Туберкулез. Часть 2

фото Туберкулез. Часть 2
Туберкулез внелегочной локализации
Внелегочный туберкулез встречается существенно реже, чем туберкулез органов дыхания, а его клинические проявления, как правило, характеризуются поздним развитием и медленным нарастанием симптомов, что затрудняет его раннюю диагностику. Для внелегочного туберкулеза характерно наличие длительного периода от момента инфицирования до возникновения первых клинических проявлений. Продолжительность внелегочного туберкулеза различной локализации составляет от 1 года до 30 лет и более. Повышенное внимание к внелегочному туберкулезу определяется его тяжелыми последствиями, имеющими большое социальное значение (слепота, бесплодие и др.).
Туберкулез периферических лимфатических узлов разделяют на ограниченный и генерализованный. В большинстве случаев происходит поражение подчелюстных и шейных лимфатических узлов, реже - подмышечных и абдоминальных. Генерализованное поражение с вовлечением нескольких групп лимфатических узлов (не менее трех) составляет примерно 5-16% случаев. Опасность для окружающих в качестве возможного источника инфекции представляют открытые (свищевые) формы заболевания, которые в настоящее время встречаются все реже.


В возникновении туберкулезных лимфаденитов значительное место занимают микобактерии туберкулеза бычьего типа. В лимфатических узлах происходит развитие туберкулезных гранулем и их казеозное расплавление. Возможно поражение любых групп шейных узлов, но передний шейный треугольник - излюбленное место этой формы туберкулеза. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, страдают реже, составляя примерно 35% туберкулезных лимфаденитов. Течение этой формы туберкулеза волнообразное. Пораженные туберкулезом лимфатические узлы бывают упругими и безболезненными. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это происходит редко.

В начале заболевания на фоне общего недомогания, повышения температуры тела, умеренного повышения количества лейкоцитов и увеличения СОЭ обнаруживается увеличение периферических лимфатических узлов. При пальпации лимфатические узлы мягкие, безболезненные, не спаянные друг с другом. При вовлечении в процесс окружающих тканей лимфатические узлы образуют крупные "пакеты", так называемый опухолевидный туберкулез периферических лимфатических узлов.
Периаденит является характерным признаком туберкулезного лимфаденита.


При прощупывании таких узлов отмечается болезненность, иногда флюктуация вследствие расплавления казеозных масс. Кожа над увеличенными лимфатическими узлами гиперемирована и истончена; в ряде случаев прорывается с образованием свищей и язв. В дальнейшем на месте этих поражений формируются обезображивающие рубцы с разрастаниями кожи в виде сосочков и тяжей. Патологический очаг в лимфатических узлах является источником постоянного токсического воздействия на организм, а также обострений и диссеминации туберкулезного процесса.
Туберкулез мочевых и половых органов обычно имеет гематогенную природу. Более чем у 80% больных туберкулезом органов мочеполовой системы можно обнаружить следы ранее перенесенного туберкулеза; чаще всего это туберкулез легких, лимфатических узлов и позвоночника.
Туберкулез почек - наиболее распространенная форма туберкулеза мочевых органов. У 65% больных он развивается в возрасте 30-55 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Различают следующие формы туберкулеза почек: туберкулез почечной паренхимы, туберкулезный папиллит, кавернозный туберкулез почки, фиброзно-кавернозный туберкулез почки, почечные казеомы, или туберкулемы, туберкулезный пионефроз.


Туберкулез почек сначала проявляется пиурией (гной в моче) и микрогематурией (кровь в моче) при отрицательных результатах бактериоскопии. Нередко диагноз устанавливается только после высева из мочи микобактерии. У некоторых больных отмечаются общее недомогание, периодически повышенная температура, тупая боль в поясничной области. Реакция на туберкулин сомнительная или слабоположительная, явления интоксикации обычно не выражены.
Настороженность в отношении туберкулеза мочевой системы должна вызывать постоянно кислая реакция мочи у больных с лейкоцитурией (лейкоциты в моче), стойкой макро- или микрогематурией. На рентгенограммах обнаруживают стриктуры (сужения) и расширения мочеточника, каверны в почках. Прогрессируя, туберкулез поражает мочевой пузырь, придатки яичек, предстательную железу. Заключительной стадией может быть пионефроз, который характеризуется тотальной деструкцией (полным разрушением) почечной паренхимы и образованием гнойного мешка. Больной жалуется на чувство тяжести и боль в области пораженной почки. При прощупывании определяется увеличенная почка. Могут отмечаться явления интоксикации, лейкоцитурия, бактериурия. Почка перестает функционировать. Рентгенологически тень почки увеличена.

