Везикуло-буллезные дерматозы

фото Везикуло-буллезные дерматозы
Пузыри — ограниченные поражения кожи, содержащие жидкость. Они могут располагаться на различной глубине эпидермиса и дермы, и этот признак нередко лежит в основе классификации элементов. Выделяют пузыри, локализующиеся в эпидермисе (интраэпидермальные) и под эпидермисом (субэпидермальные). Пузырь менее 5 мм в диаметре называют везикулой, свыше 5 мм — буллой.

Некоторые авторы считают, что булла — это пузырь диаметром более 1 см.

Интраэпидермальные пузыри:

1) аллергический контактный дерматит (спонгиоз);

2) дерматофития, буллезная форма (спонгиоз);

3) врожденная буллезная эритродермия (механобуллезная форма);

4) простой буллезный эпидермолиз (механобуллезная форма);

5) болезнь Хейли-Хейли (интраэпидермальный акантолиз);

6) герпес простой (акантолиз);

7) недержание пигмента (спонгиоз);

8) потница кристаллическая (субкорнеальная);

9) пузырчатка листовидная (субкорнеальный акантолиз);

10) пузырчатка обыкновенная (супрабазальный акантолиз);

11) Herpes zoster (интраэпидермальный акантолиз).

Субэпидермальные пузыри:

1) буллезный пемфигоид;

2) системная красная волчанка (буллезная форма);

3) рубцующий пемфигоид;

4) дистрофический буллезный эпидермолиз;

5) приобретенный буллезный эпидермолиз;

6) пограничный буллезный эпидермолиз;

7) линеарный IgA-буллезный дерматоз;

8) поздняя кожная порфирия.

Пузыри на коже образуются как от воздействия различных внешних агентов, так и при заболеваниях, включая травму, инфекцию, метаболические нарушения, генетические дефекты, воспалительные заболевания.

Инфекции:

1) бактериальная;

2) импетиго;

3) синдром стафилококковой обожженной кожи;

4) вирусные;

5) герпес простой;

6) Varicella-zoster инфекции;

7) болезни кистей, стоп, полости рта;

8) грибковая;

9) буллезная дерматофития.

Внешние агенты:

1) аллергический контактный дерматит;

2) укусы клещей;

3) химические ожоги;

4) тепловые ожоги;

5) фотомедикаментозные реакции;

6) радиация.

Воспалительные дерматозы:

1) буллезный пемфигоид;

2) буллезная форма системной красной волчанки;

3) рубцующий пемфигоид;

4) приобретенный буллезный эпидермолиз;

5) герпес беременных;

6) линеарный IgA-буллезный дерматоз;

7) пузырчатка вульгарная;

8) пузырчатка листовидная;

9) пузыри от трения.

Метаболические дерматозы:

1) энтеропатический акродерматит;

2) диабетический буллез;

3) пеллагра;

4) порфирия;

5) псевдопорфирия.

Генетические дефекты:

1) акродерматит энтеропатический;

2) врожденная буллезная эритродермия;

3) буллезный эпидермолиз;

4) болезнь Хейли-Хейли;

5) недержание пигмента.

Оценка пузырей начинается с выяснения анамнеза.


Если начало острое, необходимо учесть следующие факторы: контакт с аллергеном, клещами, воздействие фототоксических, химических веществ, медикаментов и инфекционных агентов, последствия травмы. Определенные хронические везикуло-буллезные заболевания начинаются остро, однако затем персистируют или рецидивируют, приобретая хроническое течение.

Острые:

1) АКД;

2) укусы клещей;

3) медикаментозные реакции (могут стать хроническими, если не отменить прием лекарств);

4) многоформная эритема (рецидивирует, особенно при простом герпесе);

5) заболевание кистей, стоп и слизистых;

6) герпес простой;

7) импетиго;

8) потница кристаллическая;

9) пузыри, образовавшиеся в результате воздействия физических, термических и химических агентов;

10) токсический эпидермальный некроз;

11) varicella-zoster вирусные инфекции.

Хронические:

1) буллезный пемфигоид;

2) буллезная системная красная волчанка;

3) рубцующий пемфигоид;

4) герпетиформный дерматит;

5) приобретенный буллезный эпидермолиз;

6) линеарный;

7) IgA-буллезный дерматит;

8) пузырчатка листовидная;

9) пузырчатка вульгарная;

10) генетические пузырные дерматозы.

