Лекарственные сыпи

фото Лекарственные сыпи
Побочные реакции на лекарства представляют собой нежелательные и обычно неожиданные реакции, не связанные с предполагаемым терапевтическим воздействием лекарства. Побочные реакции на лекарства могут быть как иммунологическими (аллергия), так и неиммунологическими (непереносимость). Считается, что побочные реакции на лекарства в 10 % случаев обусловлены аллергией к ним, а в 90 % — непереносимостью.

Неиммунологические реакции на лекарства:

1) неиммунологическая активация эффекторных путей, таких как прямое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов опиатами, полимиксином В, D-тубокурарином и рентгеноконтрастными веществами;

2) передозировка;

3) кумулятивный токсический эффект (например, при накоплении лекарств или метаболитов в коже);

4) нормальные фармакологические эффекты лекарств, не являющиеся непосредственной целью терапии (например, алопеция после химиотерапии);

5) взаимодействие лекарств (например, прием кетоконазола сопровождается повышением концентрации циклоспорина в организме и усилением его токсического действия);

6) метаболические изменения (варфарин, например, вызывает повышение коагуляции, что обусловливает развитие варфаринового некроза);

7) усиление предсуществовавших кожных заболеваний (например, литий способен вызвать обострение угрей, псориаза, субкорнеального пустулезного дерматоза);

8) изменение “внутренней экологии” (например, применение антибиотиков уменьшает бактериальное представительство в микрофлоре, способствуя развитию кандидоза);

9) наследственные ферментные или белковые недостаточности (например, синдром гиперчувствительности к фенитоину наблюдается у пациентов с дефицитом эпоксидгидролазы — фермента, необходимого для метаболизма одного из токсических производных фенитоина).

Назначение лекарств внутрь наиболее безопасно с точки зрения профилактики повышенной чувствительности.


Наибольший риск развития повышенной чувствительности к препарату существует при внутримышечном введении, несколько меньший — при внутривенном.

Побочная реакция на лекарство:

Реакции со стороны кожи наиболее часто выступают в качестве побочных эффектов и характеризуются широким спектром проявлений: зудом, макулопапулезными высыпаниями, крапивницей, ангионевротическим отеком, фототоксическими и фотоаллергическими реакциями, фиксированными лекарственными реакциями,многоформной эритемой, везикуло-буллезными реакциями и эксфолиативным дерматитом (см. табл. 13).

Амоксициллин и ампициллин вызывают макулопапулезную сыпь примерно у 5 % больных. У пациентов с инфекционным мононуклеозом риск развития таких высыпаний повышается до 69—100 %. При хроническом лимфолейкозе высыпания появляются в 60—70 % случаев. В некоторых исследованиях указывается, что макулопапулезные высыпания чаще наблюдаются у пациентов, принимающих одновременно и аллопуринол. Патогенез данного феномена неизвестен.

При приеме триметоприм-сульфаметоксазола больными СПИДом увеличивается риск побочных эффектов со стороны кожи. Обычно частота кожных реакций на триметоприм-сульфаметоксазол составляет 3 %, но она увеличивается до 29—70 % у пациентов со СПИДом .

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

Является наиболее тяжелым лекарственным дерматитом. Кожа вначале эритематозная и болезненная при пальпации, затем быстро отторгается большими участками, как “мокрые обои”.

В процесс может вовлекаться от 20 до 100 % всей кожной поверхности.


ТЭН иногда очень быстро прогрессирует, и 1 из 7 таких больных теряет весь эпидермис в течение 24 ч. Без эпидермиса организм не способен контролировать потерю жидкости и предотвращать попадание внутрь микробов. Слизистые оболочки полости рта также иногда вовлекаются в процесс, что делает питание через рот крайне болезненным и еще более нарушает электролитный и жидкостной баланс. Конъюнктива поражается примерно у 85 % больных, поэтому в большинстве случаев бывает необходима консультация офтальмолога.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии кожи, которая выявляет некроз клеток базального слоя (или всего эпидермиса) при минимальном инфильтрате. Классификация и патогенез ТЭН являются предметом споров. Некоторые авторитетные ученые полагают, что это тяжелый вариант многоформной эритемы — иммунологически опосредованного заболевания. Другие считают его токсическим проявлением идиосинкразии со стороны эпителиальных клеток к определенным лекарствам или их метаболитам.