Туберкулез мочеточника возникает только вторично, лимфогенно или в результате контакта с инфицированной мочой, во многом определяет течение и исход туберкулеза почек. У больных с поражением почек он встречается в 35-46% случаев. Стенки мочеточника утолщены, наблюдается полнокровие сосудов, на слизистой формируются гранулемы и язвы, которые затем ведут к сужению, а в ряде случаев - и облитерации (заращению) его просвета. При туберкулезе мочеточника первыми симптомами являются почечная колика и затрудненное мочеиспускание.
Туберкулез мочевого пузыря наблюдается у 5-10% больных туберкулезом почки. Он возникает при прогрессировании туберкулеза почки, когда в процесс вовлекается слизистая оболочка мочевого пузыря. Туберкулезные бугорки и инфильтраты чаще всего образуются вокруг отверстий мочеточников. На слизистой оболочке, которая становится полнокровной, утолщенной и отечной, могут формироваться туберкулезные язвы. Рубцевание тканей приводит к сморщиванию мочевого пузыря, резкому уменьшению его объема.
Туберкулез мужских половых органов развивается в результате гематогенного заноса микобактерии или как осложнение туберкулеза почек и мочевых путей. В первую очередь поражается предстательная железа, в дальнейшем - придатки яичка, само яичко, семенные пузырьки, семявыносящий проток. Различают туберкулез предстательной железы (очаговый и кавернозный), семенных пузырьков, придатков яичка (казеозно-кавернозный и рубцовый), яичка (очаговый и кавернозный), семявыносящего протока (эрозивно-язвенный и рубцовый). Течение может быть от острого до бессимптомного.
Туберкулез предстательной железы в фазе инфильтрации и распада вызывает боли в промежности, прямой кишке и уретре, бывает выражена дизурия (расстройства мочеиспускания). При кавернозных изменениях в железе в моче обычно обнаруживают микобактерии туберкулеза, вторая порция мочи содержит гной.
Туберкулез семенных пузырьков как самостоятельная форма не встречается, а сопутствует туберкулезу предстательной железы. Туберкулез придатка яичка (туберкулезный эпидидимит) - наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза мужских половых органов. Туберкулезный эпидидимит чаще протекает хронически, но возможно и острое течение.

Туберкулез женских половых органов наиболее часто выявляется у женщин, страдающих бесплодием. Туберкулезный процесс в половых органах женщин обычно является вторичным и возникает в результате гематогенной либо лимфогенной диссеминации возбудителей инфекций из первичного очага любой локализации. Заболевание чаще всего возникает в период полового созревания, что связано с выраженной эндокринной перестройкой и иммунологической незрелостью организма.
У больных нарушается менструальный цикл и развивается бесплодие. Характерны боли в низу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций. Туберкулез гениталий у женщин, независимо от локализации, характеризуется длительным хроническим течением с периодами обострения и затихания. Туберкулез женских половых органов выявляют у больных, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, не поддающимися неспецифической терапии; бесплодием; стойкими нарушениями менструальной функции.
Туберкулез костей и суставов - нередкое проявление туберкулеза. Он является специфическим воспалительным заболеванием, возникающим в условиях гематогенной диссеминации туберкулезного процесса. Одной из важнейших особенностей механизма развития туберкулеза костей и суставов являются выраженные дистрофические изменения в тканях, окружающих туберкулезный очаг. Развиваются характерные для туберкулеза костей и суставов остеопороз и мышечная дистрофия, которые обнаруживаются не только в пораженном суставе, но и на протяжении всей конечности.
Костно-суставный туберкулез может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его разрушения, но без распространения туберкулезного процесса за его пределы.
При болезни Потта (туберкулез позвоночника, туберкулезный спондилит) микобактерии попадают в позвоночник вместе с током крови или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и формированию выраженного кифоза без сколиоза с образованием горба. Возможна параплегия (паралич всех четырех конечностей). Если нет неврологических нарушений, болезнь Потта поддается химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника. При риске развития нового парапареза (пареза двух конечностей с обеих сторон) необходима срочная ортопедическая помощь.
Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов и спинно-мозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, если они не достигают больших размеров. К поздним симптомам относят образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза (творожистых масс). Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натечников - новых абсцессов, удаленных от основного очага.

