верхняя часть удвоенной почки может иметь признаки структурного и функционального недоразвития паренхимы и чашечно-лоханочной системы с более низким впадением устья мочеточника. При полной анатомической и функциональной неполноценности одной или обеих добавочных почки производят их удаление.

Аномалии почечной паренхимы включают агенезию, аплазию, гипоплазию и кистозные аномалии, а также наличие добавочной почки.

Агенезия почки — результат отсутствия закладки органа в процессе эмбриогенеза. Двусторонняя агенезия почки (арения) отмечается в 4 раза реже односторонней и преимущественно у плодов мужского пола. Дети с двусторонней агенезией почки обычно рождаются мертвыми, с множественными сочетанными пороками развития. При односторонней агенезии почки, как правило, отсутствуют соответствующие мочеточник и половая железа. Единственная почка обычно гипертрофирована и полноценна в функциональном отношении Подозрение на агенезию почки возникает при пальпации увеличенной безболезненной почки. Диагноз устанавливают с помощью специальных исследований: при урографии на стороне агенезии почки отсутствует выделение контрастного вещества, с помощью цистоскопии выявляется наличие лишь одного мочеточникового устья; аортография указывает на отсутствие почечной артерии.

Аплазия почки — тяжелая степень недоразвития почечной паренхимы, нередко сочетающаяся с отсутствием мочеточника. Почки представлена фибролипоматозной тканью, иногда с небольшим количеством функционирующих нефронов.

Обычно аплазия почки не проявляется клинически и распознается при обследовании по поводу заболеваний противоположной почки. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в боку или животе, что связано со сдавлением нервных окончаний фиброзной тканью и увеличивающимися кистами. В редких случаях отмечается артериальная гипертензия. На обзорной рентгенограмме в области аплазированной почки иногда обнаруживают кисты с обызвествленными стенками. При аортографии в этих случаях почечная артерия обычно не выявляется.

Необходимость лечебных мероприятий при аплазии почки возникает при резко выраженных болях, развитии гипертензии и рефлюксе в гипоплазированный мочеточник. Лечение оперативное — удаление аплазированной почки и мочеточника.

Гипоплазированная почка макроскопически выглядит как уменьшенный в размерах нормально сформированный орган. Гистологически имеются изменения, позволяющие выделить простую гипоплазию, гипоплазию с олигонефронией и гипоплазию с дисплазией. Простая гипоплазия характеризуется лишь уменьшением числа почечных чашечек и нефронов. При гипоплазии с олигонефронией уменьшение количества почечных клубочков сочетается с увеличением их диаметра, фиброзом интерстициальной ткани, расширением почечных канальцев. Гипоплазия с дисплазией сопровождается развитием соединительнотканных или мышечных муфт вокруг почечных канальцев, наличием клубочковых или канальцевых кист, а также включений лимфоидной, хрящевой и костной тканей.

Односторонняя гипоплазия почки клинически может быть бессимптомной. Однако в гипоплазированной почки нередко возникает пиелонефрит, зачастую приводящий к развитию нефрогенной гипертензии. Тяжелая форма двусторонней гипоплазии почки проявляется рано — в первые годы или даже недели жизни ребенка. Дети отстают в физическом развитии. Нередко наблюдаются бледность, рвота, понос, повышение температуры тела, признаки рахита. Отмечается выраженное снижение концентрационной функции почки. Большинство детей с выраженной двусторонней гипоплазией почки погибает в первые годы жизни от уремии.

Одностороннюю гипоплазию обычно выявляют при рентгенологическом исследовании, предпринятом по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах отмечается уменьшение размеров П. с хорошо контрастированной чашечно-лоханочной системой. Контуры П. могут быть неровными, число чашечек меньше, чем в норме, объем их уменьшен. Противоположная П. компенсаторно гипертрофирована. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают ангиография и биопсия почек.

Лечение при односторонней гипоплазии, осложненной пиелонефритом и гипертензией, почки, осложненной тяжелой почечной недостаточностью, может быть проведена двусторонняя нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.

Добавочная (третья) почка — редкая аномалия, приобретающая клиническое значение при шеечной или внепузырной эктопии устья мочеточника с постоянным недержанием мочи либо при поражении добавочной П. воспалительным или опухолевым процессом. Добавочная почка обычно располагается ниже основной, имеет значительно меньшие размеры и собственное кровоснабжение за счет сосудов, отходящих непосредственно от аорты. Мочеточник впадает в мочевой пузырь самостоятельно либо сообщается с мочеточником основной почки. Диагноз устанавливают на основании данных экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, аортографии. Лечение (при необходимости) заключается в нефрэктомии добавочной почки.

