Лечение аневризм аорты

Различают следующие виды аневризм аорты:

1) мешковидная аневризма — это аневризма, которая представляет собой полость, сообщающуюся с просветом аорты, через узкое отверстие (шейку);

2) веретенообразная аневризма — это аневризма, которая по форме напоминает веретено, сообщающееся с просветом аорты посредством широкого отверстия;

3) расслаивающая аневризма — это аневризма, которая образуется вследствие расслоения стенки (стенка аорты напоминает две трубки, насаженные одна на другую). Расслоенный участок при такой аневризме заполнен интрамуральной гематомой, которая через поврежденную стенку сосуда сообщается с просветом аорты.

Патолого-анатомически дополнительно выделяют еще два вида аневризмы:

1) истинная аневризма — это аневризма, которая образована всеми слоями стенки аорты и представляет собой лишь расширенную стенку сосуда;

2) псевдоаневризма — это аневризма, которая возникает в результате образования пульсирующей гематомы. Стенка аневризмы в этом случае образуется за счет послойного отложения сгустков крови, с одной стороны, а с другой — за счет окружающей аорту соединительной ткани.

Основным фактором развития аневризм аорты является атеросклероз.


Вторым по важности этиологическим фактором является инфекция. Выраженные размеры аневризмы приводят к сдавливанию окружающих органов. Аневризма восходящей части аорты приводит к сдавливанию главным образом трахеи, пищевода и легких, а также нервов, расположенных в грудной клетке (возвратный и диафрагмальный нервы). Наличие расслаивающей аневризмы может привести к внешнему сдавливанию отдельных ветвей аорты. Аневризмы грудной части аорты хорошо видны при простом рентгенологическом исследовании и напоминают картину опухоли средостения. Аневризмы брюшной части аорты, особенно у худых больных, могут хорошо прощупываться в виде пульсирующей опухоли в брюшной полости. Точное подтверждение клинического диагноза аневризмы обеспечивается аортографией, которая обязательна для уточнения показаний к операции.

Лечение аневризм аорты направлено на резекцию измененного участка аорты с последующей аллопластикой. Особенности оперативного лечения аневризм аорты зависят от места их расположения.

С этой целью аорту подразделяют на пять отделов:

1) восходящая часть аорты: от аортального клапана до плечеголовного ствола;

2) дуга аорты, из которой в сторону головы и верхних конечностей направляются крупные артериальные стволы;

3) нисходящая часть аорты (грудная) — от левой подключичной артерии до диафрагмы;

4) торакоабдоминальный отдел, от которого отходят крупные артериальные стволы к органам брюшной полости (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, почечные артерии);

5) подпочечный отдел аорты начинается ниже почечных артерий и тянется до бифуркации брюшной части аорты.

Во время операции необходимо обеспечить кровоснабжение сердца, головного и спинного мозга, а также крупных органов брюшной полости.

Оперативное лечение аневризмы восходящей части аорты.


Оперативный доступ к подобного вида аневризмам обеспечивается срединной стернотомией. После обнажения аорты ее выключают из кровообращения. Для этого на сохранную стенку аорты на расстоянии 1—2 см от шейки аневризмы тангенциально накладывается зажим Сатинского. Мешковидная аневризма отсекается от аорты таким образом, чтобы над зажимом остался неизмененный участок сосуда шириной не менее 1 см. Образовавшееся таким образом в аорте отверстие ушивается двухслойным швом. При необходимости образовавшийся дефект аорты может быть устранен подшиванием лоскута из синтетического материала.

Веретенообразная аневризма сопровождается диффузным расширением на всем протяжении восходящей части аорты. Операция в этих случаях проводится с применением аппарата искусственного кровообращения. Для этого через правое предсердие в обе полые вены вводят специальные канюли, и через них кровь отводится к оксигенатору, а затем к насосу аппарата искусственного кровообращения. Артериальная кровь возвращается к больному через канюлю, введенную в общую бедренную артерию. Возвращение крови через бедренную вену, а не через аорту связано с тем, что канюля, расположенная в аорте, будет мешать во время операции.