Туберкулез поражает также кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения микобактерий туберкулеза в кость возникает очаг воспаления, костное вещество замещается грануляциями, формируются секвестры (фрагменты костной ткани в очаге некроза), которые при поражении трубчатых костей широким основанием всегда обращены к суставу, а при поражении позвонков или тазовых костей - к периосту (надкостнице). Туберкулез часто поражает несущие наибольшую нагрузку крупные суставы - бедренный и коленный. Эти суставы достаточно просто иммобилизировать, процесс хорошо поддается химиотерапии.
Туберкулезный синовит описывают как самостоятельную патологию или в сочетании с туберкулезным артритом. Нередко встречаются туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, представляющие собой параспецифическую реакцию синовиальной оболочки сустава на отдаленные и скрытые очаги туберкулезной инфекции.
Туберкулез глаз встречается среди внелегочных форм достаточно часто во всех возрастных группах, характеризуется разнообразием клинических проявлений и упорным, нередко рецидивирующим, течением. Имеются данные, что примерно у 51% больных, страдающих туберкулезом глаз, туберкулезный процесс в глазном яблоке протекает на фоне мало, выраженных, но не потерявших активность туберкулезных изменений в легких или прикорневых бронхиальных лимфатических узлах.
В зависимости от механизма развития выделяют метастатический (гематогенно- диссеминированный) туберкулез глаз, на долю которого приходится 2/3 всех случаев туберкулеза глаз, и туберкулезно-аллергические поражения, составляющие 1/3 всех случаев туберкулеза глаз. При метастатическом туберкулезе глаз микобактерий туберкулеза попадают в ткани глаза из очагов внелегочной локализации гематогенным путем (с током крови), по периневральным и периваскулярным пространствам зрительного нерва (при туберкулезном менингите), а также контактно (из прилежащих областей, например кожи, придаточных пазух носа), откуда туберкулезный процесс распространяется на придатки глаза (веки, слезопроводящие пути и др.) и его наружную оболочку (роговицу, конъюнктиву и склеру). Многообразие форм метастатического туберкулеза глаз зависит от локализации туберкулезного процесса в глазном яблоке, степени его выраженности и проявлений сопутствующего перифокального воспаления, обусловленных состоянием общего и специфического иммунитета и уровнем сенсибилизации тканей глаза.
В основе воспаления при туберкулезно-аллергических поражениях глаз лежат иммунные реакции типа антиген-антитело. Заболевание развивается у больных, организм и ткани глаза которых сенсибилизированы (имеют повышенную чувствительность) к туберкулезному антигену. Если организм и ткани глаза сенсибилизированы к микобактериям туберкулеза или продуктам их жизнедеятельности, сопутствующее аллергическое воспаление может носить гиперергический (высокореактивный) характер.
К метастатическим формам туберкулеза глаз относят хориоретинит, кератит, склерит и туберкулез придатков глаза (конъюнктивы век, слезопроводящих путей и др.). К туберкулезно-аллергическим заболеваниям относят фликтенулезный (пузырчатый) кератоконъюнктивит, конъюнктивит и кератит, эписклерит, иридоциклит или передний туберкулезно-аллергический увеит. Характерными для всех туберкулезно-аллергических поражений глаз являются острое начало, короткое течение, склонность к рецидивам. Поражаются всегда оба глаза, иногда в разные сроки, причем воспалительный процесс может чередоваться, поражая то один, то другой глаз.

