Черепномозговая травма (закрытая)

фото Черепномозговая травма (закрытая)
Общие данные,патогенез
поражение мозга может быть следствием:
- контактного фокального повреждения(чаще базальные отделы лобных долей или передние-височных) с ушибом,внутричерепной гематомой
- диффузного аксонального повреждения(развивается в течение 12-24 ч.-"терапевтическое окно")
- вторичное повреждение в связи с гипоксией,ишемией,отеком,внутричерепной гипертензией,инфекцией

Классификации
МКБ-10
- cотрясение головного мозга
- травматический отек
- диффузная травма
- очаговая травма
- травматическое субдуральное,субарахноидальное кровоизлияния
- внутричерепная травма с продолжительной комой
- другие
- внутричерепная травма неуточненная

Вариант классификации
- сотрясение
- ушиб(легкой,средней,тяжелой степеней)
- сдавление(на фоне ушиба,без него)

Клиника
сотрясение-потеря сознания -минуты,реже часы,спутанность(псих.),посттравматическая амнезия(анте-ретроградная),рвота,головная боль,головокружение,шум в ушах,нар.сна,вестиб.гиперестезия,нистагм
ликвор-норм.
все явления исчезают до 4 нед.
ушибы
степени
легкая
потеря созн.до 1 часа,рвоты,амнезия,пульс+-,АД+ин.(ССС),нистагм,анизокория,пирамид.недост.,менингеальные, регресс.на 2-3 нед.
амнезия(анте-ретроградная)
ликвор-примесь крови
КТ-отек мозга в 50%
средняя
нар.сознания до 6ч
сильн.головная боль
рвоты,амнезия(интелл.),пульс бради-тахикард.(ССС),АД+ин.,нистагм,анизокория,пирамид.недост.,менингеальные,дыхание++,температура+
III,IV,VI(глазодв.),парезы,нар.чувств.-исчез.до 5 нед.и позже,часто переломы костей черепа
амнезия(анте-ретроградная)(интелл.)
ликвор-кровь++
КТ-в зоне пониж.плотности очаги повыш.
тяжелая
нар.созн.до неск.недель,выраж.двиг.возбужд.
пульс-брадикардия+++(ССС),тахикардия+++,АД+++,наруш.дыхания(частоты,ритма),наруш.проходимости в/дых.путей,температура+++,плавающие движ.глаз.яблок,парезы взора,нистагм,нарушение глотания,2-стор.миоз или мидриаз,косоглазие,децеребр.ригидность,угнетение р-сов,патол.


р-сы,параличи,парезы,наруш.тонуса экстрапир.,судорожные припадки генерал.или фокаль.,переломы костей черепа,ликвор-кровь+++
КТ-участки деструкции,сдавление желуд.сист,подоболоч.пространств
ин.-генерализ.отек
неполн.регресс до 5 нед.
сдавление:
эпидур.гематомы
пульс-брадикардия+++(ССС),тахикардия+++,АД+++,наруш.дыхания(частоты,ритма),наруш.проходимости в/дых.путей,температура+++,плавающие движ.глаз.яблок,парезы взора,нистагм,нарушение глотания,ин.менингеальный с.
светл.промежуток
в 50%-нет потери сознания в момент травмы
ухудш.симпт.через 3-36 час.:заторможенность,сопор,кома(наруш.созн.),пульс--(ССС),АД+,расширение зрачка на стороне поражения,пирамидн.контралат.(альтерн.с-м Вебера)
ЭЭГ-очаговые и общемозг.
глазн.дно-застойные соски (II)
ликвор-кровь+(непост.)
КТ-двояко-(плоско-реже)выпуклой зоной повыш.плотности,примык.к своду черепа,ин.-серповидн.
субдуральная гематома
чаще-конвексит.поверхн.,реже двуст.
острые-первые 3 сут.
подостр.-4-14дн.
хрон.-неск.недель,мес.
пульс-брадикардия+++(ССС),тахикардия+++,АД+++,наруш.дыхания(частоты,ритма),наруш.проходимости в/дых.путей(дыхан.),температура+++,плавающие движ.глаз.яблок,парезы взора,нистагм,нарушение глотания,ин.менингеальный с.
светл.промежуток слабее выражен
заторможенность,сопор,кома(наруш.созн.),пульс--,(ССС)АД+,расширение зрачка на стороне поражения(реже,чем при эпид.),пирамидн.контралат.(альтерн.с-м Вебера)
ЭЭГ-очаговые и общемозг.
глазн.дно-застойные соски (II)
ликвор-кровь+ (непост.)
хрон.- ипсилат.


гемипарез (у 1/3), наруш.дыхания ,ССС, сопор, кома
ЭЭГ- дельта-волны на стороне очага
ликвор-белок +, ксантохромия, кровь, давление +
ангиография, ЭхЭГ (основной метод)
КТ - серповидное измен.плотности (чаще)
внутримозговая гематома
через 12-24 часа, бурное развитие, гемипарез, гемиплегия, нараст.повышение внутричерепного давления, головные боли, изменения психики, иногда - судорожные припадки, застойные соски зрит. нервов
КТ- округлые или вытянут.гомоген интенс. повыш плотности
субарахноидальное кровоизлияние
ликвор-кровь, гемипарезы, психомоторное возбуждение, менингеальный с., иногда - поясн.-крестцовый болевой с.

