Изменения лимфатических узлов при патологии.

Лейкозы
При остром лейкозе увеличение лимфатических узлов у взрослых встречается редко, у детей — довольно часто. Они плотные и безболезненные, но при быстром росте или при воспалительных реакциях становятся болезненными. В пунктате находят большое количество бластных клеток (метаплазия), единичные нейтрофилы, нормобласты и лимфоциты. Последние могут встречаться в мазке группами среди гемоцитобластов.
При хроническом миелолейкозе лимфатические узлы чаще увеличены у детей. Основная масса клеточных элементов пунктата состоит из молодых клеток миелоидного ряда. Помимо миелоидной метаплазии, связанной с экстрамедуллярным кроветворением при миелозах, развитие миелоидной ткани в лимфатических узлах может быть проявлением реактивных изменений при ряде заболеваний, например при распространенных метастазах рака в костях, при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, туберкулезе и др.).
При хроническом лимфолейкозе происходит генерализованное увеличение лимфатических узлов. Они чаще бывают больших размеров и располагаются пакетами, не спаянными между собой и с подлежащими тканями, эластично-тестоватой консистенции, безболезненны.
Цитологическая картина пунктата характеризуется наличием лимфоцитов различной степени зрелости, среди которых преобладают пролимфоциты.

Лимфогрануломатоз
Лимфогранулематоз характеризуется увеличением лимфатических узлов отдельных групп или генерализованным (в зависимости от стадии болезни).


Основной возможностью правильного распознавания заболевания является морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование лимфатических узлов.
Для цитологической картины лимфогранулематоза характерна пестрота клеточного состава: лимфоциты, пролимфоциты, лимфобласты, ретикулярные и плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки и клетки Березовского—Штернберга. Различают 2 вида клеток Березовского—Штернберга. Более зрелые элементы больших размеров (до 80 мкм в диаметре). Они имеют много круглых и дольчатых ядер, сгруппированных обычно в центральной части клетки, чаще всего беспорядочно. Ядра содержат нити базихроматина, расположенные в виде коротких толстых палочек. В ядре содержится 2—4, реже больше ядрышек разнообразной величины и формы, окрашивающихся в синий цвет. Некоторые ядрышки имеют очень большие размеры, до величины малого лимфоцита. Цитоплазма большей частью значительная, гомогенная или ячеистая с неправильными контурами и окрашивается в светло-голубой или серовато-синий цвет, иногда с единичными азурофильными включениями. Описанные клетки нередко имеют сходство с опухолевыми клетками и мегакариоцитами.


Другой вид клеток Березовского—Штернберга — так называемые молодые клетки, меньших размеров, круглой формы, с одним ядром, занимающим почти всю площадь клетки. Структура ядра нежная, местами слегка глыбчатая. В ядре имеются разнообразной величины и формы 2—4 ядрышка, окрашивающиеся в синий цвет. Цитоплазма чаще всего окрашивается в интенсивно синий цвет.

Гистологическая картина, оцениваемая по классификации Lukes с соавторами, включает 4 гистологических варианта лимфогранулематоза.

1. Лимфогистиоцитарный вариант — с преобладанием лимфоидной ткани. Клеточный состав представлен зрелыми лимфоцитами, единичными эозинофилами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Клетки Березовского—Штернберга встречаются при просмотре многочисленных срезов; это не типичные гигантские многоядерные клетки, а более мелкие с широкой светлой цитоплазмой, двухлопастным ядром и небольшим нечетким ядрышком.

2. Узелковый склероз, для которого характерно образование правильных тяжей коллагена, делящих ткань узла на округлые участки. Клеточная пролиферация при узелковом склерозе широко варьирует.


Особенностью этого варианта является наличие особенно крупных “лакунообразных” клеток Березовского—Штернберга.

3. Смешанно-клеточный вариант с пестротой клеточного состава: эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, атипичные ретикулярные клетки, “диагностические” клетки Березовского—Штернберга. Склероз значительно выражен. Встречаются очаги некроза.

4. Ретикулярный вариант и вариант диффузного фиброза объединены в одну группу благодаря выраженной редукции лимфоцитов. Для первого характерны преобладание атипичных клеток Березовского—Штернберга, ретикулярных клеток и умеренно выраженный фиброз, для второго — массивное разрастание грубых тяжей волокнистой соединительной ткани с выпадением аморфных белковых масс, небольшое количество ретикулярных клеток и клеток Березовского—Штернберга.