Различают милиарный, очаговый и диссеминированный туберкулезный хориоретинит. Милиарный туберкулезный хориоретинит развивается при бурно прогрессирующем милиарном туберкулезе. На глазном дне обоих глаз появляются множественные мелкие желтоватые округлые очажки с нечеткими границами. Они могут бесследно рассосаться или оставить четко отграниченные участки атрофии хориокапиллярного слоя. Очаговый туберкулезный хориоретинит характеризуется появлением в хориоидее (см. Хориоидит) единичного крупного очага воспаления - туберкула, который быстро распространяется на сетчатку, в результате чего развивается картина хориоретинита. Симптомы - ноющая тупая боль в глубине глаза, снижение остроты зрения, плавающее пятно перед глазами.
Диссеминированный туберкулезный хориоретинит характеризуется наличием в хориоидее (сосудистой оболочке глаза) нескольких очагов специфического воспаления. При локализации хориоретинальных очагов у края диска зрительного нерва развивается нейроретинит. Так как в процесс вовлекается диск зрительного нерва, в ранней стадии клинические проявления нейроретинита сходны с таковыми при неврите или застойном соске зрительного нерва. По мере уменьшения отека сетчатки вокруг диска зрительного нерва начинают выявляться хориоретинальные очаги. Исходом нейроретинита является частичная атрофия зрительного нерва с атрофическими хориоретинальными очагами, окруженными пигментом.
Передний туберкулезный увеит (иридоциклит) клинически протекает в виде серозного, пластинчатого (серозно-фибринозного) или очагового процесса. Серозный передний увеит может протекать остро или иметь вялое хроническое течение с периодическими обострениями, во время которых отмечается слабо выраженная перикорнеальная (околороговичная) инъекция, редкие, слабо пигментированные пятна, клеточная взвесь в стекловидном теле. Пластинчатый передний увеит начинается остро, но может принимать и вялое хроническое течение. Характерным является образование мощных и прочных задних синехий (спаек), плохо поддающихся рассасыванию. При остром течении увеита могут появляться "летучие" студенистые узелки в области зрачка или на поверхности радужки. Течение увеита длительное, рецидивирующее, в некоторых случаях вялое. При очаговом переднем туберкулезном увейте мелкие множественные очаги сероватого цвета могут располагаться в зрачковой части радужки. Процесс может протекать вяло, без выраженных признаков воспаления, в некоторых случаях воспаление может начинаться с острого диффузного иридоциклита, а по мере затихания острых явлений в глубине стромы радужки виден очаг - туберкул. Процесс может сопровождаться повышением внутриглазного давления в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости. В исходе очагового увеита туберкул рассасывается, оставляя после себя истонченную радужку.
Туберкулезный кератит возникает вторично, в результате переноса микобактерий туберкулеза из очагов, локализующихся в прилежащих структурах: цилиарном (ресничном) теле, корне радужки. Как правило, к воспалению в роговице присоединяются явления иридоциклита и развивается картина кератоувеита.
Туберкулезный склерит развивается при распространении воспалительного процесса из хориоидеи или цилиарного тела. При поражении склеры (белочной оболочки глаза) в области лимба в процесс вовлекается роговица и развивается клиническая картина склерокератита или склерокератоувеита. В исходе рецидивирующих склеритов, локализующихся у лимба, происходит краевое помутнение роговицы, растяжение ее и склеры. Течение процесса рецидивирующее, хроническое.
Туберкулез конъюнктивы встречается очень редко. Для него характерно появление изъязвляющейся туберкулезной гранулемы в области конъюнктивы хряща верхнего века. Течение хроническое, с наклонностью к рецидивам.
При туберкулезе слезоотводящих путей развивается дакриоцистит, но проходимость слезных путей сохраняется. На коже в области слезного мешка могут быть видны отверстия свищевых ходов.
Встречаются также фликтенулезные поражения глаз (конъюнктивит, кератит). Фликтеной называется инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток.
Фликтенулезные повреждения представляют собой скорее проявления повышенной чувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции. Фликтены могут рассасываться или крайне редко изъязвляться вплоть до прободения роговицы с образованием бельма, спаянного с радужкой. При тяжелом фликтенулезном кератите присоединяются признаки иридоциклита. Особенно тяжело протекают осложненные гнойной инфекцией фликтенулезные язвы роговой оболочки. После рассасывания фликтен в роговице остаются различной степени и величины помутнения.

Туберкулезно-аллергический эписклерит характеризуется формированием эписклерального узла, чаще вблизи лимба. При гиперергическом характере (повышенной реактивности) процесса заболевание протекает с резко выраженными признаками воспаления эписклеры и конъюнктивы, на выпуклой части эписклерального узла появляется абсцесс с быстрым расплавлением тканей на его поверхности, после чего начинается обратное развитие эписклерального узла, который рассасывается иногда бесследно.
При туберкулезно-аллергическом переднем увейте (ириты и иридоциклиты) источником сенсибилизации переднего отрезка увеального тракта иногда может быть активный туберкулезный хориоретинальный очаг. Клинические проявления носят неспецифический характер и наблюдаются при всех увеитах аллергического происхождения. Осложнениями туберкулеза глаз являются вторичная отслойка сетчатки, вторичная глаукома, осложненная катаракта, бельмо, спаянное с радужкой, субатрофия глаза.
Туберкулез кожи и подкожной клетчатки возникает при распространении вместе с током крови и лимфы микобактерий туберкулеза из туберкулезных очагов, локализующихся в других органах, преимущественно, лимфатических узлах. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки - редкая форма туберкулеза, способная проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулезом кожи, золотушным лишаем либо хроническим прогрессирующим туберкулезом кожи - волчанкой. Последняя форма - гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению. Клинические проявления этой формы очень многообразны - рассеянныйваскулит, пустулы (гнойные пузырьки), эрозии, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы.
Туберкулез брюшины обычно имеет гематогенную природу, реже бывает осложнением лимфаденита. Как и при других серозитах, типично наличие воспалительной жидкости. Клинические проявления возникают либо при накоплении жидкости, либо при развитии адгезии (слипания). Отмечают интоксикацию, диспепсию (расстройства пищеварения), снижение массы тела, частичную кишечную непроходимость. Туберкулез органов пищеварения отличается большим многообразием клинической картины. Сравнительно редко встречается туберкулез пищевода и желудка. В пищеводе туберкулезный процесс в основном локализуется на уровне разделения трахеи на бронхи, реже - в верхнем его отделе. Выделяют язвенную, милиарную и стенозирующую формы туберкулеза пищевода. Туберкулез проявляется болями за грудиной и явлениями затруднения глотания. В результате рубцевания язв могут развиться стенозы (сужения).
Различают следующие формы туберкулеза желудка; язвенную, гипертрофическую, или опухолевую, фиброзно-склеротическую и смешанную, или язвенно-гипертрофическую, воспалительную и милиарную. При туберкулезе желудка беспокоят тупые боли, отрыжка воздухом, тошнота, чувство тяжести в желудке, снижение аппетита.
При туберкулезе кишечника чаще поражаются терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка (туберкулезный илеотифлит). Хроническая диарея и образование свища - типичные проявления, однако необходима дифференциальная диагностика с болезнью Крона. При стриктуре (сужении) кишки развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжелое осложнение - перфорация кишки с развитием разлитого перитонита.
Туберкулезный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, только в казеозно-некротической фазе появляется симптоматика, обусловленная вовлечением в процесс брюшины. Это относительно редкое внелегочное поражение. Течение, как правило, хроническое, с ремиссиями и обострениями. Печень при туберкулезе поражается гематогенным путем (с током крови).