После обнажения аорты на границе восходящей части аорты и ее дуги, проксимальнее места отхождения брахицефального ствола на аорту поперечно накладывается зажим. Отключение, таким образом, аневризмы от кровообращения сохраняет обеспечение жизненно важных органов артериальной кровью в достаточном количестве, за исключением сердца. После этого вскрывается аневризматический мешок и в устья обеих коронарных артерий вводятся специальные канюли для проведения коронарной перфузии в целях обеспечения сердца оксигенированной кровью. После этого производится резекция всей расширенной восходящей части аорты и замещение дефекта аорты аллотрансплантатом.

В некоторых случаях веретенообразная аневризма восходящей части аорты сочетается с недостаточностью аортального клапана. Связано это с тем, что при этой форме аневризмы происходит расширение фиброзного кольца аортального клапана. Створки клапана нормальной величины не в состоянии полностью закрывать расширившееся аортальное отверстие. При наличии такой патологии первый этап операции заключается в иссечении неизмененных створок аортального клапана и вшивании на их место искусственного клапана.


Следующий этап — замещение дефекта аорты аллотрансплантатом.

Оперативное лечение аневризмы дуги аорты. Радикальное лечение аневризмы дуги аорты проводится с подключением больного к аппарату искусственного кровообращения. Особенностью является то, что к артериальному катетеру аппарата присоединяют 6 канюль. Первые две канюли вводятся в подмышечную артерию в центральном направлении слева и справа, что обеспечивает кровоснабжение головного и спинного мозга. Третьей канюлей производится канюлирование левой сонной артерии в направлении головного мозга. Четвертая и пятая канюли предназначены для обеспечения коронарной перфузии. Шестой канюлей, введенной в общую бедренную артерию, обеспечивают перфузию брюшной части аорты и нисходящей части грудной части аорты, а соответственно, и всех висцеральные органов брюшной полости.

После проведенного подключения к аппарату искусственного кровообращения с помощью специальных зажимов дуга аорты вместе с отходящими от нее сосудами отключается от кровообращения. После этого производят резекцию аневризмы дуги аорты и дефект аорты замещают аллотрансплантатом.


Накладывают анастомозы брахицефального ствола, левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии с сосудистым протезом, параллельно с этим постепенно прекращается перфузия этих сосудов аппаратом искусственного кровообращения.

Оперативное лечение аневризмы нисходящего (грудного) отдела аорты. В нисходящем отделе аорты чаще всего встречаются веретенообразные аневризмы, образующие отростки перед позвоночником, справа от него, которые вызывают узурацию позвонков. Особенность оперативного лечения связана с тем, что кровоснабжение верхней половины тела осуществляется сердцем, а нижней — аппаратом искусственного кровообращения. Оперативный доступ проводится из левосторонней торакотомии, после чего проводится вскрытие перикарда. Далее через левое ушко в левое предсердие вводят канюлю, другой конец которой подключают к аппарату искусственного кровообращения. Из аппарата искусственного кровообращения через общую бедренную артерию кровь возвращают в нижнюю половину тела больного. Таким образом образуют шунт между левым предсердием и бедренной артерией.

При этом обязательно внимательно следить за тем, чтобы из левого предсердия отсасывалось то количество крови, которое необходимо для кровоснабжения нижней половины тела. А остаток крови, который поступает в левый желудочек, должен обеспечивать кровоснабжение верхней половины тела. Организация такого искусственного кровообращения дает возможность организму обеспечить кровоснабжение верхней половины тела сердцем, а спинного мозга, почек и прочих висцеральных органов — аппаратом искусственного кровообращения.

После этого приступают к наложению зажимов в поперечном направлении на аорту.

Вслед за этим производят резекцию аневризмы грудной аорты. На место резецированного аневризматического мешка подшивается аллотрансплантат. Подшивание производится к оставшимся проксимальным и дистальным участкам стенки аорты. После снятия зажимов постепенно ликвидируют созданный ранее шунт.

