Гидронефроз

фото Гидронефроз
Гидронефроз развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициальной ткани почек и атрофией ее паренхимы.

Распространенность среди детей — 2 % урологической патологии, среди взрослых — 3,8 %. Двусторонний гидронефроз наблюдают редко: у 9 % больных с урологической патологией. Заболевание регистрируют в любом возрасте, но наибольшая частота — от 25 до 35 лет. До 20 лет частота заболевания среди женщин и мужчин одинакова. В возрасте 20—60 лет гидронефроз в 1,5 раза чаще наблюдают у женщин. В группе больных старше 60 лет преобладают мужчины.

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного гидронефроза служат дискинезия мочевых путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле, врожденная обструкция нижних мочевых путей. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечно-каменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.


В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз.

Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным. В первом случае почечные изменения зависят от степени обструкции и длительности заболевания, во втором — как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от вирулентности инфекции. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходит инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.

Патогенез

В начале заболевания вследствие действия вышеуказанных причин повышается давление мочи в лоханке и чашечках. Результатом такого действия является реакция со стороны растягиваемых структур. В них развиваются эластические и мышечные волокна. Они становятся упругими и некоторое время неплохо противодействуют повышенному давлению. Однако вскоре давление поднимается настолько высоко, что напора чашечки и лоханки выдержать не могут.


В дальнейшем рабочая гипертрофия мышечных элементов сменяется их истончением и разволокнением, что еще больше нарушает отток мочи и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек. Давление начинает действовать на саму почку. Естественно, что повышенное давление мешает выделяться моче. Длительно существующая ситуация приводит к поражению почечной ткани. Постепенно клубочки и канальцы подвергаются атрофии, т.е. сморщиваются. Кроме того, сокращения гипертрофированной мускулатуры лоханки и чашечек обуславливают нарушение целости форниксов, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубулярную систему, а также способствует поступлению содержимого лоханки в венозные и лимфатические сосуды. Процесс этот вызывает уменьшение слоя почки, где образуется моча.

При неустраненной причине процесс продолжается и в итоге почечная ткань истончается, в то время как лоханка и чашечка достигают больших размеров. Под действием силы тяжести огромная почка может опускаться вниз.

К 6—10-му дню после нааступления обструкции мочеточника атрофия пирамид достигает большей степени, а к концу второй недели исчезают форниксы, стенки чашечек и лоханки в области форникса становятся более пологими и округлыми. Увеличивающееся давление жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид и сдавлению бертиниевых колонн, в то время как мальпигиевы клубочки страдают значительно позднее. В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, что ведет к поступлению мочи из лоханки в тубулярную систему и замещению пиеловенозного рефлюкса и лимфатической реабсорбции гломерулярной обратной фильтрацией.


В этой стадии развития гидронефроза циркулирующая в лоханке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата (Пытель А.Я., 1959). В дальнейшем происходят множественные форникальные разрывы, в результате чего возникает свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую системы. Все это ведет к нарушению кровообращения в кортикальных и медулярных капиллярах, обуславливает общее нарушение кровобращения в паренхиме, что сопровождается кислородным голоданием и нарушением тканевого обмена и вызывает тотальную атрофию вещества почки.

Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, а во второй — корковое. В дальнейшем наступают изменения кровеносной системы почки и чашечек, постепенно развивается картина тотального гидронефроза.

В результате повышения внутрилоханочного давления происходит сдавление сосудов почечной ножки расширенной и напряженной лоханкой гидронефротической почки. Одновременно наступают изменения кортикальных и интерлобарных сосудов почки, причем первые становятся более извитыми, а интерлобарные выпрямляются и удлиняются. Кроме того, во внутрипочечных сосудах наблюдаются нарушения эластической мембраны, наступает пролиферация эндотелия, что ведет к уменьшению кровотока в почечной ткани. Таким образом, прогрессирующее уменьшение калибра артерий приводит к нарастанию изменений в почечной паренхиме.

Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку и реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации.


В поздней стадии гидронефроза после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного рефлюкса. Благодаря лоханочно-почечным рефлюксам почка как экскреторный орган длительное время сохраняет свою функцию.