Туберкулез печени встречается как самостоятельная клиническая форма или как проявление милиарного туберкулеза, при котором в печени формируются типичные туберкулезные гранулемы, аналогичные по строению легочным. Туберкулез печени возникает и диагностируется сравнительно редко.
Туберкулез поджелудочной железы встречается редко и обнаруживается, как правило, на секции.
Гематогенное инфицирование надпочечника, вероятно, происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается редко и обычно сопровождает обширные легочные процессы. В большинстве случаев в специфический процесс бывает вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. В дифференциальной диагностике следует учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе редко приводит к адреналиновой недостаточности.
Туберкулезный перикардит иногда встречается в сочетании с плевритом, он может быть признаком распространения процесса. Обычно происходит обсеменение перикарда (сердечной сумки) из пораженного лимфатического узла, т. е. с током лимфы. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка и боль в груди. При прослушивании сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникает тампонада сердца. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит.
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы включает туберкулезный менингит, туберкулему головного мозга, а также поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите.

Туберкулезный менингит - преимущественно вторичное туберкулезное заболевание мозговых оболочек, возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными формами туберкулеза, является наиболее тяжелой формой туберкулеза. В большинстве случаев микобактерий туберкулеза проникают в центральную нервную систему и мозговые оболочки с током крови при диссеминированном туберкулезе легких, внутригрудных лимфатических узлов и первичном туберкулезном комплексе.
Возможен также лимфогенный (с током лимфы) путь инфицирования мозговых оболочек при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Неврологические признаки воспаления мозговых оболочек не имеют этиологической специфичности. У больного поднимается температура тела до 38°С и выше, нарастает головная боль, появляется рвота, не связанная с приемом пищи. По мере прогрессирования болезни развиваются заторможенность, сопор, кома. Отмечаются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига. При течении процесса по типу менингоэнцефалита могут возникать гемипарезы и гемиплегии (парезы и параличи конечностей на одной стороне тела), нарушения функций тазовых органов.
Туберкулез головного мозга связан с гематогенной диссеминацией возбудителей инфекции из первичного туберкулезного очага и представляет собой обычно округлый очаг инкапсулированного казеозного некроза. В случае прогрессирования процесса и при расположении туберкулемы вблизи поверхности мозга воспалительные явления могут переходить на мягкую мозговую оболочку головного мозга. Встречается два типа течения болезни. Одному из них присуще острое начало с подъемом температуры, быстрое развитие симптомов поражения мозга, зависящих от локализации процесса, с последующим волнообразным течением и длительным субфебрилитетом. При этом часто диагностируются менингит и менингоэнцефалит. Второй тип характеризуется медленным развитием с ремиссиями.
Поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите наблюдается при прогрессировании туберкулезного процесса в позвоночнике. Вследствие разрушения и смещения позвонков, развития грануляционной ткани и образования холодного абсцесса, из которого казеозные массы распространяются под заднюю продольную связку позвоночника, может произойти сдавление спинного мозга и сосудов, питающих спинной мозг. При этом развиваются расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, а также специфический васкулит, вызывающие отек спинного мозга и компрессионный миелит.
В клинической картине преобладают неврологические расстройства (локальные и радикулярные боли, нарушения чувствительности, двигательные расстройства, парезы и параличи). Параличи, возникающие в разгар болезни, называют ранними. При своевременной ликвидации абсцесса прогноз благоприятный. Поздние параличи появляются через несколько лет от начала спондилита. Причиной их являются длительно существующий в рубцовой ткани абсцесс, сдавление спинного мозга разрушенными позвонками и фиброзно измененной твердой оболочкой, дегенеративные изменения спинного мозга. Прогноз неблагоприятный.
Клиническая картина неврологических расстройств зависит и от локализации процесса.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Применяемые методы.
I. Туберкулинодиагностика - проба Манту с 2 ТЕ, введение 0,1 мл туберкулина внутрикожно. Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулеза. Для массовой туберкулиновой диагностики в России используется очищенный туберкулин. Он освобожден от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция на вводимый внутрикожно антиген. Чтение такой реакции производят через 48-72 ч.
Отрицательная реакция - папула (узелок, уплотнение) отсутствует, возможна гиперемия (краснота). Реакцию считают положительной, если диаметр папулы 5 мм и более. О гиперергической реакции говорят, если диаметр папулы более 17 мм у детей и подростков и более 21 мм у взрослых.
II. Рентгенологические методы. Флюорография остается пока в России традиционным методом выявления туберкулеза.
Ее проводят всем гражданам 1 раз в год, а лицам декретированных групп - 2 раза в год. Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулеза. Ее проводят в том случае, если после флюорографии возникло подозрение на туберкулез. Послойное исследование легких (томография) помогает выявить очаги в других отделах легких, характерные для туберкулеза.
III. Бактериологический метод - выделение возбудителя туберкулеза из мокроты, отделяемого свища, мочи и других сред. В настоящее время наиболее результативным методом бактериологической диагностики туберкулеза является метод люминесцентной микроскопии, преимущество которого заключается в его высокой чувствительности. Посев материала на среду Левенштейна-Пенсена проводят в бактериологической лаборатории. Рост первых колоний на классических средах отмечают через 4-8 недель. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 недели, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени.
IV. Применяется также ИФА - иммуноферментный метод диагностики.