Оперативное лечение расслаивающихся аневризм аорты. Расслаивающая аневризма в клинической практике рассматривается как отдельная нозологическая единица. Суть этой патологии состоит в том, что в сосудистой стенке образуется трещина, через которую кровь из просвета аорты нагнетается в толщу артериальной стенки. Возникающая в этом месте интрамуральная гематома разделяет аортальную стенку на внутренний и наружный слои. Гематома постепенно расслаивает стенку аорты по окружности, формируя таким образом внутреннюю трубку.

Внутренняя трубка состоит из интимы и внутренней половины средней оболочки. Наружная трубка образована наружной половиной средней оболочки и адвентицией. Когда имеет место полное расслоение стенки аорты по окружности, то аорта приобретает вид двух трубок, насаженных одна на другую. Гематома производит расслоение стенки аорты в проксимальном и дистальном направлениях от места повреждения аорты. Наружная трубка в дистальном направлении оканчивается слепо.

Однако в некоторых случаях дистальный конец может прорываться в просвет аорты. Для уточнения диагноза обязательно проведение аортографии. При наличии слепого дистального кармана контрастное вещество незначительно заполнит наружную трубку, а при наличии сообщения в дистальном конце контрастное вещество попадает в обе трубки. При расслаивающей аневризме может произойти разрыв наружной оболочки. В зависимости от локализации разрыва происходит кровоизлияние в полость перикарда с внезапным развитием тампонады сердца. Кровоизлияние может произойти в свободную плевральную полость, а при распространении гематомы на брюшной отдел аорты — и в брюшную полость. Кровоизлияние в средостении сопровождается симптомами сдавливания расположенных в нем крупных артериальных и венозных сосудов. Причиной образования расслаивающей аневризмы является дегенерация средней оболочки аорты, так называемый кистозный некроз средней оболочки. Развитию расслаивающейся аневризмы способствует гипертензия.

Различают три типа расслаивающих аневризм аорты.

Первый тип — расслоение распространяется на восходящую часть аорты и начальный отдел дуги аорты.

Второй тип — расслоение начинается около аортального кольца и распространяется до или даже ниже диафрагмы.

Третий тип — расслоение начинается ниже устья левой подключичной артерии и распространяется ниже диафрагмы (встречается чаще всего).

Клинически различают острую (80 %), подострую и хроническую формы (10—15 %).

Оперативная тактика. Оперативное вмешательство по поводу расслаивающей аневризмы аорты зависит от ее типа и производится из доступа срединной стернотомии. При первом типе больного вначале подключают к аппарату искусственного кровообращения, затем производят резекцию аневризмы и замещение дефекта аорты соответствующим по величине аллотрансплантатом.

При наличии сопутствующей недостаточности аортального клапана производят вшивание в аорту искусственного клапана. Ход оперативного лечения такой же, как и при простой аневризме восходящего отдела аорты и ее дуги.

При аневризмах второго типа больной, как правило, нуждается в экстренной операции.

После проведенной срединной стернотомии больной подключается к аппарату искусственного кровообращения.

В начальном отделе восходящей части аорты поперечным разрезом пересекают аорту и как в проксимальной, так и дистальной ее частях подшивают внутреннюю стенку к наружной, создавая единую стенку аорты. Вслед за этим наложением швов соединяют обе культи аорты. После операции интрамуральная гематома, расположенная в закрытой полости, постепенно тромбируется, а затем следует организация тромба и излечение.

При аневризмах третьего типа оперативное вмешательство соответствует таковому при веретенообразных аневризмах нисходящего отдела грудной части аорты.

Если расслоение распространяется ниже диафрагмы, то производят резекцию грудной части аорты на культе, расположенной над диафрагмой, сшивают между собой внутреннюю и наружную стенки, а затем замещают образовавшийся дефект, подшивая верхнюю часть аллотрансплантата к сохраненной стенке аорты, а нижнюю — к этой сшитой культе.

