Панариций

фото Панариций
Понятие "панариций" охватывает острые флегмонозные процессы пальцев за исключением открытых инфицированных ранений.

ЭТИОЛОГИЯ
Панариций вызывается какой-нибудь видимой или незамеченной микротравмой (укол, ссадины, царапина, ранка при маникюре и др.).
Предрасполагающими моментами являются диабет, авитаминозы и нарушения кровообращения. В таких случаях заболевание протекает тяжелее и вызывает больше осложнений.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Кожный панариций - это внутрикожный абсцесс, при котором поверхностные слои эпидермиса отслаиваются воспалительной жидкостью от мальпигиева слоя кожи. Это наиболее легкий вид гнойной инфекции кисти. Около 80% случаев кожного панариция локализуется на ладонной поверхности пальцев. Кожа ладонной поверхности пальцев и кисти значительно толще и прочнее, чем на ее тыле, так как здесь эпидермис сильнее развит за счет рогового слоя. При осмотре на пальце обнаруживается ограниченный гнойник, окруженный пояском покраснения. Под приподнятым эпидермисом просвечивает прозрачный или мутный серозный, гнойный или геморрагический экссудат.


По мере развития воспалительного процесса нарастает боль в пальце. Процесс как бы "ползет" под кожей, захватывая иногда всю фалангу. На тыле кисти и предплечья появляются признаки лимфангита; может повыситься температура тела.
Кожный гнойник нередко встречается как осложнение подкожного панариция в форме "песочных часов", о чем необходимо помнить.
Различить их можно по следующим признакам: при кожном панариции воспалительный процесс развивается быстро, иногда за несколько часов; при подкожном - медленнее, с периодами дискомфорта, боли и распирания в пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном панариции приносит облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции.
Паронихия - это воспаление ногтевого валика пальца. По локализации гноя различают две формы паронихии: поверхностная субэпидермальная и глубокая, когда гной скапливается в толще ногтевого валика. Основной причиной паронихии являются инфицированные заусеницы, маникюр, реже - укол и царапина.

Причиной подногтевого панариция в большинстве случаев являются заноза или укол под свободный край ногтя, реже - ушиб, заусеница и другие мелкие травмы.


Следует различать первичный и вторичный подногтевой панариций. В первом случае инфекция попадает непосредственно; во втором она распространяется под ногтевую пластинку как осложнение паронихии, кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой гематомы. В первом случае процесс некоторое время ограничен входными воротами у дистальной части фаланги, а воспаление затрагивает только часть ногтевого ложа. В подобных случаях целесообразно удалить ноготь, гной, инородное тело и омертвевшие ткани, осмотреть очаг и обеспечить отток. Операция удаления ногтя очень проста, но необходимо сохранять целостность ногтевого валика, не выскабливать, а иссекать ткани острым скальпелем или ножницами. Неправильно выполненная операция может привести к остеомиелиту бугристости дистальной фаланги. Это осложнение протекает вяло, почти безболезненно, но операционная рана превращается в свищ и длительно не заживает. Когда нагноительный процесс локализуется у корня ногтя, требуется удаление ногтя. Вторичный подногтевой панариций чаще развивается у корня ногтя после паронихии, и операция Кеневела с удалением корня ногтя позволяет ликвидировать воспалительный процесс.