Туберкулез органов дыхания
Рентгенодиагностика малых вариантов туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам.
Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проводят с внутригрудной формой саркоидоза легких (в пользу саркоидоза будут свидетельствовать симметричность поражения и отрицательные туберкулиновые пробы), лимфогранулематозом (при лимфогранулематозе увеличение лимфатических узлов более выражено по степени и распространенности, преобладает поражение узлов переднего средостения, а не корней легких; в переднем средостении у детей расположена вилочковая железа, ее увеличение также может симулировать бронхоаденит).
Загрудинный зоб без явлений тиреотоксикоза выявляют при рентгенологическом исследовании: при дыхании и глотании зоб смещается, еще более достоверно радиоизотопное исследование щитовидной железы.
Милиарный туберкулез. При рентгенологическом исследовании определяется густая однотипная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных чаще симметрично и видимых лучше на рентгенограммах и томограммах.
Для рентгенологической картины подострого диссеминированного туберкулеза характерно поражение преимущественно верхних отделов легких, слияние очагов, наличие инфильтрации и формирование штампованных или очковых каверн, располагающихся довольно симметрично в верхних долях обоих легких. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы и наличие плеврита также будут свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии диссеминации. Чаще при подострой форме преобладает гематогенный (с током крови) путь обсеменения, по клинико-рентгенологической картине выделяют также диссеминированный туберкулез бронхогенного происхождения. В этом случае очаги в легких рассеяны неравномерно, их двустороннее распространение асимметрично. Диагноз подострой формы диссеминированного туберкулеза обычно подтверждают при бронхологическом исследовании.
Хронический диссеминированный туберкулез. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах, на любом этапе болезни могут образовываться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка: признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный или неэффективно пролеченный хронический диссеминированный туберкулез может прогрессировать и через фазу инфильтрации перейти в дальнейшем в фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Трудность определения развития диссеминации обусловила необходимость объединения их под общим названием диссеминированного туберкулеза легких. При наличии бронхогенного отсева из инфильтрата с распадом, кавернозном или при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, развитии аспирационной пневмонии после легочного кровотечения, прорыве в бронх казеозного лимфатического узла такие обсеменения необходимо обозначать как фазу соответствующего процесса, а не включать их в диссеминированный туберкулез.
Дифференциальную диагностику проводят с такими заболеваниями, как саркоидоз, пневмокониоз, канцероматоз, фиброзирующие альвеолиты, гемосидерозы, различные виды гранулематозных поражений легких.