Решающим для диагноза лимфогранулематоза во всех случаях является обнаружение клеток Березовского—Штернберга.

Лимфосаркома
Увеличенные лимфатические узлы локализуются вначале большей частью в шейной области. В дальнейшем наблюдается увеличение и других их групп.

При цитологическом исследовании пунктата при мелкоклеточной лимфосаркоме обнаруживают большое количество тесно располагающихся мелких клеток, которые имеют большое сходство с лимфоцитами.


Среди мелких клеток встречаются и более крупные, которые трудно дифференцировать от пролимфоцитов и лимфобластов. Диагностика в этих случаях затруднена. Возникает необходимость в производстве биопсии лимфатического узла и пункции костного мозга.

При крупноклеточной лимфосаркоме в пунктате отмечается наличие большого количества (90% и более) довольно крупных круглых клеток. Большая часть этих клеток занята ядром. Ядро чаще круглое, но встречается и бобовидной формы. Оно состоит из нежных переплетающихся нитей базихроматина и содержит 2—4 ядрышка. Обнаруживается большое количество клеток в состоянии деления. Цитоплазма небольших размеров, окрашена в синий или голубой цвет. Нередко в ней имеются различной величины вакуоли.

Ретикулосаркома
Вначале поражается какая-либо одна группа лимфатических узлов, которые могут быть средней плотности и не соединены между собой. Затем процесс быстро распространяется на другие группы, увеличенные лимфатические узлы становятся более плотной консистенции и соединяются между собой.

В пунктате обнаруживают большое количество разнообразных клеток.


Часть из них по морфологическим чертам приближается к клеткам лимфосаркомы, часть же имеет сходство с истинными клетками злокачественных опухолей. Между ними наблюдаются и переходные формы. Клетки достигают 30—40 мкм в диаметре. Они располагаются в препарате одиночно или группами. Чаще клетки имеют неправильную форму. Встречаются единичные двухъядерные и трехъядерные экземпляры гигантских размеров. Ядра этих клеток имеют округлую, овальную, бобовидную, лапчатую и другие формы и расположены большей частью центрально. Структура ядра нежная. При окраске они приобретают оттенок от светлого до темного красно-фиолетового. В ядре имеются различной величины и формы резко очерченные ядрышки, окрашивающиеся в синий цвет. Часто встречаются фигуры митоза. Цитоплазма у большинства клеток широкая, расплывчатая, окрашивающаяся в светло-синий, а у некоторых клеток в темно-синий цвет. Нередко в ядре и цитоплазме имеются вакуоли.

Кроме описанных клеток, в препарате при ретикулосаркоме могут быть в большом количестве молодые ретикулярные клетки, зрелые лимфоциты, единичные нейтрофилы и эозинофилы.

Метастазы рака
При метастазах рака в регионарные лимфатические узлы раковая опухоль постепенно вытесняет нормальную ткань лимфатического узла. Поэтому в полученном пунктате обнаруживают большое количество клеточных элементов опухоли. В начале метастазирования находят отдельные клетки опухоли или небольшие их группы среди значительного количества клеток лимфаденоидной ткани.

Признаки раковых клеток: большие размеры, достигающие 70—80 мкм. Наряду с клетками гигантских размеров встречаются небольшие по величине клетки разнообразной формы. Ядерно-цитоплазменное соотношение в них нарушено за счет увеличения размера ядра, занимающего большую часть клетки, диаметр его иногда достигает 40—50 мкм. Форма ядра разнообразная, часто неправильная и причудливая. Нередко в одной и той же клетке имеются ядра, разные по величине и форме. Встречаются синцитиальные образования с большим количеством ядер. Цитоплазма окружает ядро большей частью небольшим ободком. Структура ядра то нежная, то более грубая. Базихроматин неравномерный. Количество делящихся клеток увеличено, много фигур митозов. В некоторых клетках ядрышки больших размеров, окрашиваются в темно-синий цвет, в других клетках они очень мелкие, слабо окрашивающиеся. Форма их чаще круглая или овальная, иногда угловатая. В цитоплазме и ядре часто имеются дегенеративные изменения: жировое перерождение цитоплазмы и нередко ядра, вакуолизация, лизис и пикноз ядер, появление голоядерных клеток. Иногда обнаруживают фагоцитирующие раковые клетки.