Кистозные аномалии паренхимы представлены различными по локализации и количеству кист вариантам. Среди них самый частый — поликистоз, или поликистозная дисплазия почек, поликистозная дегенерация, поликистозная болезнь, поражающая обе почки. Нередко сочетается с кистозными изменениями других органов, например печени, селезенки, реже легких, поджелудочной железы. Поликистоз почки, встречающийся у взрослых, передается доминантно с аутосомным и мономерным геном, а так называемый злокачественный поликистоз детского возраста — рецессивно. Кисты разделяют на гломерулярные, тубулярные и экскреторные. Гломерулярные кисты не имеют связи с почечными канальцами, приводят к раннему развитию почечной недостаточности. Тубулярные кисты образуются из извитых почечных канальцев, а экскреторные — из собирательных почечных трубочек. В раннем детском возрасте кисты мелкие, расположены как в мозговом, так и корковом веществе. Между ними определяется паренхима без диспластических изменений. У детей старшего возраста и взрослых почки значительно увеличены, деформированы за счет многочисленных кист различной величины. Островки паренхимы сдавлены кистами, нередко отмечаются изменения типа интерстициального нефрита. При поликистозе почки часто развиваются пиелонефрит, почечнокаменная болезнь, туберкулез почек.

Клинические проявления поликистоза почки неспецифичны. Возможны тупые боли в пояснице, периодическая гематурия, артериальная гипертензия, полиурия, гипоизостенурия и никтурия. При пальпации выявляются увеличенные бугристые почки. Течение различается в разных возрастных группах. Чем раньше появляются клинические симптомы заболевания, тем злокачественнее оно протекает. У детей раннего возраста поликистоз почки нередко осложняется пиелонефритом, быстро приводящим к уремии. Присоединение пиелонефрита характеризуется соответствующими клиническими проявлениями, изменениями в анализах крови и мочи и прогрессирующим развитием почечной недостаточности.

Диагноз устанавливают с помощью экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового исследования и почечной ангиографии. На урограммах при сохраненной функции определяются увеличенные почки, удлинение и раздвигание шеек почечных чашечек с их колбовидной деформацией. На ранних стадиях процесса урографическая картина может быть не показательной. При радиоизотопном исследовании выявляют увеличение почки и дефекты паренхимы в связи с неравномерным накоплением радионуклида. Ангиографически определяются истончение и обеднение сосудистой сети, раздвигание артериальных ветвей.

Лечение направлено на борьбу с пиелонефритом, гипертензией, нарушениями водно-электролитного баланса. Часто оперативное вмешательство при поликистозе почки значительно утяжеляет состояние больного. Тем не менее оно становится необходимым при профузном почечном кровотечении, обтурирующем камне, нагноении кист, пионефрозе развитии злокачественной опухоли почек.

Прогноз при поликистозе почки чаще неблагоприятный. Больные редко живут более 10—12 лет после появления клинических симптомов, хотя известны случаи продолжительности жизни до 70 лет при доброкачественном течении заболевания.

Мультикистозная дисплазия — аномалия, при которой обычно одна или, значительно реже, обе почки замещены кистами и полностью лишены паренхимы. Мочеточник при этом отсутствует или является рудиментарным. Двусторонняя мультикистозная дисплазия почки несовместима с жизнью. При одностороннем поражении клинические симптомы возникают в связи со сдавлением кистами окружающих органов. В этих случаях прибегают к нефрэктомии.

Солитарная киста — одиночное кистозное образование, исходящее из паренхимы почки и выступающее над ее поверхностью. Диаметр кисты, как правило, не превышает 10 см. Киста обычно содержит серозную, изредка геморрагическую (вследствие кровоизлияния) жидкость. Редко встречается в почке дермоидная киста. Наиболее характерными клиническими признаками солитарной кисты почки являются тупая боль в области почки, пальпируемая опухоль и транзиторная гематурия. На обзорном снимке при расположении кисты на поверхности почки видна тень округлого образования, связанного с почкой. При расположении в паренхиме наблюдается выпячивание контура почки. При центральной локализации кисты отмечается диффузное увеличение органа. Решающее значение в диагностике кист принадлежит ультразвуковым и контрастным методам исследования. При экскреторной урографии устанавливают деформацию чашечно-лоханочной системы, при нефротомографии киста выявляется как округлый, четко очерченный участок просветления. На артериограмма зоне кисты имеется бессосудистый участок с раздвинутыми и огибающими его тонкими вытянутыми веточками сосудов. В нефрографической фазе в проекции кисты виден четко отграниченный дефект наполнения. В дифференциальной диагностике опухолей и кист помогает кистография (чрескожная пункция кисты с наполнением ее полости контрастным веществом).