Последствия подногтевого панариция - это расстройство питания (зябкость и синюшность пальца) и деформация ногтя.
Подкожный панариций - это воспаление подкожной клетчатки пальцев. Анатомически к прочной ладонной поверхности пальцев и кисти прилегает толстый слой жировой клетчатки. Жировую клетчатку пронизывают соединительнотканные волокна, идущие от оболочки и надкостницы. На ладонной поверхности дистальной фаланги они образуют ячейки, в которых заложена жировая ткань в виде жировых долек. На пальцах часть соединительнотканных волокон срастается с надкостницей фаланг. Воспалительный процесс, возникающий в жировых ячейках, может продолжительно оставаться отграниченным, вызывает сильную боль, напряжение тканей и при мало заметной припухлости склонен распространяться вглубь. Подкожный панариций продолжает занимать первое место среди острых гнойных заболеваний кисти и почти всегда предшествует тяжелым и осложненным формам инфекции кисти. Основной причиной является укол в кончик пальца. Локализация процесса в 80-90% случаев - ладонная поверхность дистальной фаланги, чаще I, II и III пальцев правой руки. У женщин подкожный панариций наблюдается чаще, чем у мужчин.
Распознавание подкожного панариция, особенно дистальной фаланги, трудностей не представляет. Его клиническая картина достаточно характерна. Больной обращается к врачу, встревоженный распирающей острой болью в пальце, мешающей на работе и дома, иногда уже проведя бессонную ночь и испытав домашние средства лечения. Осмотр кисти обнаруживает припухлость дистальной и средней фаланги, иногда заметную лишь при сравнении больного пальца со здоровым. При подкожном панариции проксимальной фаланги припухлость распространяется на тыл кисти и ладонь.
Покраснение при подкожном панариции бывает нерезким и появляется поздно, если абсцесс не принимает формы "песочных часов". При панариции средней и проксимальной фаланги на тыльной и боковой поверхностях краснота появляется раньше, а отечные ткани ладонной стороны приобретают иногда синюшный оттенок. Больной оберегает палец, держит его в полусогнутом положении. Пути распространения инфекции при подкожном панариции разнообразны: под кожей, по ходу соединительнотканных волокон на кость, в сухожильное влагалище, в сустав, по лимфатической системе, вместе с кровотоком.
Большое значение в распознавании и уточнении локализации очага нагноения имеет ощупывание пальца пуговчатым зондом. При этом выявляется участок максимальной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Для дифференциальной диагностики подкожного панариция от других форм границы болезненности сопоставляют с закономерностями распространения инфекции. Подкожный панариций прежде всего нужно отличать от костного. При костном панариции процесс развивается более длительно, боли менее острые и с иной локализацией, отмечается колбообразная припухлость фаланги, в некоторых случаях имеется свищ. Характерными для тендовагинита являются полусогнутое положение пальца, болезненность соответственно расположению сухожильного влагалища, припухлость всего пальца, отек тыла кисти, жестокая боль при разгибании пальца и ограничение функции соседних пальцев. При суставном панариции наблюдаются иная локализация боли и резкое ограничение функции сустава.

Костный панариций - это остеомиелит фаланги. В кровоснабжении костей кисти участвуют все артерии руки, образуя густую сеть с массой анастомозов не только в мягких тканях, но и в скелете. У дистальной фаланги есть еще дополнительная артериальная ветвь, что обеспечивает эпифизу фаланги устойчивость к инфекции и возможность регенерации. В зависимости от строения фаланги, вирулентности микрофлоры, проводимого лечения и состояния здоровья пациента остеомиелитом поражается или часть фаланги (ограниченный краевой остеомиелит), или весь диафиз (диафизарный остеомиелит), или процесс захватывает всю фалангу (полный остеомиелит).
Костный панариций как гематогенный остеомиелит и как первичный очаг воспаления наблюдается редко (5-10%). У большинства больных (90-95%) процесс в кости возникает вторично как осложнение гнойного воспаления в мягких тканях. Первичный костный панариций распознается на основании нарастающих местных признаков воспаления, локализующихся в фаланге пальца. Это непрекращающаяся боль в глубине, которая заставляет держать палец в вынужденном положении, оберегать руку от движений и прикосновения. Отмечается также напряженность мягких тканей пальца. Позднее появляются краснота и припухлость, общее недомогание, иногда с повышением температуры тела. При исследовании фаланги пуговчатым зондом определяется резкая боль с тыльной стороны и с ладони.
Вторичный костный панариций распознается на основании осложненного течения панариция мягких тканей. У большинства больных наблюдаются клинические проявления при оперированном подкожном панариции дистальной фаланги. После нескольких дней улучшения общего состояния, стихания болей и уменьшения отека наступает задержка отделяемого. Появляются пульсирующая боль, отечность, покраснение; кончик пальца колбообразно распухает, становится горячим, суставы пальцев теряют подвижность, движения ограничены и болезненны, опять ухудшается самочувствие. Такая картина свидетельствует о том, что инфекция распространилась вглубь. Нужно выяснить, где она локализуется - в кости, суставе, сухожильном влагалище, или процесс распространился на все ткани пальца.
При указанных симптомах предполагают наличие костного панариция, так как это наиболее частый вид осложнений. Суставной и сухожильный панариций исключаются по характеру и локализации боли (при обследовании пуговчатым зондом), распространенности опухоли и характеру нарушения функции. Рентгенологическое исследование в первые 7-10 дней не дает убедительных данных, так как деструктивные изменения в кости обнаруживаются спустя 10-15 дней и служат уже подтверждением и уточнением клинического диагноза.

