Клиническая характеристика психофизиологических расстройств

Психосоматическими обычно считают расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.). В дальнейшем мы увидим, насколько неоднородна эта группа и какие разные состояния могут встречаться в рамках этого понятия.

Термин «психосоматическое заболевание», или «психосоматическое расстройство», является наиболее распространенным. Значительно реже употребляются такие его синонимы, как «психофизиологическое расстройство», «болезнь стресса», «патология современной цивилизации», «болезнь адаптации и дезадаптации» и т. д. В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь («поведения» в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т.


п.) на психическое состояние.

По наиболее современному определению А. Б. Смулевича, «психосоматические расстройства — группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов — соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание».

Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродермит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного артрита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время «регистр психосоматического реагирования» значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени.

К числу типичных психосоматических заболеваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Европы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кардиоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.


А по сути практически любое заболевание имеет в своем патогенезе той или иной степени выраженности «психосоматическую подоплеку», и, безусловно, любое заболевание, в свою очередь, вызывает ответную реакцию человеческой психики. Один из основоположников «динамической психиатрии» Гюнтер Аммон утверждает: нет недугов чисто психических или только телесных (соматических), все болезни носят психофизический характер.

Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (например, алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ.

В ряде исследований (А.


Б. Смулевич, 2000 г.; B. Tuk и соавт., 1997 г.) в рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и даже гестозы; послеродовые депрессии и инволюционная истерия и т. д и т. п.). Несомненную психосоматическую природу имеют и такие «женские проблемы», как мастопатия и фибромиома матки. К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы — делирий, аменцию, галлюциноз и др., обычно рассматриваемые в рамках клинической психиатрии.

Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время эти реакции являются отражением типа личности, способа реагирования на дезадаптирующую ситуацию, и, таким образом, при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

О распространенности психосоматических расстройств с точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям).


Кроме того, подобные состояния обычно не диагностируются и не учитываются врачами общей практики как «психосоматические» и очень редко лечатся совместно с психиатром или психотерапевтом. Тем не менее частота психосоматических расстройств, по разным данным, достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50 %, а в общемедицинской практике — от 30 до 57 %.

По МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07,соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer), «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50—F53).

В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется «прямая патологических состояний» (М. Ю. Дробижев и др., 2000 г.). С одной стороны, на ней находится соматическая патология, усиленная расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства. Общие симптомы — проявления соматической патологии, воспроизводимые по механизму атрибутивных атак (например, условно рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На противоположной стороне «прямой психосоматических состояний» — психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам, чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном, «узком» понимании этого термина, — ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни (развод, смерть одного из членов семьи и пр.), различные кризисные ситуации (локальные военные конфликты, стихийные бедствия), нарушающие способность личности к адаптации.

Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, опосредуемое через вегетативную нервную систему, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Издавна рассматривается ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. Они были выделены Ф. Дэнбаром еще в 1954 году.

Личностям типа А, относящимся к группе риска по коронарной болезни («коронарная личность»), свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность) рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»). Выделяется также «артритическая личность» и т. д. Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер.

Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами. Часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоциональной жизни с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующими отреагированию негативных эмоций вне тенденции к соматизации). Считается, что алекситимия наследуется и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения личности в стрессовых ситуациях.

Психологические аспекты психосоматических расстройств наиболее ярко, на наш взгляд, отражены в работах психолога Кена Уилбера. В их основе лежит фундаментальная для нашего обычного опыта дихотомия между субъектом и объектом, т. е. между «я» и «не-я», иначе говоря, между тем, с чем я сейчас, на данном этапе своего развития отождествляю, идентифицирую себя, и между тем, с чем я себя не отождествляю. Граница между ними и задает собственно то, что включается в мою самоидентификацию на данном этапе развития, а что не включается и, следовательно, остается за гранями моего самосознания, т. е. остается в бессознательном, ином.

На первом, самом «примитивном», уровне спектра развития (уровень «маски») человек отождествляет себя с обедненным, искаженным образом, являющимся лишь фрагментом целого эго, при этом личность отвергает некоторые собственные тенденции, психические склонности, такие как, например, гнев, самоуверенность, радость, эротические импульсы, враждебность, смелость, агрессия, влечение, интерес и т. д., которые представляются индивиду субъективно нежелательными, неподходящими, «плохими», «неприличными», «дурными» и т. п. Они образуют «тень», теневые аспекты «я» (в терминологии К. Юнга). Эти отвергаемые аспекты себя начинают приписываться другому, т. е. проецироваться на другого, а индивид отождествляется только с тем, что осталось, с суженным, неточным образом себя — «маской».