Точно установить этиологический фактор во всех случаях ТЭН невозможно, но в большинстве своем он обусловлен лекарственным воздействием. В одной серии исследований роль лекарства как причины его развития была точно доказана в 77 % случаев. Поскольку ТЭН обычно развивается у пациентов, принимающих одновременно 4 лекарства, установить конкретный препарат, вызвавший его, бывает затруднительно. Наиболее часто такими препаратами являются сульфаниламиды, ампициллин, нестероидные противовоспалительные средства и лекарства от эпилепсии.

В большинстве случаев через 1—3 недели после начала лекарственной терапии развивается ТЭН.


Фенитоин — исключение; вызванный им ТЭН проявляется через 2—8 недель. Если у больного и раньше наблюдались такие же кожные повреждения, то время развития некролиза уменьшается до 48 ч и менее.

Смертность по причине ТЭН, по данным различных исследований, составляет от 25 до 70 %. Основной ее причиной обычно является вторичная инфекция. Выжившие больные выздоравливают в течение 3—4 недель, но у 50 % из них сохраняются остаточные поражения глаз, приводящие в дальнейшем к недееспособности.

Лучший метод лечения ТЭН — прекращение приема всех лекарств, способных вызывать ТЭН, введение достаточного количества жидкости и постоянная профилактика вторичной инфекции. Тяжелые случаи необходимо лечить в ожоговом отделении.

Системная анафилаксия

Системная анафилаксия, опосредованная IgE, может проявляться различными симптомами: умеренным зудом, эритемой, крапивницей, астмой, сосудистой недостаточностью и отеком гортани, а также приводить к смерти. Когда пациент сообщает об имеющейся в анамнезе реакции на лекарство, необходимо выяснить все подробности этого случая, особенно при наличии крапивницы, нарушениях дыхания, сосудистой недостаточности, а также госпитализации по этому поводу. b-лактамные антибиотики чаще всего повинны в развитии анафилаксии. Анафилактические реакции встречаются в 1—5 случаях на 10 000 назначений пенициллина. Большинство аллергических реакций на эти антибиотики проявляются в виде крапивницы или ангионевротического отека, но в 10 % случаев зафиксированы угрожающие жизни гипотензия, бронхоспазм и отек гортани.


Примерно 1 % всех анафилактических реакций заканчивается смертью, которая может произойти в течение нескольких минут после парентерального введения препарата.

Аспирин не только вызывает крапивницу, но и усиливает ее, когда она обусловлена другими причинами. По возможности следует не назначать (отменить) этот препарат больным с крапивницей.

Пенициллин, аспирин и препараты крови часто вызывают крапивницу. Лекарственная крапивница клинически не отличается от таковой, вызванной другими аллергенами.

Механизм развития крапивницы может быть как иммунологическим, так и неиммунологическим. Кодеин и морфин, а также рентгеноконтрастные вещества способны вызывать крапивницу по неиммунологическому механизму посредством высвобождения гистамина тучными клетками. Аллергическая крапивница может быть обусловлена реакцией I типа (Кумбса и Гелла), опосредованной IgE и приводящей к высвобождению гистамина. Она развивается в период от нескольких минут до нескольких часов (как правило, в течение 1 ч) после введения “причинного” препарата и может предшествовать или быть связанной с развитием анафилаксии. В ряде случаев крапивница обусловлена реакцией III типа, опосредованной комплексами “антиген—антитело”. В противоположность реакциям I типа, развивающимся в течение нескольких часов, крапивница, обусловленная реакцией III типа, обычно развивается через 1—3 недели после начала приема лекарственного препарата.

Пример: белый мужчина в возрасте 45 лет обратился в кабинет неотложной помощи по поводу напряженного отека, появившегося 6 ч назад и захватившего лицо, веки, шею, язык и слизистые оболочки.


За 10 дней до этого он начал принимать новое лекарство от гипертонии. Какова наиболее вероятная причина его состояния?