Диагноз метастаза рака в лимфатический узел ставится не на основании изменений в каких-либо отдельных клетках, а по сумме всех цитологических признаков, обнаруженных при детальном изучении препаратов и с учетом клинических и лабораторных данных о больном.

Саркома
Метастазы саркомы в лимфатические узлы встречаются крайне редко. Еще реже наблюдаются в них первичные саркомы. Диагноз саркомы на основании исследования пунктата лимфатических узлов нужно ставить осторожно.

Макрофолликулярная лимфобластома
Чаще увеличиваются лимфатические узлы шеи на любой ее стороне, но заболевание может начинаться и с увеличения подмышечных, паховых и других узлов. Величина их может резко варьировать. В одних случаях лимфатические узлы могут месяцами оставаться тех же размеров, в других происходят быстрое их увеличение и генерализация процесса. Они мягкой консистенции, подвижны и безболезненны. При цитологическом исследовании обнаруживают особые клетки, которые можно разделить на 3 типа. К первому типу относят клетки больших размеров с круглым крупносетчатым ядром с бледными ядрышками и светлой, почти прозрачной или слабобазофильной цитоплазмой, которая благодаря вакуолям часто кажется пенистой. В цитоплазме отдельных клеток имеются азурофильные зерна. Второй тип — это переходный вид клеток с ядром, более богатым хроматином и более грубой его структурой. Они меньше по размеру, чем первые. К третьему типу относят клетки, схожие с пролимфоцитами.

Установить точный диагноз можно лишь на основании гистологического исследования биопсированного лимфатического узла.

Саркоид Бека, доброкачественный лимфогранулематоз
Видимые лимфатические узлы у большинства больных не увеличены. У некоторых больных могут отмечаться лишь отдельные узлы, увеличенные до размеров зерна фасоли, или небольшие конгломераты. Кроме лимфатического аппарата, поражаются также кожа, легкие, щитовидная железа, миндалины, селезенка, печень и другие органы. При цитологическом исследовании обнаруживают большое количество пролимфоцитов, меньшее количество зрелых лимфоцитов и среди них эпителиоидные клетки и гигантские клетки типа клеток Пирогова—Лангханса. Эпителиоидные и гигантские клетки при этом заболевании имеют некоторые особенности:

1) не столь выражена регулярность палисадовидного расположения ядер у гигантских клеток по сравнению с гигантскими клетками при туберкулезе;

2) имеется азурофильная зернистость в цитоплазме эпителиоидных и гигантских клеток;

3) цитоплазма у эпителиоидных клеток более широкая, чем у эпителиоидных клеток при туберкулезе;

4) в цитоплазме эпителиоидных клеток наблюдается вакуолизация.

При этом заболевании отсутствует казеоз и нет лимфоидного вала вокруг эпителиоидных клеток. При дифференциальной диагностике следует помнить о заболеваниях со сходной морфологией (туберкулезе, сифилисе, туляремии).

Острый лимфаденит
Заболевание возникает в результате проникновения в лимфатические узлы различных вредных веществ инфекционной или неинфекционной природы. В начальной стадии воспаления клеточный состав пунктата лимфатического узла почти нормален: большое количество пролимфоцитов, небольшое количество зрелых лимфоцитов, единичные лимфобласты, эндотелий синусов, ретикулярные клетки и клетки типа моноцитов. Иногда встречаются макрофаги и нейтрофилы. Во второй стадии пунктат состоит из большого количества нейтрофилов, большая или меньшая часть которых находится в дегенеративном состоянии. Кроме нейтрофилов, имеются лимфоциты, лимфоидные и моноцитоидные клетки и макрофаги. Можно обнаружить микробы, которые располагаются как в цитоплазме нейтрофилов и макрофагов, так и внеклеточно. При окраске по Граму они становятся фиолетовыми. В третьей стадии острого лимфаденита образуется гной. Пунктат состоит преимущественно из нейтрофилов в различных стадиях распада, детрита и нитей фибрина. Обнаруживаются также макрофаги, небольшое количество лимфоидных и моноцитоидных клеток. Иногда встречаются так называемые гигантские клетки инородных тел — клетки больших размеров (до 35 мкм и более), возникающие в результате неполного амитотического деления ретикулярных плазматических клеток и поэтому содержащие по 3—5 и более ядер без деления цитоплазмы. Ядра круглые или овальные, реже вытянутой формы, располагаются, как правило, беспорядочно по всей клетке. Структура ядер грубая. Цитоплазма значительных размеров, окрашивается в синий или сине-фиолетовый цвет. Часто в ней содержатся включения в виде мелких зерен темно-розового цвета. В препаратах иногда находят микробы.