Распознавание костного панариция через 3-4 недели уже не представляет трудностей, поскольку начинается отторжение омертвевшей ткани. Пораженная фаланга остается колбообразно вздутой, имеющей свищи с гнойным отделяемым, а на рентгенограмме видна картина разрушения кости, иногда с наличием очагов омертвевших тканей. Клинические проявления костного панариция средних и проксимальных фаланг и пястных костей схожи с таковыми при остеомиелите трубчатых костей.
Суставным панарицием называется серозно-гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов пальцев.
Межфаланговые и пястно-фаланговые сочленения пальцев имеют обширную суставную капсулу, образующую завороты с тыльной и ладонной сторон. Ладонный заворот более обширный; при сгибании пальца он образует сборчатый карман неправильной формы, располагающийся между прилегающей костью и сухожильным влагалищем пальца. С боков суставная капсула пястно-фаланговых и межфаланговых сочленений подкрепляется двумя коллатеральными (обходными) связками - медиальной и латеральной, натягивающимися при сгибании пальца. Поэтому длительная фиксация пальцев в разогнутом положении с расслаблением боковых связок приводит к их сморщиванию и укорочению с последующим ограничением сгибания. Наименее защищены тыльные поверхности суставов, где они часто повреждаются.
Гнойный артрит может быть первичным, когда инфекция попадает непосредственно в сустав, и вторичным - при распространении инфекции с окружающих тканей.
Причиной первичного суставного панариция являются проникающие в полость сустава ранки, уколы, укусы, вторичного - костный, сухожильный или подкожный панариций. Суставной панариций распознается на основании следующих признаков: вынужденное полусогнутое положение пальца; припухлость в области сустава, придающая пальцу веретенообразную форму; резкая боль при ощупывании, при попытке к активным и пассивным движениям и при надавливании по оси пальца. В запущенных случаях отмечаются хруст и нарушение подвижности, иногда появляются свищи и повышается температура тела.
Рентгенологически определяется уплотнение окружающих сустав мягких тканей, иногда явления разрежения костной ткани, а в более запущенных случаях - деструктивные изменения и отторжение омертвевших тканей.
Гнойная фаза суставного панариция характеризуется нарастанием местных и общих симптомов. В этой стадии показано оперативное лечение: артротомия или удаление сустава, антибактериальная терапия, сохранение неподвижности в функционально выгодном положении (не менее 2 недель). В зависимости от течения накладывается вторичный шов или назначаются УФ-облучение, УВЧ, лечебная гимнастика.
Для третьей фазы суставного панариция (остеоартрита) характерно стихание боли, уменьшение отечности, образование свищей. При пассивных движениях в суставе определяются ненормальная подвижность и хруст. На рентгенограмме обнаруживается картина деструктивного остеомиелита, иногда с наличием очагов омертвевшей ткани. Деструктивные изменения и отторжение омертвевших тканей чаще развиваются в головке проксимальной фаланги. Удаление показано при деструктивных изменениях сочленяющихся поверхностей с отторжением одной или обеих фаланг.
Сухожильный панариций (тендовагинит) смежных II, III и IV пальцев. Сухожилия сгибателей пальцев окружены сухожильными влагалищами. Сухожильные влагалища пальцев - это крепкие, фиброзные тоннели с малой емкостью, почти не растяжимые, простирающиеся от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных фаланг. С ладонной стороны сухожильные влагалища покрыты плотной фиброзной пластинкой - утолщенной фасцией. Прирастая своими краями к боковым поверхностям фаланг, эта фасция замыкает на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищами. На уровне диафиза фаланг фиброзные слои канала образуют поперечные утолщения, так называемые кольцевидные связки фиброзного влагалища. Более слабые утолщения имеют косой ход, формируя так называемые крестовидные связки фиброзного влагалища. В области межфаланговых суставов между крестовидными связками внутренний синовиальный слой образует грыжевидные выпячивания, располагающиеся близко к коже. Здесь влагалище может повреждаться при незначительных колотых ранках.
Внутренний слой сухожильного влагалища - это синовиальная оболочка. Она окружает сухожилие, срастаясь с его поверхностью (висцеральный листок), а затем переходит на фиброзный слой влагалища, образуя пристеночный (париетальный) листок. Места перехода представлены слепыми заворотами: проксимальным и дистальным концами влагалища, а также брыжейкой сухожилия, между листками которой к сухожилию подходят сосуды.
Синовиальное влагалище - это капиллярная щель; в ней находится несколько капель вязкой жидкости, облегчающей скольжение сухожилия. В пальцевых каналах брыжейка прерывиста и укреплена тонкими связками.
Полость синовиальных влагалищ I и V пальцев не замкнута на ладони, а продолжается в лучевую (у большого пальца) и локтевую (у мизинца) синовиальные сумки запястья. В сухожильном влагалище I пальца проходит только одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца, прикрепляющееся к дистальной фаланге. Имея более выраженную брыжейку, это сухожилие богаче кровеносными сосудами в сравнении с другими пальцами.
Причиной сухожильного панариция чаще всего бывают мелкие травмы пальца в местах наиболее поверхностного расположения сухожилий сгибателей. В таких случаях инфекция попадает непосредственно в сухожильное влагалище и вызывает первичный сухожильный панариций, в отличие от вторичного, возникающего как осложнение при костном, суставном или подкожном панариции.