Клиническое описание совпадает с картиной ангионевротического отека. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) типа каптоприла, эналаприла или лизиноприла являются антигипертензивными препаратами, более всего склонными вызывать подобную реакцию. Согласно недавним исследованиям, среди 17 больных, обратившихся за 5 лет по поводу ангионевротического отека к врачу, 35 % лечились препаратами-ингибиторами АКФ. По данным другого исследования, у 77 % больных реакция возникла в течение 3 недель от начала лечения.

Пример: пациента обследуют по поводу продолжающихся в течение нескольких дней лихорадки, недомогания, высыпания волдырей, артралгий, лимфаденопатии и своеобразной эритемы, расположенной по краям ладоней и подошв. Последние несколько недель он принимает новые лекарства. Какой диагноз наиболее вероятен?

У пациента, скорее всего лекарственная сыпь, развившаяся по типу сывороточной болезни, обусловленная иммунными комплексами и активацией комплемента. Отличительный признак — характерная эритема по краям ладоней и подошв, которая наблюдается в 75 % случаев таких высыпаний. Другими типичными проявлениями являются недомогание (100 %), крапивница (90 %), артралгия (50—67 %) и лимфаденопатия (13 %). Гломерулонефрит, обычно возникающий в виде реакции при сывороточной болезни у животных, для людей не характерен. Реакции наступают спустя 7—21 день после начала приема лекарства, но могут возникнуть сразу же, после первого приема. К препаратам, обычно вызывающим их, относятся b-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, тиоурацил, контрастные вещества для проведения холецистографии и гидантоин.

Пример.: мужчина жалуется на рецидивирующее высыпание на половом члене, сопровождающееся жжением. Одиночный пузырь, возникший на головке полового члена, заживал в течение 1—2 недель с гиперпигментацией. Такое же поражение за последние 2 года возникало три раза. Что это за болезнь?

Анамнез характерен для фиксированной лекарственной сыпи. Фиксированные лекарственные сыпи — кожные реакции, проявляющиеся повторно в одном и том же месте при очередном приеме лекарства.

Обычно сыпь появляется на лице или половых органах, но может возникать в любом месте и проявляться в виде четко очерченного эритематозного поражения, которое часто покрывается пузырями и заживает с гиперпигментацией. Лекарства, способные стать причиной высыпания, — фенолфталеин (в слабительных препаратах), сульфаниламиды, b-лактамные антибиотики, тетрациклин, барбитураты и препараты золота.

Вызванная лекарствами красная волчанка протекает, как правило, легче, чем идиопатическая системная. Обычно она проявляется лихорадкой, недомоганием и артралгиями. Симптомы поражения кожи, слизистых оболочек и центральной нервной системы, а также нарушение функции почек гораздо чаще наблюдаются при идиопатической системной красной волчанке. Антинуклеарные антитела при вызванной лекарствами красной волчанке обычно антигистоновые и направлены против одноцепочечной ДНК, в то время как при идиопатической системной красной волчанке вырабатываются антитела к двухцепочечной ДНК и клеткам гладкой мускулатуры. Вызванная лекарствами красная волчанка составляет 5—10 % всех случаев системной красной волчанки. Лечение простое — отмена лекарства.

Если больные длительно лечатся прокаинамидом, то у 90 % из них через 2 года появляются антинуклеарные антитела, а у 10—20 % — симптомы красной волчанки. Другие лекарства, часто вызывающие заболевание, включают гидралазин (апрессин), изониазид, хлорпромазин, гидантоин, D-пеницилламин, метилдопа и хинидин.

Узловатая эритема

Узловатая эритема, являющаяся одной из форм панникулита с появлением характерных болезненных узлов на передней поверхности голени, чаще всего связана с приемом пероральных контрацептивов. Отмечались случаи возникновения узловатой эритемы после применения сульфаниламидов, препаратов брома и йода.

Лихеноидные лекарственные сыпи

Клинически и гистологически напоминают плоский лишай. Лекарства, имеющие сульфонамидную группу (в частности, тиазидные диуретики), препараты золота, каптоприл, пропранолол и противомалярийные средства наиболее часто вызывают такие реакции. Механизмы действия лекарств, вызывающих гиперпигментацию и нарушение окраски кожи, различны.