Необходимо учитывать следующие признаки поражений кожи при оценке буллезных высыпаний: локализация, симметричность, вовлечение слизистых, вторичные морфологические элементы (эрозии, язвы, корки), а также другие первичные элементы (например, волдыри).


При буллезном пемфигоиде появлению пузырей предшествуют уртикарные элементы.

Характер пузырей также весьма информативен. Вялые пузыри (по сравнению с напряженными) указывают на более поверхностные поражения. Важно оценить локализацию, поскольку в периферических областях (кончики пальцев) с толстым роговым слоем даже поверхностные пузыри создают впечатление напряженных элементов. Необходимо помнить о специфичных заболеваниях, в частности ТЭН, при котором субэпидермальные пузыри имеют вид вялых из-за образования обширных поверхностей сползающей кожи. В таблице 34 представлена локализация отдельных дерматозов.

Многие информативные диагностические тесты проводятся непосредственно с пузырем. При подозрении на инфекционную природу заболевания осуществляется культуральная диагностика (аэробные бактерии, вирусы, грибы), берутся мазки с поверхности элемента для определения бактерий, дерматофитов, гигантских клеток, герпесвирусной инфекции, ставится быстрый тест с антигеном для идентификации вируса простого герпеса. При неинфекционных везикуло-буллезных дерматозах нередко производится биопсия кожи.

Для биопсии выбирают самые “свежие” элементы, поскольку вторичные изменения затрудняют диагностику. Следует биоптировать мелкий интактный пузырь целиком с захватом окружающих тканей, не повреждая при этом сам пузырь. Кусочек кожи помещают в 10%-ный раствор формалина и подвергают обычной гистологической обработке. К пробе прилагаются данные о возрасте и поле больного, описание поражений кожи и факторов, обостряющих течение заболевания.

Наряду с обычным гистологическим исследованием для диагностики иммунобуллезных дерматозов проводится реакция прямой иммунофлюоресценции; для диагностики наследственных форм буллезного эпидермолиза — электронно-микроскопическое исследование.


У пациентов с поздней кожной порфирией определяются порфирины мочи, с энтеропатическим акродерматитом — концентрация цинка в крови.

Поздняя кожная порфирия — гомогенное свечение IgG в ДЭС, вокруг сосудов ДЭС — дермо-эпидермальное соединение; Ig — иммуноглобулин; С3 — третий компонент комплемента. Обычно тест срезов для прямой РИФ назначается дерматологом в конкретной лаборатории, поскольку от правильности обработки среза зависит точность результата. При большинстве иммунобуллезных дерматозов берется кусочек кожи по соседству с пузырем и сразу же подвергается заморозке жидким азотом или помещается в среду Michel для транспортировки. Нельзя для этих целей использовать формалин, так как с помощью этого теста определяются иммуноглобулины и комплемент, молекулы которых повреждаются формалином. При некоторых заболеваниях, в частности вульгарной пузырчатке и буллезном пемфигоиде, информативна также непрямая РИФ, выявляющая циркулирующие антитела в сыворотке.

Аллергический контактный дерматит

В месте контакта с аллергенами остро возникают зудящие везикулезные высыпания. Если заболевание вызывается растениями (например, ядовитым плющом), поражения кожи отражают его контуры. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинической картины; в трудных случаях рекомендована биопсия кожи.

Буллезные медикаментозные высыпания

Множество медикаментов может вызвать характерные везикуло-буллезные поражения (см.


табл. 36). Потница кристаллическая. При этом заболевании вследствие закупорки выводных протоков эккринных потовых желез появляются нежные поверхностные везикулы. Предрасполагающие факторы — высокая температура и окклюзия протоков, солнечный ожог. Заболевание имеет типичную клиническую картину, однако в неясных случаях можно провести обычное гистологическое исследование.

Посттравматические пузыри

Их появление вызывают высокая температура, химические вещества, трение и инсоляция (солнечные ожоги 2-й степени).

Буллезный эпидермолиз

Группа заболеваний, для которых характерно спонтанное развитие пузырей или их появление на месте незначительной травмы, обусловленное генетическими дефектами.

Описано много подтипов этого заболевания.

Простой буллезный эпидермолиз с аутосомно-доминантным типом наследования появляется при рождении или в раннем детстве. Пузыри развиваются вследствие малейших травм, заживают без образования рубца. Отмечается дефект кератинов 5 и 14.