Распознать сухожильный панариций в начальной фазе заболевания трудно. Диагноз ставится на основании четырех известных признаков: равномерное опухание всего пальца с распространением на тыльную поверхность кисти; болезненность при давлении зондом по ходу всего сухожилия влагалища, точно ограниченная зоной его расположения; жесткая боль при движениях, особенно при разгибании; фиксация пальца в положении легкого сгибания. Повышенная температура тела, увеличение и болезненность лимфатических узлов, оберегающая руку поза больного, сдвиг формулы крови влево дополняют картину. Таких больных целесообразно госпитализировать.
Сухожильный панариций I пальца и лучевой тендобурсит. Сухожильное влагалище большого пальца непосредственно переходит в лучевую синовиальную сумку запястья. Это обстоятельство обусловливает распространение инфекции с пальца на ладонь, запястье и прорыв гноя в пространство Пирогова в нижней трети предплечья. Симптомы сухожильного панариция большого пальца такие же, как и при тендовагините смежных пальцев, но они более выражены и быстро распространяются на возвышение большого пальца, запястье и нижнюю треть предплечья. Временное уменьшение боли и ослабление клинических симптомов наблюдаются после прорыва гноя из пальцевого влагалища в лучевую синовиальную сумку и пространство Пирогова. Хирургу необходимо учитывать это обстоятельство. Пути распространения гноя при тендовагините I пальца разнообразны: в лучевую синовиальную сумку запястья; на предплечье в пространство Пирогова; в локтевую синовиальную сумку запястья (Y-образная флегмона); в щель мышц возвышения большого пальца; в межфаланговый сустав, на тыл кисти и через кожу с образованием свища. При вскрытии сухожильного влагалища и лучевой синовиальной сумки необходимо помнить, что разрез должен заканчиваться на поперечник пальца дистальнее проксимальной ладонной борозды, не заходя в "запретную зону".
Сухожильный панариций V пальца и локтевой тендобурсит. Сухожильное влагалище в большинстве случаев (94%) сообщается с локтевой синовиальной сумкой запястья, и тендовагинит мизинца часто сопровождается гнойным поражением локтевой синовиальной сумки. Картина гнойного тендовагинита и тендобурсита локтевой сумки характеризуется вышеизложенными симптомами и следующими дополнительными признаками: подвижность мизинца снижена, он и согнут; III, III, IV пальцы также полусогнуты в убывающей от V пальца степени; пассивные движения, особенно разгибание, вызывают резкую боль, распространяющуюся по ходу всей синовиальной сумки запястья и смещающуюся в локоть; движения остальных пальцев, в том числе и большого, особенно разгибание, болезненны. При ощупывании зондом очаги резкой болезненности проецируются на уровне головки V пястной кости и в области проксимального заворота локтевой синовиальной сумки. Отек и покраснение захватывают проксимальную фалангу, возвышение мизинца, локтевую сторону дистальной трети предплечья и тыл кисти.
Пандактилит - гнойное воспаление пальца, при котором процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клетчатку, суставы, сухожилия и кость.