Оперативное лечение аневризмы торакоабдоминальной части аорты. К этому виду аневризм аорты относятся аневризмы, которые начинаются от нисходящего отдела грудной части аорты и распространяются в брюшную полость. Эти аневризмы опасны, так как в этом месте от аорты отходят крупные пристеночные и висцеральные ветви, снабжающие кровью весьма чувствительные к гипоксии спинной мозг, почки, а также печень и желудочно-кишечный тракт.

Оперативная тактика. Для оперативного доступа используется торакотомия в левом VII межреберье с пересечением реберной дуги, а также производят полную срединную лапаротомию. Затем проводится рассечение диафрагмы до аорты. Далее смещают органы брюшной полости вправо и подходят к аневризме ретроперитонеально. На интактные участки, расположенные выше и ниже аневризмы, накладывают зажимы Сатинского, с помощью которых часть аорты тангенциально отключается от кровообращения. Этот отключенный участок аорты вскрывается продольным разрезом и между интактными участками аорты.

Следующим этапом является формирование обходного шунта с помощью аллотрансплантата. Крупные висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются с протезом.

Оперативное лечение аневризмы подпочечного отдела аорты. Операция проводится из лапаротомного доступа от мечевидного отростка до лобка. После вскрытия брюшной полости кишечник отодвигают вправо и выделяют интактную или почти неизмененную часть аорты, расположенную над аневризмой в непосредственной близости и несколько ниже устья почечных артерий. В этом месте перед аортой проходит левая почечная вена, что требует соблюдения осторожности. Если дистальная часть располагается не только над бифуркацией и распространяется на обе подвздошные артерии, то дистальные зажимы накладывают на эти сосуды.

После наложения зажимов внизу и вверху аневризму аорты вскрывают продольным разрезом. На этом этапе операции из аневризмы через позвоночные артерии еще может возникнуть кровотечение. Лучше всего в целях предотвращения кровотечения ушить просветы этих сосудов наложением со стороны просвета аорты Z-образных швов. Стенку аневризмы иссекают. С особой осторожностью отделяют аневризму аорты справа, так как здесь может быть сформировано сращение со стенкой нижней полой вены. В этом месте стенку аневризмы сохраняют во избежание повреждения полой вены. После остановки кровотечения и частичной или полной резекции стенки аневризмы производят замещение дефекта аорты протезом.

Обычно с этой целью используют V-образный протез, вшиваемый на место резецированного участка аорты. После снятия зажимов вновь восстанавливается кровоток в направлении нижних конечностей. Остановка кровообращения в органах таза и в нижних конечностях на 1—2 ч не влечет за собой каких-либо последствий и не вызывает симптомов, характерных для синдрома сдавливания.

Существует операция, которая направлена на укрепление аневризматически измененного торакоабдоминального участка.

Сущность метода состоит в том, что протез соответствующей формы, обеспечивающий свободное прохождение ветвей аорты, в виде жилета натягивается на аневризматически измененную аорту и спереди ушивается. Тем самым “жилет” как бы затягивается, давая опору аневризме.

При этом последняя уменьшается в размерах и уже не в состоянии распространяться. Преимущество этой операции заключается в том, что отпадает необходимость вскрывать просвет аорты.

Особенности хирургической тактики при травматической аневризме пограничного отдела дуги аорты и нисходящей части аорты. Этот вид аневризм формируется в результате автомобильной катастрофы, падении лифта или кабины подвесной дороги, при авиационной катастрофе. Связано это с тем, что при резком торможении, вызванном столкновением, помимо переломов, ушибов и прочих повреждений у пострадавших нередко развивается травматическое повреждение пограничного отдела дуги аорты и нисходящей части аорты. Сердце по инерции продолжает движение в направлении движения тела, в результате чего происходит рывок. В слабо фиксированном месте, несколько выше отхождения межреберных артерий, и происходит разрыв.