Пограничный буллезный эпидермолиз — врожденное состояние, проявляющееся множеством пузырей. Полости развиваются в области дермо-эпидермального соединения и связаны, по-видимому, с дефектом Калинина — молекулы, участвующей в прикреплении эпидермиса к дерме. Этот тип эпидермолиза наследуется аутосомно-рецессивно. Дистрофический буллезный эпидермолиз наследуется аутосомнодоминантно или рецессивно.


Степень выраженности поражений кожи варьируется от легких до тяжелых (обезображивающих). Причина заболевания — дефект дермальных якорных фибрилл.

Для диагностики всех типов буллезного эпидермолиза необходимы обычное гистологическое и электронно-микроскопическое исследования (в США созданы для этого специализированные центры).

Энтеропатический акродерматит

Аутосомно-рецессивное или приобретенное заболевание, обусловленное дефицитом цинка. Кожные изменения характеризуются везикулами и шелушением в периорифициальных и акральных областях и алопецией. Часто отмечается диарея. Заболевание встречается у новорожденных, особенно недоношенных, и алкоголиков (приобретенная форма); кроме того, оно развивается при нарушении всасывания цинка вследствие патологии желудочно-кишечного тракта. Для окончательного диагноза проводится биопсия кожи и определяется уровень цинка в сыворотке крови.

Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (эпидермолитический гиперкератоз)

Аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся диффузной эритемой при рождении с последующим развитием вялых пузырей и гиперкератоза. Выявлен дефект кератинов 1 и 10. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, гистологического исследования и семейного анамнеза.

Болезнь Хейли-Хейли (доброкачественная семейная пузырчатка). Аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся развитием пузырей, эрозий и корок в интертригинозных областях. Может начинаться в раннем возрасте. Интраэпидермальные пузыри образуются в результате потери связей между кератиноцитами (акантолиз). Причина дерматоза не установлена, полагают, что он развивается в результате нарушений тонофиламент-десмосомального комплекса. Часто присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Диагноз подтверждается обычным гистологическим исследованием.

Недержание пигмента (Incontinentia pigmenti)

Это Х-сцепленное заболевание, наблюдающееся в основном у женщин; плод мужского пола, как правило, погибает до рождения. Процесс начинается в неонатальный период с везикул, в форме “завихрений”. Затем развиваются веррукозные поражения и гиперпигментированные участки.


Везикуло-буллезные дерматозы, обусловленные метаболическими расстройствами

Буллез диабетический. У пациентов с инсулинзависимым и инсулиннезависимым диабетом спонтанно на дистальных отделах конечностей появляются напряженные пузыри. Заболевание протекает хронически с рецидивами.

Диагноз основывается на клинических и гистологических данных (последние неспецифичны, однако позволяют исключить другие дерматозы).

Пеллагра. Причиной ее является дефицит ниацина при неправильном питании, что приводит к развитию дерматита, деменции и диареи. Кожные изменения встречаются на открытых участках тела и представлены везикулами, папулами, эрозиями, гиперпигментацией.

Диагноз устанавливается клинически, биопсия неинформативна. В развитых странах в группу риска развития пеллагры входят алкоголики и лица, принимающие изониазид.

Поздняя кожная порфирия. На открытых солнцу участках, особенно на тыльной поверхности кистей, появляются напряженные пузыри, оставляющие рубцы и милии (потницы). У больных снижен уровень уропорфириногендекарбоксилазы, нередко вследствие алкогольного или медикаментозного (эстрогены, препараты железа) поражения печени. На лице может развиться гипертрихоз.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения содержания уропорфиринов (в том числе в суточной моче). При других порфириях (порфирия пятнистая и копропорфирия наследственная) наблюдаются идентичные поражения кожи, а дифференцировка от поздней кожной порфирии производится на основании тщательного изучения порфиринов. Прямая реакция иммунофлюоресценции, являясь информативным тестом для диагностики порфирии, не позволяет различить ее разновидности.

Псевдопорфирия характеризуется теми же изменениями кожи, что и поздняя кожная порфирия, однако при этом уровень порфиринов в крови нормальный. Заболевание связано с уремией, гемодиализом, приемом некоторых медикаментов, особенно нестероидных противовоспалительных средств. Диагноз устанавливается на основании гистологических данных и отрицательных результатов исследований порфиринов.