Обследование и лечение пострадавшего с ТЧМТ на месте травмы
Подчинены правилу АВС:
* А (от англ. airway) - обеспечение проходимости дыхательных путей.
* В (breathing) - восстановление адекватного дыхания: дренирование плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, ИВЛ (если показана).
* С (circulation) - контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы: быстрое восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), при недостаточности миокарда - введение инотропных агентов.
Основная задача врача при оказании первичной помощи - не допустить развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксемии/гиперкапнии, поскольку эти осложнения значительно увеличивают летальность, усугубляя ВПМ, как на начальных этапах лечения, так и в более поздние сроки.



Больным в состоянии сопора и комы (8 баллов и менее по ШКГ) показана интубация трахеи.
Причины неадекватной вентиляции при ТЧМТ: обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, гемоторакс, флотирующий сегмент грудной клетки, значительная контузия легкого, однолегочная интубация при смещении трубки в один из главных бронхов.
АГ требует немедленного пособия с помощью переливания растворов коллоидов и кристаллоидов и, по показаниям, введения инотропных агентов (допамин, добутамин) или вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон).
Если нет артериальной гипотензии, то головной конец носилок/кровати должен быть приподнят на 15 – 30 градусов для улучшения венозного оттока из полости черепа. При малейшем подозрении на травму шеи (автотравма, падение с высоты и т.д.) обязательна фиксация шейного отдела позвоночника.

Первичное неврологическое обследование
Оно, как правило, может быть ограничено определением уровня сознания по ШКГ

Неврологическое обследование в условиях стационара.
В главные задачи обследования кроме определения уровня сознания по ШКГ входит выявление признаков основного травматического очага, его характера, признаков сдавления мозга и смещений, приводящих к компрессии ствола.
В неврологическое обследование в условиях стационара при ТЧМТ входит: определение типа дыхания, положения глазных яблок, величины и реакции зрачков на свет, окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, двигательной реакции в покое и при болевой стимуляции.



Наиболее часто встречающиеся при ТЧМТ типы расстройств дыхания: дыхание Чейн-Стокса и центральная нейрогенная гипервентиляция (быстрое, регулярное, глубокое дыхание с частотой 25 и более в 1 мин).

Исследование глаз включает определение величины и формы зрачков, их реакцию на свет (прямую и содружественную). Наличие содружественной реакции на свет говорит об отсутствии тяжелого повреждения среднего мозга.

Положение глазных яблок (по средней линии, отклонение по горизонтали или вертикали) также может дать информацию о состоянии стволовых структур: имели ли место поражение ядер III (глазодвигательного), IV (блокового) или VI (отводящего) черепных нервов, соединяющих их путей или самих нервов. Следует помнить, что ядра III и IV нервов локализуются в среднем мозге, а ядра VI - в мосту.

Спонтанные движения глаз. При наличии спонтанных быстрых горизонтальных и вертикальных движений глазных яблок не имеет смысла проверять окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы, поскольку отделы ствола мозга, отвечающие за саккадические ритмы (средний мозг и мост), интактны.

Вестибулоокулярные рефлексы: окулоцефалический и окуловестибулярный (более чувствительный). Если вестибулоокулярные рефлексы интактны, то значительное повреждение ствола мозга маловероятно. Если оба рефлекса отсутствуют, то это говорит о значительном структурном поражении ствола.

Окулоцефалический рефлекс (рефлекс "глаз куклы") можно вызывать только убедившись в отсутствии травмы шейного отдела позвоночника.




Окуловестибулярный рефлекс (калорическая проба выполняется, когда окулоцефалический рефлекс не может быть вызван или отсутствует.

Методика: голова поднята под углом 300. Вода при температуре 10град С в объеме до 100 мл шприцем вводится поочередно (с интервалом 5 мин) в слуховые проходы.

Лечение
легкая травма

- госпитализация на 2-3 суток ,при клинике ушиба-до 1 недели
цель-не пропустить более тяжелые повреждения
- рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника
- ежечасная оценка сознания 1 сутки(избегать седативных средств)
- при интенсивной боли-анальгетики,НПСВ(непродолжительно)
- бета-блокаторы,противорвотные
- короткие курсы бензодиазепинов
- ограничение приема жидкости на 1-2 дня
ноотропы,витамины В-группы(эффективность не доказана)

средняя и тяжелая травма
- предупреждение гипоксии(очистка дыхательных путей,кислород через назальный катетер),ИВЛ
- стабилизация гемодинамики(коррекция гиповолемии при рвоте,кровопотере-1,5-2 л изотонического р-ра NaCl,Рингера,коллоидных р-ров),избегать глюкозы,гипотензивные при высоком АД(диуретики,бета-блокаторы(избегать сосудорасширяющих средств)
- предупреждение внутричерепной гипертензии(осмотические диуретики после исключения гематомы),маннитол 0,25-1 г/кг каждые 4 часа(осмолярность не выше 310мОсм/л)+ фуросемид до 40мг 2-3 раза в сутки.В отделении интенсивной терапии умеренная гипервентиляция,барбитуровая кома
- при выраженном возбуждении-реланиум 10мг в/м,в/в,оксибутират натрия(2г в/в),иногда-галоперидол(5мг),морфин(щ,1-0,15мг/кг в/м каждые 4 часа или фентанил 0,5-2мг/ч в/в(исключив гематому)
- при эпилептических припадках и профилактически на 1-2 недели в/в реланиум-->АЭС(финлепсин или дифенин)
(кортикостероиды-нецелесообразны,за исключением повреждения VII,зрительного нерва)
- нейропротекторы(нимодипин 120мг/сут),антиоксиданты,антагонисты возбуждающих аминокислот,ноотропы
- при менингите-антибиотики
- энтеральное питание через зонд в первые 24-48 ч.


Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.