Лечение оперативное. Если позволяет локализация кисты, то проводят ее вылущивают или вскрывают и тампонируют ее полость околопочечной клетчаткой. Пункция солитарной кисты с последующим наполнением ее склерозирующим раствором в половине случаев приводит к выздоровлению.

Мультилокулярная киста — очень редкая аномалия, характеризующаяся замещением участка почки многокамерной, не сообщающейся с почечной лоханкой кистой. Остальная часть паренхимы не изменена и нормально функционирует. При росте кисты ее удается пальпировать через переднюю брюшную стенку. На урограммах отмечается дефект паренхимы с оттеснением или раздвиганием почечных чашечек, на ангиограммах он выглядит бессосудистым. Необходимость в лечебных мероприятиях возникает при развитии осложнений, например пиелонефрита. Лечение заключается в сегментарной резекции П. или нефрэктомии.

Губчатая почка (медуллярная кистозная почка, почка с губчатыми пирамидами) довольно редкая наследственная аномалия, которой кистозно расширены собиратель почечные трубки. Почки увеличены, на их поверхности имеются множествен кисты диаметром 1—2 мм. Клинически обычно отмечаются полиурия, изостенурия, приступы почечной колики (вследствие частого образования и отхождения конкрементов), пиелонефрит, возможны артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность.

Диагноз устанавливают при обзорной и экскреторной урографии по типичному расположению в области почечных пирамид мелких теней мочевых камней и наличию гроздевидного расширения собирательных почечных бок. Лечение проводится лишь в случае развития осложнений.

Аномалии чашечно-лоханочной системы представлены, в основном, дисплазией почечных чашечек, сопровождающейся их врожденным увеличением (мегакаликоз), дистопией дивертикулом чашечек, гидронефрозом.

Мегакаликоз сопровождается недоразвитием почечных пирамид, уплощением почечных сосочков, в связи с чем малые почечные чашечки имеют округлую форму и увеличены в объеме. Обычно поражаются чашечки П., реже только некоторые. Крайне редко встречается двусторонний мегакаликоз. Застой мочи в расширенных малых почечных чашечках способствует образованию камней и развитию пиелонефрита. На экскреторных урограммах отмечается значительное увеличение объема, а иногда и количества малых почечных чашечек, имеющих округлую форму. При этом лоханка не изменена, мочеточник свободно проходим для контрастного вещества.

Лечение консервативное, направлена борьбу с пиелонефритом. При образовании камней производят их удаление, иногда с резекцией полюса почки.

Чашечковый дивертикул — аномалия, характеризующаяся наличием кистозного образования, связанного с малой почечной чашечкой узким каналом. Обычно чашечковый дивертикул отходит от верхней группы малых почечных чашечек (в 2 раза чаще справа, чем слева). Застой мочи в чашечковом дивертикуле нередко ведет к развитию пиелонефрита и образованию камней. Симптомами этих осложнений и проявляется клиническая картина чашечкового дивертикула.

Диагностика основана на данных экскреторной урографии. В сомнительных случаях выполняют ретроградную пиелографию, позволяющую четко видеть полость кисты и узкий ход, через который она сообщается с почечной чашечкой. Наиболее радикальным способом лечения служит удаление дивертикула с резекцией участка П. Прогноз при оперативном лечении чаще благоприятный.

Аномалии почечных сосудов разделяют на аномалии артерий, вен и артериовенозные свищи.

Агенезия, аплазия и гипоплазия почечной артерии сопровождают соответствующие аномалии почечной паренхимы. Диагноз устанавливают с помощью почечной артериографии. На артериограмах гипоплазированная почечная артерия представляется укороченной и суженной на всем протяжении, что отличает ее от изображения почечной артерии при вторичном сморщивании почек.