Вульгарный пемфигус — хронический буллезный дерматоз, встречающийся обычно у взрослых и начинающийся со слизистой полости рта. Вялые пузыри локализуются на лице, волосистой части головы, шее, груди, мошонке, в интертригинозных областях. Встречаются генерализованные поражения. Не исключен летальный исход заболевания. Пемфигус листовидный — более поверхностная форма (по сравнению с вульгарным пемфигусом) и протекает менее тяжело. Пузыри локализуются на волосистой части головы, лице, верхней части груди и спине. Поскольку высыпания поверхностны, они быстро вскрываются, часто наблюдаются только корки, эрозии и чешуйки.

Диагноз обеих форм устанавливается на основании гистологического исследования свежих пузырей, прямой и непрямой РИФ.


Буллезный пемфигоид. Хронический буллезный дерматоз, развивающийся в основном у пожилых людей. Он может начаться с волдырей с последующим появлением пузырей. Поражения локализуются в основном на разгибательных поверхностях, но могут быть и распространенными.

Пузыри подсыхают с образованием корок и разрешаются без рубцов, оставляя нарушения пигментации. Иногда в процесс вовлекается слизистая полости рта.

Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования свежего пузыря, при котором выявляется субэпидермальная полость с множеством эозинофилов. Информативна постановка прямой РИФ здоровой на вид кожи. Дополнительно проводится непрямая РИФ, позволяющая обнаружить циркулирующие в крови антитела к базальной мембране.

Рубцующий пемфигоид. Пузыри и рубцы поражают слизистые, особенно конъюнктиву. Заболевание развивается преимущественно у пожилых людей. Возможно вовлечение в процесс кожи. Диагноз устанавливается на основании клинических и гистологических данных, результатов прямой и непрямой РИФ.

Детская форма хронического буллезного дерматоза. Заболевание локализуется на ягодицах, в перианальной области, а также на туловище и конечностях и проявляется зудом, уртикариями, пузырями, нередко колбасовидной формы. Зачастую вовлекаются в процесс слизистые оболочки. При взрослой форме возможно развитие дерматоза после приема медикаментов, в частности ванкомицина. Поражения кожи могут напоминать буллезный пемфигоид или герпетиформный дерматит. Диагноз устанавливается на основании гистологических данных свежих пузырей, прямой РИФ кожи вокруг очагов поражений или непрямой РИФ, определяющей антитела IgA к зоне базальной мембраны кожи.

Герпетиформный дерматит и герпес беременных не имеют ничего общего с вирусным герпесом. Это воспалительные буллезные дерматозы, вероятно, аутоиммунной природы. Герпетиформный дерматит — заболевание с сильным зудом, наиболее часто встречающееся у молодых белых людей. Высыпания пузырей и папул локализуются симметрично на локтях, коленях, ягодицах, разгибателях предплечий, скальпе, иногда — на лице и ладонях. Возможна генерализация процесса. У больных не исключено наличие энтеропатии (глютенчувствительной), хотя ее симптоматика проявляется редко. Диагноз устанавливается на основании гистологических данных и прямой РИФ здоровой на вид кожи (отложения IgA в сосочковой дерме). Последний метод приобретает большое значение в связи с тем, что пузыри часто повреждаются при расчесах. Герпес беременных — редкое пузырное зудящее заболевание, развивающееся у беременных во втором триместре. Первичные поражения появляются в периумбиликальной области, иногда в виде уртикарных элементов. В дальнейшем развиваются напряженные пузыри, напоминающие буллезный пемфигоид. Заболевание может исчезать после родов и рецидивировать при последующей беременности.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, гистологического исследования свежих пузырей или уртикарных высыпаний, а также прямой и непрямой РИФ.

Буллезная системная красная волчанка (СКВ) — редкая форма СКВ. Пузыри развиваются как на воспаленной, так и на неизмененной коже.

Заболевание может напоминать буллезный пемфигоид и приобретенный буллезный эпидермолиз.

Диагноз устанавливается на основании гистологических данных (изменения напоминают таковые при герпетиформном дерматите) и прямой и непрямой РИФ.

При приобретенном буллезном эпидермолизе пузыри развиваются на месте травм, преимущественно в области пальцев, локтей и коленей. Могут поражаться слизистые. Как и при СКВ, диагноз устанавливается на основании клинических и гистологических данных, прямой и непрямой РИФ.


Оцените статью: (8 голосов)
4.5 5 8
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.