Лечение подострого бактериального эндокардита

фото Лечение подострого бактериального эндокардита
Лечение подострого бактериального эндокардита следует начинать в более ранние сроки. При этом активная антибактериальная терапия может привести к полному излечению. Описаны случаи успешного лечения первичного эндокардита, в результате которого наступало полное выздоровление (даже без образования порока сердца). Антибиотик должен быть эффективен в отношении возбудителя, вызвавшего эндокардит, его доза должна быть достаточной. Дозу можно контролировать определением концентрации антибиотиков в крови или более простым сывороточным бактерицидным тестом (А.А. Демин, Ал.А. Демин, 1978 г.). Продолжительность курсов лечения антибиотиками зависит от особенностей заболевания, при необходимости длительных курсов лечение антибиотиками приходится начинать еще до выделения возбудителя. Если в анамнезе у больного нет каких-либо специальных указаний на то, что возбудителем эндокардита может явиться стафилококк (например, предшествующее наличие карбункула) или энтерококк (операция на желудочно-кишечном тракте), то лечение обычно начинают с применением пенициллина. Ранее считалось достаточным применение 1 000 000 ЕД пенициллина в сутки, в последние годы рекомендуются большие дозы — 6 000 000—18 000 000 ЕД в сутки. При этом препарат вводят внутримышечно каждые 3 ч. В тяжелых случаях в первые дни лечения можно вводить антибиотик каждые 2 ч, допустимы и большие интервалы — до 4 ч; в этих случаях пенициллин вводят в разовой дозе 2 000 000 ЕД 6 раз в сутки. Пенициллин целесообразно сочетать со стрептомицином, который вводят также внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки с интервалом 12 ч.

Лечение пенициллином следует продолжать не менее полутора месяцев, стрептомицином — 2—3 недели, так как этот препарат вызывает вестибулярные нарушения.

В тех случаях, когда возбудителем является зеленящий стрептококк, такая схема лечения оказывается достаточно эффективной.


Если у больных лечение пенициллином невозможно из-за непереносимости его, то при выделении зеленящего стрептококка применяют ванкамицин по 500 мг каждые 6 ч или антибиотики из группы цефалоспоринов (цефалоридин, цепорин) в той же дозе. Можно также использовать клендамицин по 0,3 г 4 раза в день.

Приведенные дозы и схемы лечения являются ориентировочными, помогающими сохранить достаточную концентрацию антибиотиков в течение суток. Однако имеются большие индивидуальные особенности поступления препаратов в кровь при внутримышечном введении и выделении их из организма. Поэтому, если имеется возможность определения концентрации антибиотиков в крови, желательна проверка адекватности дозировки и распределения инъекций по часам в течение суток.

Когда бактериальный эндокардит обусловлен стафилококком, лечение обычно представляет большие трудности. Если стафилококк продуцирует пенициллиназу, то может оказаться достаточно эффективным применение высоких доз пенициллина — 50 000 000—80 000 000 ЕД в сутки, который также желательно сочетать со стрептомицином (по 0,5 г каждые 12 ч). Такое лечение проводится в течение 4 недель. Если через 2—3 дня от начала лечения оно не оказывает клинического эффекта, а титр сывороточного бактерицидного теста менее 1 : 8, то следует либо удвоить дозу пенициллина, либо заменить его другим антибиотиком.

При заболевании, вызванном стафилококком, продуцирующим пенициллиназу, целесообразно назначать полусинтетические пенициллины, например метициллин (12—24 г в сутки внутримышечно каждые 4 ч или внутривенно).


В.С. Смоленский, Н.Н. Ведрова, Б.А. Намаканов, 1980 г.), действуют и другие полусинтетические пенициллины, например оксациллин (6—12 г в сутки). При малой эффективности полусинтетических пенициллинов могут быть использованы ванкомицин, цефаломин (декарин), микомицин и гентамицин. К сожалению, иногда при стафилококковом эндокардите все назначенные антибиотики оказываются неэффективными. В таких случаях к лечению, как и при остром бактериальном эндокардите, можно добавить антистафилококковую плазму и гамма-глобулин.

Если возбудителями заболевания являются энтерококки, также целесообразно применять пенициллин в суточной дозе 20 000 000—40 000 000 ЕД вместе со стрептомицином (1 г в сутки). Весьма эффективным при этом возбудителе эндокардита является сочетание ампициллина в суточной дозе 12—16 г (внутримышечно по 1,5—2 г 8 раз в день) и канамицина в суточной дозе 1 г (внутримышечно 2 раза в сутки по 0,5 г). Если все названные антибиотики почему-либо нельзя назначать, то можно вводить ванкомицин (внутривенно по 1 г 2—3 раза в день в 100—200 мл раствора, например, 5%-ной глюкозы, в течение 15—20 мин) или гентамицин (0,2—0,4 г в сутки внутримышечно).

В тех случаях, когда возбудителя не удается выделить, лечение обычно проводят пенициллином (20 000 000—40 000 000 ЕД в сутки) со стрептомицином (по 0,5 г 2 раза в сутки). Если в течение нескольких дней эффекта не отмечается, то целесообразно перейти на лечение ванкомицином или цефалоридином (цепорином). В более редких случаях бактериального эндокардита, когда возбудителем являются грамотрицательные бактерии — сальмонелис, шигеллы и другие, целесообразно применять гентамицин, ампициллин, цефаларидин, олеандомицин (анимицин), левомицетин (хлорамфеникол).


Для выбора одного из них или их сочетания целесообразно выделить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам in vitro, хотя следует иметь в виду, что именно в этой группе, особенно при эндокардите, вызываемом Serratia marcescens, часто наблюдается несоответствие получаемых бактериологических данных с чувствительностью бактерий к антибиотику in vivo.

В последние годы снова стали применять сульфаниламидные препараты. Так, описано успешное лечение эндокардита, вызванного кишечной палочкой, бактримом (бисептолом), или потесептилом, включающим в себя триметоприм и сульфадимезин (сульфадимедим). Лечение больных с поражением почек и развитием почечной недостаточности нужно проводить особенно осторожно с учетом токсичности антибиотика, степени выделения его с мочой и выраженности снижения почечной фильтрации.

В ряде случаев больным подострым бактериальным эндокардитом при развитии токсико-аллергических реакций, нарушениях иммунной реактивности организма к лечению антибиотиками добавляют кортикостероиды, обычно в небольших дозах, например преднизолон (в дозе 15 мг), который можно принимать 1 раз в день утром. Делают попытки стимулировать иммунитет левомизолом (декарис), который назначают в дозе 2,5 мг на 1 кг массы тела. Терапию антибиотиками, кортикостероидами необходимо сочетать с симптоматическими средствами, назначая кардиотонические, мочегонные и другие препараты.

В случаях выраженной сердечной недостаточности, обусловленной поражением клапанного аппарата, и отсутствия эффекта от антибиотикотерапии предпринимаются попытки хирургического вмешательства даже в период активной фазы инфекционного эндокардита, с исследованием пораженного клапана и заменой его протезом.


Хотя летальность при этом (около 10 %) остается относительно высокой, это направление лечения представляется перспективным.


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.