Добавочные (аберрантные) почечные артерии встречаются довольно часто, но лишь в некоторых случаях они сопровождаются патологическими изменениями почечной паренхимы. Добавочные почечные артерии имеют меньший диаметр просвета, чем основной ствол сосуда. Отходя от аорты, добавочная точечная артерия направляется к нижнему или реже верхнему полюсу П. Она может сдавливать мочеточник, вызывая нарушение оттока мочи. Диагноз устанавливают при сопоставлении экскреторных урограмм и почечных ангиограмм. Пересечение добавочной почечной артерии при оперативном вмешательстве может привести к развитию сегментарного некроза почки.

Двойная почечная артерия — два равноценных ствола почечной артерии, примерно одинакового калибра. Аномалия приобретает клиническое значение при операциях на П., особенно при трансплантации почки.

Множественные почечные артерии кровоснабжают обычно подковообразную или дистопированную П. Их число и калибр широко варьируют, что может создавать большие трудности при операциях, поэтому перед вмешательством на дистопированной П. обычно проводят ангиографию.

Врожденный стеноз почечной артерии — концентрическое сужение артерии, приводящее к ухудшению трофики П. и развитию вазоренальной гипертензии. Чаще локализуется вблизи устья почечной артерии, но может располагаться на любом ее участке. Диагноз основан на данных артериографии и раздельном определении содержания ренина в оттекающей от почки крови. Лечение состоит в резекции суженного участка артерии или в ее протезировании. При значительных изменениях почки в случаях с выраженной гипертензией прибегают к нефрэктомии.

Врожденная аневризма почечной артерии наблюдается крайне редко. Ее клинические проявления, диагностика и лечение такие же, как при стенозе почечной артерии. Возможен спонтанный разрыв аневризмы с кровотечением в забрюшинное пространство и брюшную полость.

Фибромускулярная дисплазия — врожденное недоразвитие мышечной оболочки артерии с замещением ее фиброзной тканью — развивается преимущественно в средней трети почечной артерии, но может встречаться на всем ее протяжении. Иногда поражаются и добавочные почечные артерии. Клинические признаки в виде почечной гипертензии и гематурии появляются обычно в детском возрасте. Установлению диагноза помогают брюшная аортография и селективная почечная артериография. Лечение заключается в протезировании почечной артерии.

Кольцевидная почечная вена встречается только слева, что обусловлено ее более сложным, чем справа, эмбриогенезом и расположением. Кольцевидная вена представлена двумя ветвями: передняя проходит как обычно, задняя направляется косо вниз, обходит аорту сзади и впадает в нижнюю полую вену на уровне III—IV поясничных позвонков. Сдавление одного из стволов ведет к застойной почечной венозной гипертензии, что может проявиться альбуминурией, гематурией, варикозным расширением вен левого семенного канатика. Аномалия распознается с помощью венокавографии и селективной точечной венографии. В случаях выраженной венозной гипертензии прибегают к операции — наложению анастомоза между левой яичковой и общей подвздошной венами.

Ретроаортальная левая почечная вена отходит одним или реже несколькими стволами. Она идет косо вниз, проходит позади аорты и впадает в нижнюю полую вену на уровне II—IV поясничных позвонков. Клинические проявления, диагноз и лечебная тактика идентичны таковым при кольцевидной почечной вене.

Значительно реже наблюдается экстракавальное впадение левой почечной вены, чаще в левую общую подвздошную вену. Это затрудняет венозный отток крови от П. ввиду более высокого давления в общей подвздошной вене, чем в нижней полой. Диагноз основывается на данных венокавографии. Лечение такое же, как при кольцевидной почечной вене.

Врожденные артериовенозные свищи служат одной из причин венозной почечной гипертензии. Они могут локализоваться на любом участке сосудистого русла почки и распознаются с помощью селективной почечной ангиографии. Лечение: наложение ренокавального венозного анастомоза.

ПОВРЕЖДЕНИЯ
Различают закрытые (подкожные) и открытые (ранения) повреждения почек, которые могут быть изолированными или сочетаться с травмой других органов.

Закрытые повреждения разной тяжести (от незначительных кровоизлияний до полного размозжения почки) чаще бывают следствием непосредственной травмы поясничной области или сотрясения тела (например, при падении с высоты).