Пандактилит наблюдается значительно реже других видов панариция. Это тяжелое заболевание, часто заканчивающееся калечащей операцией - ампутацией или экзартикуляцией (ампутация с разрезом через сустав) пальца. Пандактилит не является самостоятельным видом гнойной инфекции, а развивается как осложнение костного, суставного или сухожильного панариция. Причины пандактилита - в основном ошибки в оказании помощи при микротравме (до 30%), ошибки хирурга при лечении травм и панариция (до 45%), поздняя обращаемость и недисциплинированность больного (до 20%), общие заболевания, осложнившие течение панариция (до 5%).
Пандактилит развивается и протекает двояко: при явлениях расплавления тканей и при явлениях сухого некроза. В зависимости от локализации, распространенности и течения процесса клиническая картина пандактилита варьирует, но характерные черты сохраняются: прогрессирующее расплавление и омертвение тканей с потерей функции.
Ограничение подвижности пальцев в большинстве случаев возникает из-за гибели сухожилий сгибателей и разгибателей пальца. В дальнейшем подвижность пальца частично восстанавливается за счет функции червеобразных и межкостных мышц и содружественной работы с соседними пальцами. Анкилозы (неподвижность в суставе) пальцев в межфаланговых сочленениях при функционально пригодном положении хотя и ограничивают, но не исключают функцию. Анкилоз пальцев в пястно-фаланговых суставах препятствует различным видам захвата. Особенно ограничивает захват анкилоз большого пальца в запястно-пястном сочленении.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение кожного панариция не представляет трудностей. Нужно произвести обработку кожи кисти, дополнительно обработать спиртом кожу над гнойником и острыми маникюрными ножницами вскрыть гнойник. Затем, осторожно приподнимая пинцетом края разреза, тщательно иссечь отслоенный по краям эпидермис, нигде не оставляя карманов, из которых возможно распространение инфекции. Обнаженная поверхность кожи высушивается, осматривается (чтобы не проглядеть свищевой ход вглубь) и закрывается асептической повязкой. При лимфангите назначается УФ-облучение, неподвижность и дальнейшее лечение в зависимости от течения процесса. Перевязка после операции, если нет боли, производится на 3-5-й день. Во многих случаях к первой перевязке раневая поверхность кожного панариция полностью затягивается кожей, но остается повышенная чувствительность к прикосновению. Поэтому целесообразно в течение нескольких дней защищать палец повязкой.
На тыльной стороне пальцев кожный панариций встречается реже и локализуется на средней фаланге. На тыле слой эпидермиса значительно тоньше, и гнойники часто самопроизвольно опорожняются. Боль при этом бывает незначительной, поэтому больные редко обращаются к хирургу. Лечение кожного панариция тыла кисти такое же, как и при локализации его с ладонной стороны.