Фиброзно-очаговый туберкулез. При выявлении фиброзно-очаговых изменений методом рентгенофлюорографии необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. Встречаются очаги в легких, которые не увеличиваются ни в объеме, ни в количестве и не реагируют на лечение; чаще всего это очаговый пневмосклероз.
В распознавании инфильтративного туберкулеза легких, который может протекать бессимптомно, важную роль играет рентгенологическое исследование.
Диагностика туберкулем мозга трудна. Рентгенологические исследования, ангиография, эхоэнцефалография, компьютерная томография позволяют установить локализацию и размеры туберкулемы.
Дифференциальный диагноз туберкулемы легкого проводится с круглым туберкулезным инфильтратом, имеющим сходную с туберкулемой рентгенологическую картину, другими шаровидными образованиями в легких (рак), реже, с грибковыми поражениями и паразитарными заболеваниями. В случае диагностических сомнений между туберкулемой и опухолевидными образованиями другого генеза тактическим выбором должна быть операция на легких.
Диагноз кавернозного туберкулеза легких ставят на основании клинико-рентгенологического, лабораторного и бронхологического исследований.
Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом легкого. Абсцесс легкого сопровождается острым началом, высокой температурой тела, ознобом, кашлем с обильной гнойной мокротой, высевом вирулентного возбудителя и даже кровохарканьем. Абсцесс чаще локализуется в нижних отделах и имеет горизонтальный уровень жидкости в полости. Дифференциальную диагностику проводят также с распадающимися периферическими опухолями легкого. Для этого мокроту исследуют на атипичные клетки. Для рака характерно наличие широкой зоны перикавитарной (околополостной) инфильтрации вследствие прорастания опухоли в окружающие ткани. Внутренний контур полости, образующийся при распаде опухоли, чаще неровный, ей свойственна широкая тяжистая дорожка к корню легкого. В корне легкого можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Прогноз при кавернозном туберкулезе серьезный, так как очередное обострение может привести к развитию хронических деструктивных форм туберкулеза.
Проблемы в части дифференциального диагноза при фиброзно-кавернозном туберкулезе возникают редко. Бактериовыделение в сочетании с типичной рентгенологической картиной снимает многие вопросы. У олигобациллярных (с небольшим бактериовыделением) больных возможны сомнения в диагнозе; в этом случае во внимание принимается возможность хронического абсцесса, врожденные воздушные кисты легкого, буллезные (пузырчатые) образования, ограниченные скопления воздуха в плевральной полости при эмфиземе. При поликистозе кольцевидные тени однотипные и множественные, отсутствуют плевропульмональные тяжи, характерные для каверн, и дорожка к корню легкого. Для булл более типична множественность образований, угловатость, фестончатость и прерывистость контуров вследствие многокамерности этих образований.

Цирротический туберкулез требует дифференциальной диагностики с циррозом легких различного происхождения. Разница состоит в том, что цирротический туберкулез - активный процесс, а цирроз легкого - исход. Существенную роль играет тщательно собранный анамнез (история жизни), отражающий историю перенесенных заболеваний. Длительное отсутствие бактериовыделения и других признаков активности, отсутствие какой-либо рентгенологической динамики в течение ряда лет свидетельствует в пользу цирроза.
Диагноз туберкулезного плеврита устанавливается по совокупности клинических признаков, а характер плеврита - при пункции плевральной полости или биопсии плевры.
Дифференциальный диагноз проводят с плевритом другого происхождения. Прогноз, как правило, благоприятный.
Туберкулез верхних дыхательных путей. Диагноз туберкулеза трахеи и бронхов устанавливается при бронхоскопии с биопсией и бактериологическом исследовании полученного материала.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В дифференциальной диагностике слившихся силикотических узелков с туберкулезными очагами важное место имеют томография и бронхоскопия. Проявления кониотуберкулеза отличаются большим многообразием; течение его относительно доброкачественное. Прогноз зависит от распространенности процесса, а также от профилактических и лечебных мероприятий.
Туберкулез внелегочной локализации. Диагноз туберкулеза периферических лимфатических узлов ставят, как правило, на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после нее начинают химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища.
Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными заболеваниями лимфатических узлов неспецифической этиологии, с сифилитическим лимфаденитом, лимфогранулематозом, дермоидными кистами, метастазами рака в лимфатические периферические узлы. При этом важная роль принадлежит биопсии.

Туберкулез мочевых и половых органов. Ранняя диагностика доклинических форм туберкулеза почек возможна лишь при проведении многократных бактериологических исследований стерильно взятой мочи у инфицированных контингентов населения. Диагностика туберкулеза почки трудна, так как процесс протекает скрытно и выявляется случайно, когда почка частично или полностью утратила свою функцию. Косвенным признаком туберкулеза почки может служить беспричинное повышение артериального давления в молодом возрасте. Рентгенологическое исследование позволяет определить топографию и распространенность патологического процесса в почке. Радиоизотопные методы исследования (ренография и радиоизотопное сканирование), а также ультразвуковое сканирование дополняют комплекс диагностических исследований.
Дифференциальный диагноз проводят с почечно-каменной болезнью, пиелонефритом, гидронефрозом, аномалиями развития и опухолями почки. Прогноз для жизни зависит от течения и распространенности туберкулеза в почках и в других органах, в том числе в надпочечниках, наличия вторичных осложнений, прежде всего банального пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, амилоидоза. При туберкулезном папиллите при своевременном лечении прогноз благоприятный, при единичных кавернах и почечной казеоме - также благоприятный, при туберкулезном пионефрозе в случае присоединения явлений сепсиса - сомнительный.
Дифференциальный диагноз при туберкулезе мочеточника проводят с заболеваниями, ведущими к стенозированию мочеточника (уретрит, почечно-каменная болезнь, болезнь Ормонда и др.).
Основой диагностики при туберкулезе мочевого пузыря является обнаружение микобактерий туберкулеза в моче, а также данные цистоскопии и рентгенологического исследования почек и мочевых путей.