Выделяют пять основных групп закрытых повреждений почек: непроникающие разрывы почек, которые не достигают чашечек и лоханки, сопровождаются небольшой субкапсулярной гематомой без повреждения фиброзной капсулы; такие же непроникающие повреждения почки, но сопровождающиеся разрывом фиброзной капсулы с истечением крови в околопочечную клетчатку; проникающие повреждения с образованием глубоких трещин в паренхиме, разрывом свода одной из чашечек и истечением крови в лоханку без повреждения фиброзной капсулы почки или сочетающиеся с разрывом капсулы и истечением крови и мочи в околопочечную клетчатку ; размозжение почки — глубокие ее разрывы с отрывом сегментов, при этом в обширной урогематоме и имбибированной кровью жировой клетчатке располагаются свободные или висящие на сосудах куски органа. Помимо приведенных вариантов встречаются легкие повреждения почки (контузии) и реже — крайне тяжелые, характеризующиеся отрывом почки от сосудистой ножки, образованием большой гематомы в забрюшинном пространстве.

Клинические проявления закрытой травмы почки — гематурия, боли в поясничной области и ее припухлость при появлента гематомы, нарушение функции почки. Ведущим признаком травмы почки является гематурия, интенсивность которой зависит от тяжести повреждения. Боль локализуется обычно в поясничной области, распространяется по ходу мочеточника. При прохождении сгустков крови по мочеточнику она приобретает характер почечной колики. Пальпация поясничной области резко болезненна, брюшная стенка и поясничные мышцы на стороне повреждения напряжены. При образовании забрюшинной гематомы могут отмечаться признаки раздражения брюшины.

Осложнения при закрытых повреждениях почки включают образование инфицированных урогематом, гнойное расплавление тромбов в сосудах почки и вторичное кровотечение. В этих случаях показаны срочная нефрэктомия и дренирование околопочечной клетчатки.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины и данных рентгенологических исследований. На обзорном снимке мочевой системы выявляют сопутствующие повреждения скелета, отсутствие тени края поясничной мышцы на стороне повреждения при кровоизлиянии в околопочечную клетчатку, выраженную аэроколию на стороне травмы. Ценным рентгенологическим методом обследования при травме почки является экскреторная урография, которую производят после выведения больного из шока и стабилизации АД. С ее помощью определяют наличие у пострадавшего второй, нормально функционирующей почки и признаки сдавления чашечно-лоханочной системы поврежденной почки, затеки контрастного вещества в околопочечную клетчатку. Для более детального выявления локализации и степени повреждения чашечно-лоханочной системы проводят ретроградную пиелографию, которую целесообразно сочетать с хромоцистоскопией, позволяющей обнаружить выделение крови из устья мочеточника поврежденной почки. При возможности осуществляют ангиографию, позволяющую определить характер, масштабы, локализацию повреждения почки, сократить время обследования и на основании полученных результатов избрать наиболее рациональный метод и объем лечебных мероприятий. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография способствуют установлению травмы почки, однако по объему информации уступают почечной ангиографии.

Лечение в большей части случаев консервативное: больного обязательно госпитализируют, назначают строгий постельный режим на 2—3 нед., гемостатические средства и антибиотики. При значительной интенсивности и продолжительности внутреннего кровотечения, о котором судят по степени макрогематурии, величине поясничной гематомы, а также состоянию больного, необходима ревизия почек. По показаниям производят нефрэктомию или органосохраняющие операции — резекцию сегмента почки, ушивание разрыва паренхимы или лоханки. В этих случаях операцию обязательно сочетают с дренированием лоханки и околопочечного пространства.

Прогноз при закрытых повреждениях почки благоприятный. В ряде случаев наблюдаются сморщивание почки с появлением стойкой артериальной гипертензии, развитие посттравматического гидронефроза в результате рубцовых изменений в парауретральной клетчатке.

Открытые повреждения встречаются в виде огнестрельных, а также колотых и резаных ранений. Основными признаками открытого повреждения почки являются гематурия со сгустками, выделение крови и мочи из раны. Экскреторная урография обязательна и имеет те же достоинства, что и при закрытых повреждениях почек.

При открытом повреждении почки раненого экстренно госпитализируют; показаны раннее обнажение и ревизия почки после тщательного удаления сгустков крови, инородных тел, обрывков одежды и т.д. В случаях размозжения П. или разрыва паренхимы, проникающего в чашечно-лоханочную систему, повреждения магистральных сосудов производится нефрэктомия. При отрыве сегмента почки, касательных ранениях без глубоких разрывов почечной паренхимы показана органосохраняющая операция — ушивание раны. Почки, дренирование лоханки и околопочечной клетчатки, что позволяет предупредить образование мочевой инфильтрации и гнойных затеков. Во всех случаях открытого повреждения почки назначают антибиотики широкого спектра действия.