При незначительном разрыве интимы для образования аневризмы есть время. При полном разрыве как интимы, так и медии и образуется субадвентициальная гематома, которая постепенно распространяется дальше. Если пострадавший не погибает в течение первых двух часов, то есть возможность проведения квалифицированной хирургической помощи. Для ускоренной диагностики иногда достаточно проведения простой рентгенографии, на которой можно выявить расширение аорты, смещение трахеи, сдавливание пищевода, затемнение тени левого легкого, вызванным гемотораксом.

Так называемый немой разрыв аорты может быть выявлен спустя несколько недель после травмы при простом рентгенологическом исследовании в виде аневризмы размером с головку младенца.

Проведение аортографии в острой стадии аневризмы опасно. Ее проводят при полной готовности к проведению оперативного вмешательства. Показаниями к срочному оперативному вмешательству следует считать случаи, если пострадавшему угрожает опасность массивного кровотечения. При проведении операции необходимо обеспечить кровообращение дистальных участков аорты и всей нижней половины тела на период отключения аорты. Следует помнить, что отключение аорты во время операции на 20 мин приведет к необратимым изменениям в спинном мозге, а на 30 мин и более — к необратимым изменениям в почках и печени.

Оперативная тактика. Перед началом проведения операции необходимо приготовить протез, изготовленный из силиконизированной синтетической трубки, две канюли из синтетического материала и один вентиль для удаления воздуха диаметром не менее 10 мм. С помощью этих материалов во время операции будет проведено экстралюминальное шунтирование. Положение больного на операционном столе — лежа на правом боку. В этом положении производится левосторонняя торакотомия в IV межреберье. После вскрытия грудной полости из нее эвакуируют жидкую кровь и сгустки крови. При обнажении грудного отдела аорты на 10 см выше и ниже места разрыва накладывается по два кисетных шва, концы которых протягиваются в резиновую или синтетическую трубку длиной приблизительно 10 см.

Отступив от кисетных швов соответственно вверх и вниз, на аорту накладывают боковые зажимы. На отключенном участке, около верхнего и нижнего зажимов, делают продольное вскрытие аорты длиной 8 мм. Затем по мере снятия зажима вводят в аорту канюли в центральном и в периферическом направлениях. Канюли фиксируются с помощью наложенных ранее кисетных швов. С помощью вентиля из шунта удаляют воздух, несколькими швами фиксируют его к стенке аорты, а затем восстанавливают кровоток. Этот вид шунтирования не требует применения гепарина, так как кровь в шунте не свертывается.

Поврежденный участок аорты вновь отключается с помощью зажимов. Следующий этап оперативного вмешательства — это проведение реконструкции. Мелкие разрывы ушиваются. Края более крупных разрывов иссекаются, а образовавшийся дефект аорты ликвидируют с помощью синтетического лоскута в виде лаврового листка. При поперечном разрыве аорты с неровными краями производят резекцию поврежденного участка аорты с последующим замещением дефекта аорты синтетическим протезом. Анастомоз формируется по типу конец в конец. Далее приступают к завершающему этапу операции. Сначала проводят тщательную аспирацию воздуха из зоны операции. Затем, захватив протез, рассекают фиксирующие швы и накладывают боковые зажимы на аорту с двух концов шунта. Канюли удаляют резким движением. Оба отверстия, через которые вводились канюли, ушивают непрерывными швами. Операция заканчивается проведением тщательного гемостаза и тщательного туалета грудной полости, а плевральная полость или средостение (в зависимости от операционного доступа) дренируются для проведения постоянной аспирации содержимого.

При аневризме дуги аорты и нисходящей части аорты, которая возникла у пострадавшего несколько недель или месяцев тому назад, оперативное лечение не требует экстренного вмешательства. Операция проводится из левосторонней торакотомии с использованием аппарата искусственного кровообращения. Вначале формируют обходной шунт, который накладывается между левым предсердием и центральным участком левой общей бедренной артерии. Затем накладываются зажимы выше и ниже места аневризмы. Далее проводится резецирование поврежденного места аорты и накладывается протез из синтетического материала. После реконструкции стенки аорты обходной шунт удаляют.


Оцените статью: (12 голосов)
3.92 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.