Паронихий. При полном поражении ногтевого валика и подлежащей клетчатки необходима операция Кеневела. После обработки кожи и обезболивания при односторонней паронихии на стороне очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя, в проксимально-ладонном направлении, длиной 1,0-1,5 см. Очень важно, чтобы разрез отклонялся к ладони, так как только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа, где чаще всего задерживается гной. Затем эпонихий (надногтевая пластинка) отодвигается и отслаивается, тупой конец остроконечных ножниц вводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. При полной паронихии производятся два разреза по обеим сторонам ногтя. Очень важно обеспечить обнажение угла ногтевой пластинки, тщательно удалить гной и омертвевшие ткани, не повредив ногтевое ложе и ногтевой валик, иначе вырастающий ноготь будет деформированным. Сдвинутый лоскут укладывают на место и накладывают асептическую повязку.
Лечение подкожного панариция в настоящее время складывается из следующих положений: а) при подкожном панариции в фазе серозной экссудации хирургическое вмешательство не показано. Рекомендуется применение абортивных противовоспалительных средств (холод, УФ-облучение, УВЧ, обеспечение неподвижности, антибактериальная, энзимотерапия и др.); б) при подкожном панариции в фазе гнойной экссудации производится операция.
Костный панариций дистальной фаланги. Опыт показывает, что чем раньше распознана инфекция и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции. Повторные операции на кисти производятся в плановом порядке под руководством ответственного хирурга и при наличии соответствующих условий для вмешательства.
Перед операцией проводится не только подготовка кожи, но и антибактериальная терапия. Определив микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам, можно произвести регионарную или внутрикостную инфузию антибиотиков с продленным депонированием их в очаге поражения.
Если не наступило явного улучшения (уменьшения боли и отека), не отмечается восстановления подвижности сочленения, возможности пользоваться рукой, а при рентгенографии выявлены секвестры, нет оснований задерживаться с операцией. Для оценки результатов консервативного лечения и для подготовки больного достаточно в среднем 5-7 дней.

Костный панариций средней, проксимальной фаланг и пястных костей. Пока нет отчетливой локализации процесса в кости, применяется весь арсенал абортивного лечения в сочетании с антибактериальной и иммунотерапией. Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать. При осложненном течении, возникающем при запоздалом или недостаточно радикальном вмешательстве, костный панариций становится тяжелым заболеванием, требующим стационарного лечения.
Сухожильный панариций (тендовагинит) смежных II, III и IV пальцев. Активная абортивная противовоспалительная терапия
проводится в полном объеме. При гнойном тендовагините смежных пальцев рекомендуется промывание сухожильного влагалища теплым раствором антисептиков или антибиотиков. Когда из вскрытого влагалища выделяется гной в виде комочков и пробочек, выступает окруженное спайками мутно-желтоватое и отечное сухожилие сгибателей, говорят о некротической форме тендовагинита. В этом случае показано частичное или полное иссечение омертвевшего сухожилия сгибателя пальца.
Сухожильный панариций V пальца и локтевой тендобурсит. Лечение проводится в зависимости от фазы воспалительного процесса. В серозной фазе назначаются антибактериальная терапия и активные противовоспалительные средства. В гнойно-некротической фазе производится вскрытие влагалища боковыми разрезами на проксимальной фаланге и на ладони (см. рис.). Необходимы промывание, осмотр и оценка состояния сухожилия. В зависимости от его состояния операция дополняется разрезом на предплечье или вскрытием пространства Пирогова. В настоящее время с применением регионарных инфузий антибиотиков широкого спектра действия и депонированием их в гнойном очаге гнойные тендовагиниты пальцев и тендобурситы кисти редко осложняются тяжелыми флегмонами с затеком гноя в пространство Пирогова.
Пандактитт. Каждый случай пандактилита имеет свои особенности, но в основе лечения лежат единые принципы. Больного пандактилитом надо госпитализировать и принять меры к отграничению процесса, используя антибиотики, энзимы (ферменты). Операция под наркозом с полным удалением омертвевших тканей и затеков, обеспечение неподвижности и последующее закрытие раны позволяют сберечь при пандактилите функционально пригодный палец. Цель операции-удалить омертвевшие ткани и обеспечить отток гноя. По мере ограничения воспалительного процесса неподвижность уменьшается и кисть постепенно включается в активную деятельность. Вычленение или ампутация пальца в период прогрессирующего расплавления тканей нецелесообразны. Они могут осложниться сепсисом и не ускоряют заживления. При пандактилите часто бывают необходимы повторные операции для удаления омертвевших тканей - секвестрэктомия, тендэктомия, вторичное закрытие раны.


Оцените статью: (12 голосов)
3.67 5 12

Cтатьи из раздела Медицинская энциклопедия:


Панкреатит
Парапроктит
Парезы и параличи
Паротит
Пенетрация язвы
Переломы
Перикардит
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.