Осложнениями при открытом повреждении почки являются анурия, которая может быть следствием ранения обеих почек или единственно функционирующей, возникновение паранефрита, уросепсиса, свищей.

ЗАБОЛЕВАНИЯ
По характеру ведущего патологического процесса большинство заболеваний почки, исключая опухоли, можно подразделить на две основные группы: воспалительные заболевания и заболевания, основой которых является дистрофия органа (многие из них обозначают как нефропатии), чаще всего обусловленная расстройствами кровоснабжения почки, нарушением обмена различных веществ в организме (метаболические нефропатии) либо токсическим повреждением нефронов (токсические нефропатии).

Расстройства кровоснабжения почек наблюдаются при сердечной и острой сосудистой недостаточности, при сужении просвета почечных сосудов, их закупорке тромбом, эмболом. При этом развивается гипоксическая дистрофия клеток нефронов, приводящая к повышению проницаемости клеточных мембран, нарушениям клубочковой и канальцевых функций ночек, а при тяжелых расстройствах почечной гемодинамики также к некрозу почечной ткани, формированию крупных инфарктов почек.

При сердечной недостаточности уменьшается почечный кровоток и развивается венозный застой в почке, что клинически проявляется снижением диуреза, никтурией, протеинурией, иногда микрогематурией. Выраженное этих симптомов пропорциональна степени сердечной недостаточности, при эффективном лечении они могут полностью исчезать. Острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок) сопровождается анурией (из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубочках в связи с падением АД), а при восстановлен диуреза после длительного коллапса в моче обнаруживаются в повышенных количествах белок, эритроциты, гиалиновые и клеточные цилиндры — следствие гипоксического повреждения нефронов. В большинстве случаев изменения мочи имеют преходящий характер. При гипертонической болезни признаки поражения почек характеризуют III стадию заболевания (или злокачественное течение болезни), когда формируется так называемая первично-сморщенная почка (см. Нефросклероз), характер периодическая или устойчивая протеинурия, микрогематурия, ретинопатия, постепенное развитие хронической почечной недостаточности. Дифференциальный диагноз с хроническим нефритом бывает очень трудным, т.к. основывается главным образом на анамнезе. Учитывают, что в отличие от проявлений хронического нефрита признаки первичного нефросклероза возникают обычно в более позднем возрасте, и через много лет после появления артериальной гипертензии отеки отсутствуют. Лечение только симптоматическое.

Стеноз почечной артерии (например, в связи с ее атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией) клинически проявляется симптоматической артериальной гипертензией, отличающейся особенно высокими значениями диастолического АД, нередко злокачественным течением и резистентностью к гипотензивной терапии, развитием ретинопатии. Предположить этот вид патологии помогают нередко выслушиваемый над стенозированной артерией систолический шум и значительная асимметрия изотопных ренограмм. Окончательно подтверждают диагноз с помощью почечной артериографии. Лечение хирургическое: выполняют реконструктивные операции с пластикой артерии: при атеросклеротическом стенозе производят чрезаортальную эндартериоэктомию, а также чрескожную транслюминальную баллонную дилатацию артерии.

Тромбоз и тромбоэмболия почечной артерии имеют сходные клинические проявления. Внезапно возникают резкие боли в поясничной области и животе, иногда рвота; повышается температура тела, нередко отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, служит основанием подозревать острый живот. Предположить тромбоз почечных сосудов помогают снижение диуреза, появление гематурии, протсинурии при отсутствии объектив признаков перитонита. Подтверждают диагноз обнаружением частичного дефекта или полного отсутствия (при тотальном инфаркте органа) функции почек по данным экскреторной урографии, ренографии, динамической сцинтиграфии, с наибольшей достоверностью — результатами почечной артериографии: отмечается симптом «ампутации» ствола почечной артерии либо конусовидный бессосудистый участок в зоне инфаркта почки. Лечение — удаление тромба (эмбола) не позднее чем через 2 ч после появления первых симптомов тромбоза (эмболии); более позднее вмешательство может потребовать удаления почки. При мелких инфарктах почки назначают антикоагулянтную терапию.