Туберкулезный лимфаденит
Лимфатические узлы при туберкулезном лимфадените различной величины чаще расположены пакетами, могут быть соединены между собой и с окружающей клетчаткой и кожей. Иногда образуются свищи. По данным (Н.А. Шмелев, Е.Д. Тимашева), полученным в результате клинико-цитологических исследований, различают 5 стадий туберкулезного лимфаденита.

1. Гиперпластическая стадия. Характерными морфологическими признаками являются выраженная в различной степени гиперплазия лимфаденоидной ткани, присутствие ретикулярных клеток, ретикуло-гистиоцитарных и лимфоидно-ретикулярных элементов, синусовых клеток и наличие элементов лимфоидных бугорков.

2. Продуктивная стадия. Характерно образование анатомических элементов туберкулезной гранулемы. На фоне гиперплазии лимфаденоидной и ретикулярной ткани специфично присутствие эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, а иногда и участков кавернозного некроза. Эпителиоидные клетки имеют диаметр 16—18 мкм. Они неправильной, округлой или несколько вытянутой формы. Ядро овальное, хроматин имеет ажурную сетчатую структуру. Часто в ядрах содержится по одному маленькому ядрышку. Цитоплазма окружает ядро относительно широким ободком, без четких границ, а нередко едва заметна. Окрашивается в голубовато-дымчатый цвет.

Клетки Пирогова—Лангханса значительных размеров (80—90 мкм и более), имеют характерное кольцевидное расположение ядер по периферии клетки. Часто в окрашенных препаратах из-за нарушения целостности клетки обнаруживается только беспорядочное групповое расположение ядер. Клетки эндотелия синусов встречаются в небольшом количестве. Форма их круглая или неправильная, структура ядра мелкозернистая, рыхлая, в его петлях могут отмечаться нуклеолы. Цитоплазма клетки окрашивается в синий цвет. Иногда имеются азурофильные зерна, разбросанные по всей цитоплазме.

3. Творожистая (казеозная) стадия. Пунктат макроскопически имеет вид крупинок. При микроскопическом исследовании он имеет вид аморфной массы, состоящей из мельчайших крупинок, нитей или неправильных глыб, окрашенных в темно-фиолетовый цвет. Нередко среди детрита могут располагаться сохранившиеся и разрушенные лимфоциты. Творожисто-измененный узел может подвергаться обызвествлению. В этих случаях на фоне детрита отмечаются различной величины и формы кристаллы фосфатов. Для подтверждения диагноза необходимо найти эпителиоидные клетки или клетки Пирогова—Лангханса. В небольшом проценте случаев в казеозном пунктате можно встретить туберкулезные микобактерии, поэтому необходимо произвести окраску мазков по Циль—Нильсену. Для этой цели можно использовать нативные или окрашенные мазки, в которых был обнаружен казеоз, без предварительного их обесцвечивания.

4. Индуративная стадия. В этот период лимфатические узлы на ощупь очень плотные, иногда “хрящевой” консистенции, безболезненны. Прокол лимфатического узла производится с некоторым затруднением. Пунктат очень скудный. Характерными признаками этой стадии являются наличие небольшого количества нейтрофилов и зрелых лимфоцитов, среди которых обнаруживаются элементы рубцовой ткани (фиброциты и фибробласты), отсутствие макрофагальной реакции и наличие больших участков казеозного некроза. Заключение о туберкулезном характере процесса следует давать лишь при наличии в препарате эпителиоидных или гигантских клеток Пирогова—Лангханса.

5. Фиброзная стадия. Эпителиоидные бугорки в процессе обратного развития. Эпителиоидные клетки вытягиваются и превращаются в волокнистую субстанцию. Ядра также резко удлиняются.