Однако в начальных стадиях в моче уменьшается содержание солей, мочевины и других азотистых веществ. Постепенно содержимое гидронефротической почки становится все менее концентрированным, в нем обнаруживается белок, клеточные элементы крови и лишь следы мочевины и мочевой кислоты.

Патологическая анатомия

Патологоанатомически в начальных стадиях почка внешне мало отличается от здорового органа. Основные изменения в ранних стадиях болезни выражены в лоханке и чашечках, где под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается емкость чашечек, изменяется их конфигурация, особенно резко при внутрипочечной лоханке. В таких случаях чашечки становятся круглыми, шейки их укорачиваются и увеличиваются в поперечном размере. При внепочечной лоханке последняя резко увеличивается в размере, а изменения в чашечках наступают в более поздние сроки. В конечной стадии гидронефроза лоханка и почка представляют собой тонкостенный дряблый мешок, стенка которого состоит из грубоволокнистой соединительной ткани. Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет паренхиму почки к периферии. Паренхима оказывается сжатой между расширенной лоханкой и фиброзной капсулой почки. Сдавливаемый почечный сосочек уплощается, сдавливаются форникальные вены и артериолы, что ведет к нарушению крово- и лимфообращения в почечной ткани, прежде всего в корковом веществе почки, и к атрофии.

Клиника

Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы.


В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики (см. Почечная колика) с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, бедро или промежность.

Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом, при котором больные предпочитают спать на больном боку. При обструкции верхних мочевых путей дизурии обычно не бывает или она возникает лишь во время приступа болей. Другой важный симптом гидронефроза — гематурия. Макроскопическая гематурия наблюдается у 20 % больных гидронефрозом, микрогематурия — значительно чаще. Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствует о присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе.

При двустороннем поражении почек страдает также общее состояние и самочувствие больного. Отмечается вялость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, появляются признаки почечной недостаточности.

Диагностика

Информативным методом исследования при гидронефрозе является хромоцистоскопия, при которой обнаруживается значительное запаздывание или отсутствие выделения индигокармина со стороны пораженной почки.

Первым методом диагностики и выявления гидронефроза является ультразвуковое исследование. При начальных стадиях выявляется расширение лоханки и чашечек, закругление форниксов. На ультразвуковых сканах отмечается гидронефротическая трансформация почек, отмечается расширение чашечно-лоханочной системы, истончение паренхимы почек.

Рентгенологическое исследование почки — основной метод диагностики гидронефроза.

Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются. На серии внутривенных урограмм можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке (лоханках) и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка, расширенные чашечки. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1—2 ч или вовсе не выделиться больной почкой.

Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания от пиелоэктазии до гигантского гидронефроза с утратой функции почки. Ретроградная уретеропиелография (определяют причину гидронефроза, уровень локализации препятствия, его протяженность, степень расширения чашечек и лоханки почки). Антеградная пиелография показана при сомнительных данных экскреторной урографии и невыполнимости ретроградной пиелографии в связи с непреодолимым препятствием в мочеточнике. Она позволяет определить степень увеличения лоханки, уровень расположения препятствия и резорбтивную активность оставшейся паренхимы (при сохранении резорбции через 20 мин после введения контраста в расширенную лоханку удается получить экскреторную урограмму с контралатеральной стороны).

Аортография позволяет выявить аберрантные полярные артерии, установить их роль в кровоснабжении почек, оценить изменения в ангиоархитектонике почки (коррелирующие со стадией патологического процесса).

Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почки (почек).

Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует дифференцировать от почечно-каменной болезни (не осложненной развитием гидронефроза), при которой рентгенологически обнаруживается только камень почки, от нефроптоза, при котором боли возникают при движении, больные предпочитают спать на больном боку, смещающаяся почка прощупывается в положении больного стоя, а на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки. При опухоли почки в отличие от гидронефроза пальпируемая почка плотная и бугристая. При поликистозе бугристые почки прощупываются с обеих сторон.

Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.

Прогноз

Двусторонний гидронефроз при нарастании содержания остаточного азота в крови и других нарушениях гомеостаза приводит к хронической почечной недостаточности.


Оцените статью: (8 голосов)
4 5 8
Вернуться в раздел: Урология / Заболевания
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.