Тромбоз почечной вены является, в основном, теми же симптомами, что и артериальный тромбоз, но венозный инфаркт П. протекает более тяжело, и при нем часто определяется увеличение почки, которая при пальпации напряжена и болезненна. Иногда выявляется расширение вен передней брюшной стенки и семенного канатика. Диагноз уточняют с помощью тех же исследований, что и артериальный тромбоз. Лечение состоит в раннем назначении антикоагулянтов и фибринолитических средств; при неэффективности тромболитической терапии производят тромбэктомию или нефрэктомию.

Метаболические нефропатии развиваются при генетически обусловленных или приобретенных нарушениях обмена различных веществ в организме. Из наследственных заболеваний, приводящих к развитию метаболических нефропатий, известны гликогенозы, оксалоз, первичная гиперуратурия и гиперурикемия, цистиноз. Дисметаболическую природу имеет диабетическая нефропатия. К распространенным причинам вторичных нефропатий относятся электролитные нарушения, особенно гипокалиемия и нарушения обмена кальция.

Оксалоз характеризуется избыточным образованием в организме щавелевой кислоты и сложением ее кристаллов в тканях внутренних органов. При этом в канальцах и в интерстициальной ткани почки откладываются кристаллы оксалата кальция (формируется нефрокальциноз), развиваются склеротические процессы в почке и почечная недостаточность. Диагностике помогает обнаружение устойчивой гипероксалурии, кристаллических оксалатов в моче.

Статьи из раздела Анатомия человека на эту тему:
Предстательная железа
Семенной бугорок
Семенной канатик
Семенные пузырьки
Семявыносящий проток


Реклама
Новые статьи
Правила безопасности при занятиях спортом

Правила безопасности при занятиях спортом
Соблюдение правил безопасности при занятиях спортом предполагает принятие всех разумных мер предосторожности, чтобы избежать травм. Каждый тип упражнений имеет свои потенциальные опасности и может по... перейти

Регулярные занятия физическими упражнениями

Регулярные занятия физическими упражнениями
Эта статья рассказывает по шагам, как увеличить объем физических упражнений в вашей повседневной жизни. Для того, чтобы упражнения приносили пользу, они должны быть регулярными и последовательными.... перейти

Медицинские обследования

Медицинские обследования
Медицинские обследования проходят в форме визита к врачу или в больницу, чтобы проверить состояние здоровья или проконтролировать рост и развитие ребенка. Медицинские обследования дают возможность уз... перейти

Как контролировать и поддерживать свой вес в соотношении с Вашим ростом?

Как контролировать и поддерживать свой вес в соотношении с Вашим ростом?
Неотъемлемая часть здорового образа жизни - поддержание веса тела в пределах диапазона, который считается нормальным в соотношении с Вашим ростом. В последние десятилетия количество людей с избыточны... перейти

Модные деты для похудания

Модные деты для похудания
Модные диеты обещают быструю потерю веса, но могут иметь лишь краткосрочный эффект. • Диета с высоким содержания белка и низким содержанием углеводов • Диета с комбинированным продуктами • Диета,... перейти

Здоровое питание

Здоровое питание
Знания, полученные диетологами, привели к разработке руководства по созданию здоровой, сбалансированной диеты, которая может уменьшить риск развития болезней. • Как сбалансировать ваш рацион •... перейти

Гипертиреоз и лишний вес: ограниченное влияние

Гипертиреоз и лишний вес: ограниченное влияние
Гормоны щитовидной железы участвуют в регулировании многочисленных функций: деятельности мозга, сердечного ритма, кишечного тракта и обмена веществ. Гипотиреоз, как правило, замедляет эти процессы и... перейти

Генномодифицированные культуры (ГМО): спорный вопрос

Генномодифицированные культуры (ГМО): спорный вопрос
Рак, болезни почек, некроз печени и повышение уровня смертности... это лишь некоторые ужасающие последствия от употребления конкретных видов генетически модифицированной кукурузы, которые были раскры... перейти

Польза физических упражнений

Польза физических упражнений
Большинство людей знают, что физические упражнения - это часть здорового образа жизни. В последние десятилетия количество людей, регулярно занимающихся спортом, увеличилось, все равно многие люди удел... перейти
 
 
ГЛАВНАЯКАРТА САЙТАКОНТАКТЫRSSРастенок
 
2007-2014 © Copyright ООО «Город Успеха». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.