Стеноз устья аорты ч.2

Этиология. Причинами порока могут быть ревматическая лихорадка, атеросклероз, врожденный порок — подклапанный, клапанный, надклапанный стеноз.

Гемодинамические нарушения. У здоровых людей диаметр устья аорты составляет около 30 мм. Гемодинамические нарушения появляются, когда диаметр устья меньше 20 мм. Стенозирование устья аорты приводит к нагрузке сопротивлением во время систолы левого желудочка. Миокард левого желудочка работает в режиме гиперфункции. Это приводит к его тоногенной дилатации с увеличением пути оттока от верхушки до устья аорты.

Постепенно развиваются дистрофические изменения в миокарде левого желудочка с его миогенной дилатацией. При этом увеличивается путь притока левого желудочка, от митрального клапана до верхушки, формируется относительная недостаточность митрального клапана. Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие ведет к его гипертрофии, дилатации и декомпенсации, застою в малом круге кровообращения. В ряде случаев при длительном существовании застоя возможно развитие гипертрофии и дилатации правого желудочка, застоя в большом круге кровообращения.

При стенозе устья аорты снижается коронарный кровоток.


Это вызвано малым систолическим выбросом в аорту, высоким интрамиокардиальным давлением, несоответствием потребности гипертрофированного миокарда в кислороде и реальными возможностями кровоснабжения.

Клинические проявления. При нерезко выраженном стенозе устья аорты в течение многих лет жалобы больных и объективные признаки сердечной недостаточности могут отсутствовать. При умеренно и резко выраженном стенозе возможно наличие трех вариантов жалоб больных. Примерно у половины пациентов отмечаются кардиалгии различного типа. Боли в области сердца могут быть стенокардическими или длительными ноющими. Они обусловлены относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровотока. Вторая группа жалоб причинно обусловлена малым систолическим выбросом. Это головная боль, головокружение, своеобразные эпизоды “дурноты” с чувством слабости, неустойчивости, головокружения, страхом потерять сознание. Третья группа жалоб — симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности — одышка и сердцебиение при физической нагрузке, слабость, утомляемость, в более поздних стадиях болезни — пароксизмы ночной одышки.


В редких случаях симптомы левожелудочковой недостаточности могут сочетаться с признаками правожелудочковой — болями в правом подреберье, отеками голеней.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожных покровов (за счет малого ударного выброса и компенсаторной вазоконстрикции). Визуально и пальпаторно определяется сильный, смещенный влево верхушечный толчок, у большинства больных во II межреберье справа от грудины пальпируется систолическое сердечное дрожание. Такое же дрожание можно определить за рукояткой грудины и на сонных артериях.

Перкуторно в начальных стадиях определяется только смещение границы относительной сердечной тупости влево. В более поздних стадиях болезни, при митрализации порока, наблюдается смещение границ вверх и вправо.

При аускультации определяются ослабленные I тон на верхушке, II — на аорте. Систолический шум на аорте, как правило, грубый, продолжительный, часто скребущий и рокочущий. Место наилучшего выслушивания шума — II межреберье справа от грудины. Однако у отдельных больных шум имеет эпицентр под рукояткой грудины или в I межреберье справа.


Главная характерная черта систолического шума на аорте — его проведение по току крови на сонные артерии. Менее интенсивен систолический шум на верхушке сердца. Он может быть не только проводным с аорты, но и самостоятельным, обусловленным относительной либо органической недостаточностью митрального клапана.

Пульс у больных с выраженным стенозом устья аорты малый и медленный, при отсутствии сердечной недостаточности — редкий. Наблюдается снижение цифр систолического артериального давления, увеличение диастолического. При сердечной декомпенсации часто развивается симптоматическая артериальная гипертензия.

Рентгенодиагностика. При чистом аортальном стенозе вследствие концентрического характера гипертрофии левого желудочка сердце резко не увеличивается в поперечнике и не принимает типичной аортальной конфигурации, свойственной аортальной недостаточности. Для стеноза устья аорты характерно удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки. Восходящая аорта расширена. Весомым рентгенологическим симптомом является обызвествление аортального клапана.

Электрокардиограмма.


Характерны горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

Фонокардиограмма. Отмечается снижение амплитуды I тона на верхушке сердца, II тона — на аорте. Систолический шум ромбовидной или веретеновидной формы, не связанный с I тоном, максимально выраженный на аорте.

Эхокардиография. Изменение структур и сепарация створок аортального клапана. Увеличение толщины миокарда левого желудочка.

Оценка тяжести порока

1-я степень. Незначительное расширение границ сердца влево и вниз (на 0,5—1 см); усиленный верхушечный толчок. По аускультативно-фонокардиографическим данным определяется систолический шум ромбовидной формы с локализацией во II межреберье справа от грудины от небольшой до средней амплитуды с пиком в первой половине систолы. ЭКГ нормальная или с признаками незначительной гипертрофии левого желудочка в виде изолированного увеличения зубца R в соответствующих отведениях. На эхокардиограмме — некоторое уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, незначительный фиброз створок.


Увеличение толщины стенок левого желудочка до 1,2 см.

2-я степень. Расширение границ сердца влево и вниз (до 2 см), усиленный разлитой верхушечный толчок, боли в области сердца при умеренной физической нагрузке, иногда в покое. Аускультативно-фонокардиографические данные характеризуются систолическим шумом ромбовидной формы во втором межреберье справа от грудины, проводящимся к верхушке сердца и на сосуды шеи; амплитуда шума средней величины, пик шума в середине систолы, II тон может быть ослаблен. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, чаще в виде изолированного увеличения зубца R в соответствующих отведениях. На эхокардиограмме умеренно выраженное уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, увеличение толщины стенки левого желудочка до 1,5 см.

3-я степень. Значительное расширение границ сердца влево и вниз, усиленный сердечный толчок, частые боли в области сердца в покое. По аускультативно-фонокардиографическим данным, отмечается систолический шум ромбовидной формы во II межреберье справа от грудины, проводящийся на все точки аускультации, на сосуды шеи, преимущественно справа и на спину. Шум большой амплитуды, пик шума — во второй половине систолы; II тон значительно ослаблен.

Определяется систолическое дрожание. На ЭКГ — признаки выраженной гипертрофии левого желудочка в виде сочетания увеличенной амплитуды зубца R с изменениями конечной части желудочкового комплекса. На эхокардиограмме значительное уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, увеличение переднезаднего размера левого желудочка (систолического более 4 см, диастолического более 6 см) и толщины миокарда более 1,6 см.

Дифференциальная диагностика

Коарктация аорты протекает с артериальной гипертензией верхней половины туловища и артериальной гипотонией его нижней половины. Систолический шум выслушивается над аортой, проводится в межлопаточное пространство. При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени аорты, усиление тени восходящей аорты, ослабление нисходящей. Могут выявляться узуры ребер.

При проведении ангиокардиографии удается визуализировать коарктацию аорты и уточнить место сужения.

Атеросклероз аорты может сопровождаться грубым систолическим шумом на аорте с проведением на сонные артерии. Рентгенологически у таких больных выявляется уплотнение тени аорты с ее кальцинозом. На фонокардиограмме шум не имеет ромбовидной формы. Эхокардиография позволяет убедиться в отсутствии поражения створок клапанов.

Осложнения. Нарушение ритма и проводимости, острая фибрилляция желудочков, которая является причиной внезапной смерти при этом пороке, в тяжелых случаях возможен отек легких.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.