Туберкулез мужских половых органов. Диагноз туберкулеза предстательной железы основывается на данных пальпации, уретрографии, выявлении в простатическом соке микобактерий туберкулеза. В постановке диагноза туберкулеза мужских половых органов значительное место занимает также туберкулинодиагностика. Проба Манту с 2 ТЕ бывает гиперергической, если процесс протекает остро, и положительной - при хроническом течении. В сомнительных случаях производят микробиологическое исследование эякулята (семенной жидкости) на микобактерий туберкулеза или исследование яичка, биопсию и исследование ткани удаленного придатка. Прогноз для жизни благоприятный, однако заболевание часто заканчивается бесплодием.Туберкулез женских половых органов. Диагностируется заболевание чаще в возрасте 20-40 лет, а также в постклимактерическом периоде (после 50 лет). Туберкулез женских половых органов проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит), прогрессирующего туберкулеза придатков матки (сальпингоофорит), распространенного туберкулеза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки, туберкулеза наружных половых органов.
Для ранней диагностики мочеполового туберкулеза необходимо проводить бактериологическое исследование выделений из половых органов, менструальной крови, соскоба эндометрия. Проводят рентгенологические исследования: обзорную рентгенографию малого таза, которая позволяет выявить казеозные очаги в придатках матки, рентгеноконтрастное исследование (метросальпингография). Большое значение имеет туберкулинодиагностика. При выявлении заболевания на ранних этапах его развития и адекватной терапии возможно восстановление генеративной функции. При рубцово-спаечных процессах прогноз в отношении генеративной функции (возможности иметь детей) менее благоприятный.
Туберкулез костей и суставов. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография достаточно четко выявляют характерные для туберкулеза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает другие инфекционные поражения и опухоли. Аспират содержимого абсцесса или биоптат кости позволяют подтвердить туберкулезную этиологию, поскольку из этого материала часто высевают микобактерий или подтверждают диагноз гистологически (путем микроскопического исследования тканей).
С целью своевременной диагностики туберкулеза костей и суставов на консультацию к фтизиатру следует направлять больных, длительно страдающих артритами и полиартритами, болями в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях; лиц с незаживающими ранами и свищами мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии. Туберкулезные пробы позволяют установить инфицированность организма и должны учитываться при определении причины заболевания.

Диагностика туберкулеза глаз сложна из-за многообразия клинических проявлений, их сходства с клинической картиной заболеваний глаз другой этиологии, невозможности выделить микобактерий туберкулеза из тканей глазного яблока. Диагноз туберкулеза глаз ставят методом исключения. Диагноз основывается на данных комплексного обследования больного, из которых ведущими при метастатическом туберкулезе являются результаты реакции на введение туберкулина, а при туберкулезно-аллергических поражениях - выявление активного очага внелегочной локализации. С целью дифференциальной диагностики производят реакцию Вассермана, исследование крови на токсоплазмоз, иммунологические исследования на вирусы (например, герпеса).Диагноз туберкулеза кожи ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична в этом случае и туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда встречается узловая эритема, хотя этот признак более типичен для других гранулематозных процессов (саркоидоз, системный микоз). Иногда возникают туберкулиды - папулезные (узелковые) поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации к возбудителю туберкулеза.
Туберкулез брюшины. Начало процесса не имеет типичной картины, поэтому его иногда путают с циррозом печени у больных, страдающих алкоголизмом. В жидкости, полученной при парацентезе (проколе), редко обнаруживают микобактерии. Для точного диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.
Туберкулез органов пищеварения. Туберкулез поджелудочной железы. Достоверный диагноз абдоминального туберкулеза можно установить лишь при лапароскопии и лапаротомии с гистологическим и бактериологическим исследованием биопсийного материала. Прогноз зависит от своевременной диагностики и лечения.
Диагностика туберкулезного перикардита нередко трудна; для этого могут потребоваться торакотомия и биопсия перикарда.
Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы. В дифференциальной диагностике при туберкулезном менингите решающее значение имеют результаты исследования спинно-мозговой жидкости. Спинно-мозговая жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями (мутной она бывает при гнойном менингите). Цитоз составляет 100-600 клеток в 1 мм2, преобладают лимфоциты, повышено содержание белка, понижено содержание сахара и хлоридов (но это может встречаться и при гнойном менингите). В спинно-мозговой жидкости через сутки выпадает нежная фибриновая пленка в виде сетки или паутинки (микобактерии). Прогноз для жизни при своевременном лечении специфическими препаратами в большинстве случаев благоприятный.


Оцените статью: (8 голосов)
4.5 5 8

Cтатьи из раздела Медицинская энциклопедия:


Туберкулез. Часть 3
Туляремия
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.