Причина проекции — сопротивление личности признанию наличия у себя тех или иных черт. Одним из индикаторов проекции служит преувеличенно сильная эмоциональная реакция на окружение (людей, ситуации). То в нашем окружении, что вызывает сильные эмоции в нас, вместо того чтобы просто информировать нас, — обычно наши проекции. То, что беспокоит нас, досаждает нам, расстраивает нас, вызывает отвращение или, напротив, притягивает нас, чарует нас, одерживает нас, — отражение нашей «тени». Отвергнутые, диссоциированные аспекты личности, «тень», могут проявляться в качестве симптомов — страхов, вины, депрессии, тревоги или их соматических «эквивалентов».

На другом уровне развития личность отождествляет себя с более или менее четкой ментальной репрезентацией себя (образом себя), идеей себя. За границей самоидентификации «отвергнутым в иное» здесь оказывается соматическая реальность, тело. Человек оказывается расщеплен на лишенную тела «душу» и отделенное от души тело, при этом сам человек отождествляется с разумом, душой, эго. Он говорит: «Я имею тело», а не «Я есть тело». Он чувствует себя в теле, но не как целостность тела-ума. При такой самоидентификации преобладают интеллектуальные и символические процессы представления себя и своих частей; эго отождествляет себя с контролированием и манипулированием произвольными процессами.

В сущности, эго — это идея о себе, идеализированный образ себя. Однако такому идеализированному (и как бы «вечному, бессмертному» в своем идеале) эго противостоит неконтролируемое, непроизвольное в своих процессах тело. Главная причина дуализма здесь — страх смерти, стремление увековечить свое «я» в неизменных образах, боязнь тела, боязнь неконтролируемого, непроизвольного. В теле обитают живо и ярко сильные ощущения, чувства и эмоции, покушающиеся на контроль эго, к тому же многие из них являются социальными табу. Тело становится объектом подавления и вытеснения, эго «замораживает» тело, делая его бесчувственным, неосознаваемым. Человек теряет связь с единством тела и ума, единством чувства и внимания. «Ясность чувства-внимания разбита, на его месте навязчивое мышление — с одной стороны, и диссоциированное тело — с другой стороны». Психическая патология, редуцированная до уровня соматизированных расстройств, проявляется в виде самых разнообразных соматических феноменов. Со времени выделения W. Cullen в 1776 г. неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с преобладанием вегетативных проявлений.

Позднее была выделена группа неврозов, обозначаемых терминами «вегетативные», «висцеровегетативные», «системные», «нейроциркуляторная», «вегетососудистая дистония», «соматоформные расстройства». Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство (А. Б. Смулевич). Конверсию вообще принято определять как механизм трансформации страха, порожденного внутренними психическими конфликтами, в соматические симптомы.

Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные сенестопатии, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии и/или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии—абазии), психалгиями и телесными фантазиями. Этим симптомам присуща чрезмерность, нетипичность, экспрессивность. Кроме того, для них характерна изменчивость, быстрота появления и исчезновения, обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации, внушения окружающих, демонстративный характер в присутствии других лиц.

Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом патологических телесных ощущений. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов.

Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Хроническое соматоформное болевое расстройство определяют стойкие мономорфные патологические телесные сенестопатии — идиопатические алгии (А. Б. Смулевич и соавт., 1992 г.), которые уже изначально неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются психовегетативной симптоматикой.

Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Если конверсионное и соматизированное расстройства возникают в связи с психогенными воздействиями, то формирование хронического соматоформного болевого расстройства носит спонтанный характер, а его длительность (от 6 месяцев до нескольких лет) существенно превышает продолжительность конверсионных и соматизированных реакций.

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов («функциональные синдромы» по T. Uexkull) — органные неврозы. В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается, что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом. Различают кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазию (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной» или «возбудимой» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и пр.

Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания. При этом коморбидные связи во многом определяются «выбором органа». Так, при кардионеврозе, наряду с кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма и явлениями гипервентиляции, выступают кардиофобии (страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также более генерализованные тревожные расстройства, сопровождающиеся паническими атаками и страхом смерти.

Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, «синдром раздраженного желудка», функциональный копростаз) сочетаются с канцерофобией, страхом кровотечения; абдоминальным алгиям сопутствуют связанные с опасениями возобновления болей фобии приема пищи; диффузный метеоризм с усиленной перистальтикой или гипергидроз нередко сочетаются с социофобиями (страх недержания газов, испускания неприятного для окружающих запаха). Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

Психогенные реакции (нозогении). Обозначаемые этим термином психогенные расстройства обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием.

Это как бы «психосоматозы в квадрате», так как они предполагают дальнейшие изменения личности под воздействием ранее возникшего (чаще также психосоматического) заболевания. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (А. Р. Лурия, 1977) может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний вплоть до их отрицания). Определенную роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как формулировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется), возможность влиять на проявления болезни («контролируемость» симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.

Среди клинических проявлений, влияющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особенности динамики соматического заболевания с острыми нарушениями жизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками. Немаловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.

Типология нозогений предполагает выделение синдромов, клинические проявления которых связаны с преобладанием гипер- либо гипонозогнозии. Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, «щадящий» режим — диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).

В дальнейшем может сформироваться завершенный синдром ипохондрической депрессии. Он проявляется, как правило, гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающихся с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием. Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются как проявления «невротического отрицания». В клинической картине на первом плане стоит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма. При дальнейшем усугублении такого отношения к болезни развивается так называемый синдром «эйфорической псевдодеменции», который характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватнооптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни.

Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств. Явления эйфорической псевдодеменции нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак — сочетание нарушений как психической, так и соматической сферы и связанные с этим особенности диагностики, лечения и реабилитации больных, которые предполагают тесное взаимодействие психиатров-психотерапевтов и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках. Семейные врачи в первую очередь должны уметь распознавать психосоматические расстройства и наблюдать подобных пациентов, активно обращаясь к помощи психиатров и психотерапевтов в случае необходимости. Часто неспециалисту трудно бывает распознать скрытую тревогу, являющуюся одним из основных симптомов психосоматических расстройств.

Для подобных пациентов характерно отрицание наличия связи между их внутренними проблемами и соматическим состоянием, а часто и отрицание самих проблем. Для выявления тревожности проще пользоваться Шкалой Цунга для оценки тревоги. Шкала самооценки тревоги, разработанная Цунгом, является ценным инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки; информация поступает непосредственно от пациента, заполнение шкалы требует мало времени, а сама процедура оценки очень проста и может проводиться при любых медицинских ситуациях.

Шкала заполняется пациентом в течение 3 мин после краткого инструктирования. Пациента просят проставить крестики в соответствующих ячейках бланка шкалы. Допускается выбор четырех степеней тяжести: очень редко, редко, часто, большую часть времени или постоянно. Пункты шкалы разделены на 2 группы: 1 группа — все, кроме 5, 9, 13, 17 и 19 пунктов, которые относятся ко 2 группе. Балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту (1 — очень редко, 4 — постоянно для всех пунктов, кроме 5, 9, 13, 17 и 19-го для которых, наоборот, 4 — очень редко, а 1 — постоянно). Из суммы баллов 1 группы вычитается сумма баллов 2 группы.

ШКАЛА ЦУНГА
1. Чувствую себя более нервным и тревожным, чем обычно.
2. Испытываю чувство страха совершенно без причины.
3. Легко огорчаюсь и впадаю в панику.
4. У меня ощущение, что я не могу собраться и взять себя в руки.
5. У меня ощущение полного благополучия, я чувствую, что со мной не случится ничего плохого.
6. Мои руки и ноги дрожат и трясутся.
7. У меня бывают головные боли, боли в шее и спине.
8. Чувствую разбитость и быстро устаю.
9. Я спокоен, могу сидеть спокойно без особых усилий.
10. У меня бывает ощущение учащенного сердцебиения.
11. У меня бывают приступы головокружения.
12. У меня бывают приступы слабости.
13. Я дышу свободно.
14. Ощущение онемения и покалывания в пальцах рук и ног.
15. Боли в желудке и диспептические расстройства.
16. Частые позывы на мочеиспускание.
17. Мои руки обычно сухие и теплые.
18. Мое лицо горит и краснеет.
19. Я легко засыпаю и сплю глубоким освежающим сном.
20. Меня мучат ночные кошмары.

Значимым является превышение балла тревоги более 25— 30 баллов. Таким больным можно рекомендовать обращение к психотерапевту или психиатру.


Оцените статью: (12 голосов)
4.08 5 12
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.