Туляремия
При цитологическом исследовании пунктата находят большое количество лимфоцитов, скопление эпителиоидных клеток, а иногда гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Могут обнаруживаться ретикулярные клетки. При нагноении в пунктате находят нейтрофилы в различных стадиях распада. Характер клеточных элементов при туляремии может быть сходным с таковым при туберкулезном или остром лимфадените, поэтому одно цитологическое исследование при данном заболевании решающего значения иметь не может.

Актиномикоз
Макроскопически пунктат желтовато-зеленого цвета. Нередко в нем содержатся белесоватые крупинки, состоящие из друз лучистого гриба. Для микроскопического исследования необходимо выбрать эти крупинки и приготовить нативный препарат. При подозрении на наличие друз и мицелия лучистого гриба этот препарат нужно окрасить по Граму. Клеточный состав пунктата лимфатического узла при актиномикозе не имеет специфических признаков. Могут встречаться элементы воспалительной реакции, иногда с наличием ксантомных клеток.

Чумной лимфаденит
Пункция лимфатического узла производится для поисков чумных палочек. Клеточный состав пунктата не имеет характерных признаков.

Лепра (проказа)
Пункция лимфатического узла производится главным образом для поиска лепрозных палочек. В пунктате находят вакуолизированные (“пенистые”) лепрозные клетки, которые являются производными ретикулярных клеток. Диаметр этих клеток колеблется от 30 до 50 мкм. Цитоплазма значительной величины и у многих клеток почти вся занята вакуолями различной величины, тесно примыкающими друг к другу. Вакуоли содержат липоиды, а поэтому при обычной окраске выглядят как пустоты.
Кроме этих клеток, в пунктате находят гигантские клетки с центрально расположенными ядрами и обрывками вакуолизированной цитоплазмы, напоминающие лепрозные клетки. Встречаются различной степени зрелости плазматические клетки, лимфоциты, гигантские клетки инородных тел, а также клетки, схожие с эпителиоидными.

Системная красная волчанка
В пунктате наблюдается увеличенное количество плазматических клеток различной степени зрелости и много макрофагов. Количество лимфоцитов уменьшено. Подобные изменения могут встречаться и при других заболеваниях. При достаточном количестве пунктата можно при соответствующей обработке произвести исследование на волчаночные клетки.

Сифилитические лимфадениты
Лимфатические узлы при сифилисе могут быть поражены во всех периодах болезни. Однако чаще всего они увеличены в первой и второй стадиях. В большинстве случаев поражаются лимфатические узлы в паховых областях. Поражение лимфатических узлов носит множественный характер. Они довольно плотной консистенции, подвижны и безболезненны, чаще имеют овальную форму и небольшой размер. Пункция лимфатических узлов при сифилисе имеет большое диагностическое значение в начале заболевания, когда серологические реакции могут еще не быть положительными. В этот период болезни в пунктате лимфатических узлов в 80% случаев обнаруживают спирохеты. При цитологическом исследовании пунктата находят большое количество пролимфоцитов. Много клеток находятся в состоянии митоза. В некоторых случаях обнаруживают плазматические клетки и макрофаги. Могут встречаться и эпителиоидные клетки. Диагноз можно поставить с уверенностью только при наличии спирохет.

Инфекционный мононуклеоз
Наиболее типичное расположение увеличенных лимфатических узлов — по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но вместе с тем увеличиваются и другие узлы. Их размеры колеблются от величины фасоли до величины лесного ореха. В первые дни болезни они небольшие, затем быстро увеличиваются, достигая к 4—6-му дню наибольших размеров. Лимфатические узлы плотны, подвижны, не спаяны между собой и болезненны. Клеточный состав пунктата пестрый. Характерной особенностью его является наличие значительного количества разнообразных ретикулярных клеток, среди которых различают атипичные одноядерные клетки часто неправильной формы. В пунктате имеются клетки, схожие с плазмоцитами, плазмобластами, пролимфоцитами и лимфобластами. Кроме перечисленных клеток, в пунктате лимфатического узла обнаруживают большое количество пролимфоцитов и немного зрелых лимфоцитов.


Оцените статью: (9 голосов)
3.67 5 9
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.