Клиническая картина сыпи соответствует таковой при поздней кожной порфирии и (реже) полиморфной порфирии и врожденной копропорфирии.

Эту реакцию называют псевдопорфирией, поскольку уровни порфирина остаются нормальными.

Тетрациклины, налидиксовая кислота, фуросемид и другие препараты с сульфонамидной группой, дапсон, напроксен и пиридоксин — вот те препараты, которые чаще всего вызывают псевдопорфирию.

Вещества, обостряющие позднюю кожную порфирию, — это этанол и эстрогены.

Пример: белая женщина 30 лет обследуется на предмет высыпания угрей. На протяжении нескольких предшествующих дней у нее внезапно появились эритематозные фолликулярные папулы и пустулы в области верхней части туловища. За три недели до этого она была госпитализирована по поводу тяжелого обострения системной красной волчанки, которое в настоящее время проходит. Какой диагноз наиболее вероятен?

Скорее всего, это стероидные угри. Анамнез указывает на высокую вероятность того, что в больнице ее начали лечить кортикостероидами. Стероидные угри обычно проявляются воспалительными папулами и пустулами, но комедоны и кисты, как правило, отсутствуют. Сходные высыпания вызываются литием, изониазидом, бромидами и йодидами.

Синдром “красного человека” является гистаминоподобной реакцией, связанной с внутривенным введением ванкомицина. Она характеризуется зудом, эритемой на верхней части тела и ангионевротическим отеком.

Обычно эта реакция не выражена, но иногда может возникнуть сердечно-сосудистый шок.

Общая доза лекарства и скорость внутривенного введения ванкомицина влияют на высвобождение гистамина и развитие признаков этого синдрома. Антигистаминные средства эффективно его предотвращают.

При варфариновом некрозе пациент — как правило, женщина, которой дали нагрузочную дозу варфарина. Через 3—5 дней после начала лечения препаратом у больной появляется один или несколько очагов поражения на бедрах, ягодицах или грудных железах. Болезненные и красные вначале, они через непродолжительное время некротизируются с появлением геморрагических пузырей и эритемы по краям и образованием некротического струпа. Быстрое распознавание характерных поражений в типичной ситуации позволяет уменьшить разрушение ткани.

Лечение включает прекращение приема варфарина, назначение витамина К (для противодействия эффекту варфарина), гепарина (в качестве антикоагулянта) и концентрата С-белка, очищенного моноклональными антителами. Не исключена последующая хирургическая обработка пораженных участков, трансплантация и даже их ампутация. Варфариновый некроз часто отмечался при низких уровнях С-белка в сыворотке. В большинстве источников утверждается, что варфарин должен быть отменен, но это утверждение спорно. Имеется множество сообщений о больных, продолжавших получать лекарство, у которых не возникало новых поражений кожи, а уже имевшиеся не увеличивались. Одна из причин прекращения применения варфарина является скорее судебно-медицинской — предотвращение подачи иска на предмет неправильного лечения. Сыпь, обусловленная лекарственной сенсибилизацией кожи к свету, обычно появляется в следующих местах:

1) лицо (веки чистые), шея (участок под подбородком чистый), V-образный участок на груди;

2) наружные поверхности предплечий и кистей;

3) тыльная часть стопы и нижняя часть голени у женщин обычно покрыты сыпью;

4) демаркация отмечается на руке по краю короткого рукава рубашки;

5) левая рука поражается больше правой, если пациент часто водит автомобиль;

6) участок под ремешком от часов остается обычно чистым.

Лекарства, вызывающие появление сыпи под действием света:

1) сульфонамиды (включая тиазидные диуретики и препараты, снижающие уровень сахара в крови);

2) нестероидные противовоспалительные средства (включая пироксикам);

3) фенотиазины;

4) амиодарон;

5) гризеофульвин;

6) хинидин.


Оцените статью: (11 голосов)
3.64 5 11
2007-2017 © Copyright ООО «МЕДКАРТА». Все права на материалы, находящиеся на сайте medkarta.com,
охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.