Хирургические доступы к почке

Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана—Израэля, С.П. Федорова.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана—Израэля и С.П. Федорова.

Разрез Бергмана-Израэля

Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота.


После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки.

Разрез С.П. Федорова

Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды.


Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану.

Для оперативных вмешательств на почке И.П. Погорелко предложил ряд межмышечных доступов.

1. Заднелатеральный доступ.

Заднелатеральный доступ к почке осуществляют при положении больного на здоровом боку с согнутыми в бедрах и коленях ногами и валиком, подложенным под здоровый бок. Разрез кожи начинают от конца XII ребра и ведут книзу по направлению к треугольнику Пти, на границе прилегания наружной косой мышцы живота и широкой мыщцы спины. Широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота тупо раздвигают в стороны, обнажая внутренюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон раздвигают внутреннюю косую мышцу, затем и поперечную мышцу живота, обнажая фасцию и первый жировой слой забрюшинного пространства. Окончатыми зажимами захватывают околопочечную жировую клетчатку вместе с задним листком фасции и подтягивают в рану. По вскрытии позадипочечной фасции и паранефральной клетчатки обнажают почку.

2.


Заднемедиальный межмышечный доступ.

Заднемедиальный доступ к почке осуществляют при положении больного на животе. Разрез проводят от середины XII ребра косо книзу и медиально по направлению к углублению между гребнем подвздошной кости и позвоночником. После рассечения кожи обнажают широкую мышцу спины. Волокна ее расслаивают в продольном направлении, обнажая место соприкосновения косых мыщц живота и длинного сгибателя спины. Косые мышцы живота отодвигают латерально, длинный сгибатель и задневерхнюю зубчатую мышцу отодвигают медиально, обнажая апоневроз поперечной мышцы живота. Последнюю также расслаивают по ходу волокон, обнажая забрюшинное пространство. После рассечения позадипочечной фасции паранефральную жировую клетчатку отодвигают кверху и книзу и обнажают заднюю поверхность почки.

3. Задний косо-поперечный доступ с пересечением широкой мышцы спины при положении больного на животе. Разрез кожи проводят от косто-вертебрального угла на 2 см ниже XII ребра и параллельно ему сзади наперед при положении больного на животе. Послойно рассекают мышцы задней стенки живота, широкую мышцу спины и частично задненижнюю зубчатую мышцу.


Затем частично рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота, обнажая поперечную мышцу живота. После расслоения последней обнажают квадратную мышцу, по латеральному краю которой лежит первый жировой слой забрюшинного пространства. Вскрывают паранефрий и обнажают заднюю поверхность почки и верхний отрезок мочеточника. Из этого разреза можно произвести любую операцию на почке.

4. Передний межмышечный доступ.

Разрез кожи проводят от XII ребра косо вниз кпереди. По вскрытии кожи и фасции наружной косой мышцы живота волокна ее тупо расслаивают, обнажают внутреннюю косую мышцу. Далее по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую, а затем и поперечную мышцу живота. После этого вскрывают листок почечной фасции и обнажают лоханку спереди.

Техника чрезбрюшинного подхода к почке

Больного укладывают на спину. Под поясницу подкладывают небольшой валик или подъемник. Срединным или параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Широко разводят в стороны края раны и производят ревизию органов брюшной полости. В зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отводят восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя на 2—4 см от края кишки, между двумя анатомическими пинцетами вскрывают париетальную брюшину. Края брюшины захватывают зажимами и, сдвигая париетальную брюшину тупфером, смоченным теплым физиологическим раствором, расслаивают жировую капсулу почки. Капсулу захватывают окончатыми зажимами и приступают к обнажению почки. С этой целью осторожно отделяют жировую капсулу от собственной капсулы почки по всей окружности. При воспалительных изменениях и наличии плотных сращений этот этап приходится осуществлять острым путем. После обнажения почки ее выводят в рану и производят соответствующую операцию.


Оцените статью: (11 голосов)
4.27 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.